Ministerul Sănatății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Catedra: Boli Infecțiose

Șef de catedră: dr. șt. med., conf. univ. –

Gheorghe Plăcintă

Conducătorul grupei: conf. univ. –

Ludmila Serbenco

Foaie de Observație Clinică

Numele și prenumele pacientului, vârsta: Crîșmaru Maria, 15 ani

Diagnosticul:

a. de bază: Amigdalită lacunară acută de graviditate medie, de

etiologie streptococică.
b. complicații: Otită medie catarală pe stânga.
c. boli concomitente:

Curator: Nicolaescu Mariana

Grupa: M1010

Nota:
 I. Date Generale
Numele și Prenumele copilului: Crîșmaru Maria

Data nașterii: 17.09.2000

Vârsta: 15 ani.

Domiciliu: orașul Chișinău, str.Banatului 101

Data și ora spitalizării: 03.02.2016, ora 14:00

Data exeternării: 10.02.2016, ora 14:00

Trimis de: medicul de familie, CMF 3.

Diagnosticul de trimitere: Amigdalită lacunară.

Diagnosticul la internare: Amigdalită lacunară.

Diagnosticul clinic: Amigdalită lacunară acută de graviditate medie, de

etiologie streptococică. Otită medie catarală pe stânga.

Diagnostic de externare: Amigdalită lacunară acută de graviditate medie, de

etilogie streptococică. Otită medie catarală pe stânga.

II. Acuzele la internare

Pacienta la internare acuza:

-febră 39C

-slăbiciune generală, cefalee preponderent pe partea stângă

-pofta de mâncare scazută și imposibilitatea de a înghiți alimente solide

-dureri pronunțate în regiunea gâtului, preponderent în parta stângă,

auriculare pe partea stângă și dureri la deglutiție.

-respirație dificilă, datorata hipertrofiei amigdalei palatine stângi.

 III. Acuzele în ziua curației ( a 3 zi de boală -
04.02.2016)
-febră 37,4C

-slăbiciune generală, cefalee preponderent pe partea stângă

-pofta de mâncare scazută și imposibilitatea de a înghiți alimente solide

-dureri pronunțate în regiunea gâtului, preponderent în parta stângă,

auriculare pe partea stângă și dureri la deglutiție.

-respirație dificilă, datorata hipertrofiei amigdalei palatine stângi.

IV. Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnavă de la data de 02.02.2016 când au apărut dureri
pronunțate în regiunea gâtului, preponderent în parta stângă, auriculare pe
partea stângă și dureri la deglutiție, cefalee preponderent pe partea stângă și
manifestările sindromului toxic (febra 38C, care în următoarele zile a crescut
până la 39C, slăbiciune generală), apoi a apărut sindromului dispeptic
manifestat prin scăderea poftei de mâncare. A administrat o pastila de
paracetamol, efectul fiind de scurtă durată. Următoarea zi s-a adresat la
medicul de familie, pacienta fiind direcționată la Spitalul clinic municipal de boli
contagioase de copii I.M.S.P.

V. Anamneza epidemiologică:
Pacienta este elevă în clasa a X-a. A fost în contact cu persoane cu IRA.

VI. Anamneza (istoricul) vieții:

Copilul este de la 1 sarcină. În familie sunt 5 copii. Se dezvoltă conform vârstei.
La școală învață bine, de la educația fizică este eliberată. Condițiile de trai sunt
satisfăcătoare, trăiește la casă pământ. Menstruația a apărut la vârsta de 12
ani, este moderat abundentă, ciclul menstrualfiind regulat.

Antecedente patologice:

 în 2007 a avut amigdaloectomie din dreapta și înlăturarea polipilor

nazali;
 în august 2015 a avut abces al amigdalei stângi, efectuându-se drenajul
acestuia;
 pacienta suferă des de infecții respiratorii acute; pe porcursul ultimelor 6
luni a suferit de 3 ori amigdalită acuta;
 pacienta suferă des de cistită, urolitiază.

Vaccinata conform Calendarului National de Vaccinari.

VII. Anamneza alergologică:

Intoleranță la medicamente,vaccinuri, seruri, alimente, plante, etc. - nu
prezintă.

Maladii alergice pacienta și membrii familie nu prezintă.

Contact cu persoane bolnave de TBC, hepatită – neagă.

VIII. Deprinderi dăunătoare:

Pacienta nu fumează, nu consumă alcool, cafea, droguri și alte substanțe toxice
nu a folosit. Nu respectă un regim alimentar sănătos.

IX. Examenul obiectiv a Bolnavului

A. Inspecția generală
 Starea generală a pacientei este gravă.
 Febra: subfebrilitate – 37,4C.
 Conștiința: clară.
  Poziția: pasivă.
 Constituția: tipul constituțional normostenic, dezvoltarea fizică conform
vârstei, masa corpului – 49 kg.
 Pofta de mâncare: scăzută.
 Lichide: bea fara sete, cu dificultate din cauza durerilor.
 Tegumentele: sunt palide, curate, umeditatea păstrată. Turgorul cutanat
normal.
 Erupții: absente.
 Mucoasele: sclerele în normă, conjuctivită absentă (hiperemie,
membrane, secreții nu s-au depistat). Mucoasa pilierilor vălului palatin, a
orofaringelui și amigdala palatină stângă (dreapta fiind absentă) sunt
hiperemiate. Amigdala palatină este hipertrofiată gr. III, cu depuneri alb-
gălbui în lacune.
 Părul: luciul pastrat, culoarea caștanie, tulburări trofice la nivelul
fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoză, alopecie nu se atestă.
 Țesutul conjunctivo-adipos: starea de nutriție e satisfăcătoare; grosimea
plicii adipozo-cutanate deasupra spațiului Traube – 1,5 cm; plica
cutanată revine rapid la normă.
 Edeme: absente.
 Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submandibulari din partea
stângă măriți și foarte dolori la palpare, ganglionii cervicali anteriori din
partea stângă de asemenea măriți și sensibili la palpare.
 Sistemul osteo-articular: fără particularități.
 Sistemul muscular: fără particularități.

B.Sistemul respirator:
Date subiective: respirație dificilă, datorata hipertrofiei amigdalei palatine
stângi.

Date obiective:

Inspectia: Aripile nasului nu participa in actul de respiratie, respiratia nazala

este libera. Vocea este neshimbata. Toracele de conformatie normala, fara
deformatii. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa
simetric si uniform in actul respirator.

Palpatia: Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale se transmit pe

intreaga arie pulmonara.

Percutia comparativa: Deasupra intregii arii pulmonare la percutie – sunet clar

pulmonar.

Auscultatia: Frecvenţa respiraţiei 18/min, corelaţia inspir: expir este 1:3. În

hemitoracele stâng se determina respirație aspră, în hemitoracele drept se
ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii,
frotaţie pleurală nu se auscultă

C. Aparatul Cardiovascular
Acuze: nu prezinta.

Palpatia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul

intercostal stîng 5, cu 1 cm lateraș de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului
apexian aproximativ 2-3 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul
cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină

Percutia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se

află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
marginii superioare a coastei 3.

Se determină mărirea matității relative a cordului spre stânga.

Auscultatia cordului: Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, accentuate. În

toate ariile auscultative se determină zgomotul I accentuat. Sonoritate,
dedublări a zgomotelor cardiace sau sufluri nu se determină. FCC = 138
bat/min.

Investigarea vaselor sangvine: La palpare se determină pe arterele radiale,

femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se
determină simptomul " gîtului de gîscă ". Pe artera radială puls aritmic,
semiplin, tensiunea şi amplituda în scăzute, identic la ambele mîini, cu
frecvenţa 88/min. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă
zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov –Durosier. Ps = 88 b/min.

Tensiunea arterială: braţul stîng 100/70 mm Hg

braţul drept 100/60 mm Hg

D.Aparatul Digestiv.
Date subiective: apetitul scăzut, deglutiția dificilă față de substanțele solide.
Scaunul este oformat, cu frecvență o dată pe zi.

Inspectia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa pilierilor vălului palatin, a
orofaringelui și amigdala palatină stângă sunt hiperemiate, amigdala palatină
este hipertrofiată gr. III, cu depuneri alb-gălbui în lacune. Limba este umedă,
saburală. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate,
hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi.

Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de

respiraţie. Colaterale venoase (capul meduzei) şi cicatrici nu se determină.

Palpatia:

Palpaţia superficială: Abdomenul este moale, indolor.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare

cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil.Colonul transvers cilindric, cu suprafța netedă,
indolor.

Percuţia: Sunet timpanic.

Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie

peritoneală nu se auscultă.

Ficatul: nu se palpează.
Splina: nu se palpează.

Pancreasul: nu se palpează, în punctele de proecție nu se determină

sensibilitate.

E.Sistemul Uro-genital
Acuze: nu prezintă.

Micțiunile sunt libere, indolore, cu o frecvență de 4-5 ori pe zi.

Inspectia: Fara modificari patologice. Edeme nu se atesta.

Palpatia: La palparea bimanuala rinichii nu se determina, senzatii dureroase

lipsesc.

Percutia: Simptomul Giordani negativ bilateral.

F. Sistemul Endocrin
Dezvoltarea fizică corespunde normelor fiziologice. Țesutul adipos repartizat
uniform fără regiuni cu adipozitate mai pronunțată. Acromegalia, fata”în lună
plină” (sindromul Cushing-hipercorticism), exoftalmie (boala Basedow - gușa
difuza toxica) nu se evidențiază. Simptomele Groefe (reținerea pleoapei
superioare la mișcarea privirii în jos), Mebius (la fixarea privirii la un obiect în
apropiere, globii oculari nu se pot fixa în convergență mult timp, respectiv unul
dintre ei se mișcă lateral) sunt negative. La inspecția glandei tiroide nu s-a
depistat mărirea acesteia. Vergeturile, pigmentația sau hiperpigmentația pielii
nu sunt prezente. Hipertricoza, alopecie nu au fost depistate.

Palparea: Dimensiunile glandei tiroide nu au putut fi identificate.

Auscultația: La auscultația glandei tiroide zgomote și sufluri nu au fost

depistate.

E. Sistemul Nervos
Conștiința: clară, răspunde la întrebări, calm și coerent, se orientează în timp și
spațiu. Semne de excitație a sistemului nervos central ca delir, confuzie,
halucinații nu prezintă. Semne de inhibiție a conștiinței ca obnubilare, sopor,
comă lipsesc.

Somnul: 7-8 ore pe noapte profund fără treziri intermitente.

Cefalee: prezintă, preponderent pe parteastângă. Atât în antecedente cât și la

momentul curației, convulsii, tremur nu a prezentat. Mișcările membrelor sunt
libere, precise și coordonate.

Testul Romberg este negativ.

Parestezie, anestezii, senzație de răcire a membrelor nu prezintă.

Sensibilitatea: tactilă, dureroasă, termică - neafectată. Vederea și auzul fără

modificări. Vorbirea clară, coerenta, articulată.

IX.Diagnosticul Preventiv
In baza acuzelor la internare: febră 39C; slăbiciune generală, cefalee
preponderent pe partea stângă; pofta de mâncare scazută și imposibilitatea de
a înghiți alimente solide; dureri pronunțate în regiunea gâtului, preponderent
în parta stângă, auriculare pe partea stângă și dureri la deglutiție; respirație
dificilă, datorata hipertrofiei amigdalei palatine stângi.

In baza istoricului bolii: Pacienta se consideră bolnavă de la data de 02.02.2016

când au apărut dureri pronunțate în regiunea gâtului, preponderent în parta
stângă, auriculare pe partea stângă și dureri la deglutiție, cefalee preponderent
pe partea stângă și manifestările sindromului toxic (febra 38C, care în
următoarele zile a crescut până la 39C, slăbiciune generală), apoi a apărut
sindromului dispeptic manifestat prin scăderea poftei de mâncare.

Anamneza epidemiologică: Pacienta este elevă în clasa a X-a. A fost în contact

cu persoane cu IRA.
Examenului obiectiv: Mucoasa pilierilor vălului palatin, a orofaringelui și
amigdala palatină stângă (dreapta fiind absentă) sunt hiperemiate. Amigdala
palatină este hipertrofiată gr. III, cu depuneri alb-gălbui în lacune.

Mărirea matității relative a cordului. Zgomotele cardiace sunt accentuate. În

toate ariile auscultative se determină zgomotul I accentuat.

Antecedente patologice: în august 2015 a avut abces al amigdalei stângi,

efectuându-se drenajul acestuia; pacienta suferă des de infecții respiratorii
acute; pe porcursul ultimelor 6 luni a suferit de 3 ori amigdalită acuta.

Presupunem urmatorul diagnosticul preventiv : Amigdalită lacunară acută de

graviditate medie. Otită medie catarală pe stânga. Cardiopatie
poststreptococică - ?

X.Planul de investigatii
1. Analiza generala a singelui (pentru a determina prezenta unui proces
inflamator).
2. Analiza generala a urinei (pentru a determina gradul de intoxicatie).
3. Analiza biochimica a singelui (ureea, creatinina, proteina C-reactivă)
(pentru a determina gradul de intoxicatie și procesului inflamator).
4. ECG și EcoCardiograma (pentru determinarea afectarii cordului).
5. Examenul coprologic (pentru determinarea prezenței sau absenței ouălor
de helmiți).
6. Analiza exudatului faringian (frotiu din gât, faringe, de pe amigdale,
examenul bacteriologic cu determinarea antibioticogramei pentru
determinarea agentului etiologic).
7. Consultația otolaringologului și cardiologului.
8. Consultația nefrologului (cistite frecvente siu urolitiază în antecedente).

XI.Rezultatele investigatiilor paraclinice

1.Analiza generala a singelui

Data 03.02.2016 09.02.2016 Unități de măsură

Hb 115 g/l
Eritrocite 4.1 *1012 /l
Ic 0.94
Trombocite 240
Leucocite 14.7 4.7 *109
Nesegmentate 7 3 %
Segmentate 79 59 %
Eozinofile 1 1 %
Limfocite 11 29 %
Monocite 2 8 %
VSH 20 30 mm/oră
Concluzie: In analiza generala a sîngelui se constata leucocitoza cu neutrofilie,
VSH accelerat - modificari specifice pentru infectia bacteriana. Hemoglobina
este ușor scăzută, determinând un deficit de fier (stadiul preanemic).

2. Urograma (04.02.2016):

Densit. Reacția Transp. Prot Aceton Epit Leuc Eritr. Cilind. Mucus
1020 acidă tr 0 + 3-4 2-3 0 0 ++
Concluzie: se determină o ușoară cetonurie, ce poate indica o boală acută, un
stres sever, efort fizic.

3.Examenul coprologic

Oua de helminti=absenti

4. Consultația ORL – amigdalită acută.

XII.Diagnosticul diferential
 In anginele de etiologie virala, fundul de gat are aspect granulos sau sunt
prezente microvezicule si bolnavul prezinta tuse, rinoree, catar, etc.
 In difterie depozitele membranoase sau de culoare gri-murdar, groase si
rugoase, aderente, sangerand la incercarea de indepartare. Culturile din
membrane evidentiaza bacilul difteric.
 Angina Plaut-Vincent se caracterizeaza prin ulceratii superficiale,
dureroase, localizate unilateral, halena fetida. Etiologia este fusospirilara.
 Amigdalită bacteriană
Frecvenţă ~10%
Febră Înaltă (39-40 grade Celsius), cu
debut brusc (într-o singură zi)
Cronologie Starea generală alterată, slăbiciunea
musculară, durerile musculare
difuze, rinoreea seroasă apoi
mucoasă debutează aproape
simultan cu febra înaltă
Tusea De la început productivă
Amigdale Puroi pe amigdale, amigdale
critpice rezidual unor infecţii
precedente, odinofagie
Ganglioni regionali Adenopatii cervicale discrete, mai
puţin evidente clinic
Posibile complicaţii Dureri otice (otită)
Dureri sinusuri (sinuzită)
Tuse cu expectoraţie
Alte semne clinice Streptococ: erizipel
caracteristice unor Stafilococ: celulită
agenţi specifici Meningococ: congestia mucosei
faringelui și granulația ei înpartea
superioară, herpesul labial și nazal,
semne meningiene.
Paraclinică CRP>10
VSH crescut
Leucocitoză cu neutrofilie
Semne Membrane: Difteric
patognomonice Limbă zmeurie: Streptococ
Rash: Mycoplasma
In baza acuzelor la internare: febră 39C; slăbiciune generală, cefalee
preponderent pe partea stângă; pofta de mâncare scazută și imposibilitatea de
a înghiți alimente solide; dureri pronunțate în regiunea gâtului, preponderent
Amigdalită virală
~90%
Moderată (38-39 grade
Celsius), cu debut progresiv
(crescendo pe mai multe zile;
precedată de rinoree, stare de
slăbiciune generală)
Starea generală alterată,
slăbiciunea musculară, durerile
musculare difuze, rinoreea
seroasă apoi mucoasă preced
debutul febrei
Iritativă, seacă, ulterior putând
deveni şi productivă
Vezicule
Picheteuri
Afte
Adenopatii cervicale cu creştere
rapidă în volum, dureroase
Afte
Hepatosplenomegalie
Herpes simplex: multiple
vezicule localizate pe mucoasa
palatină, gingivală, linguală,
amigdaliană, pe beze,
peziorbital.
Coxackie: pe amigdale, stâlpii
amigdalieni și vălul palatin
vezivule micicu arie de
hiperemie in jur, care ulcerează
rapid
Virus rujeolic: exantem
Virus urlian: submaxolită
CRP<10
Leucopenie cu limfocitoză
Vezicule albe: Coxackie
Afte:Koplik
în parta stângă, auriculare pe partea stângă și dureri la deglutiție; respirație
dificilă, datorata hipertrofiei amigdalei palatine stângi.

In baza istoricului bolii: Pacienta se consideră bolnavă de la data de 02.02.2016

când au apărut dureri pronunțate în regiunea gâtului, preponderent în parta
stângă, auriculare pe partea stângă și dureri la deglutiție, cefalee preponderent
pe partea stângă și manifestările sindromului toxic (febra 38C, care în
următoarele zile a crescut până la 39C, slăbiciune generală), apoi a apărut
sindromului dispeptic manifestat prin scăderea poftei de mâncare.

Anamneza epidemiologică: Pacienta este elevă în clasa a X-a. A fost în contact

cu persoane cu IRA.

Examenului obiectiv: Mucoasa pilierilor vălului palatin, a orofaringelui și

amigdala palatină stângă (dreapta fiind absentă) sunt hiperemiate. Amigdala
palatină este hipertrofiată gr. III, cu depuneri alb-gălbui în lacune.

Mărirea matității relative a cordului. Zgomotele cardiace sunt accentuate. În

toate ariile auscultative se determină zgomotul I accentuat.

Antecedente patologice: în august 2015 a avut abces al amigdalei stângi,

efectuându-se drenajul acestuia; pacienta suferă des de infecții respiratorii
acute; pe porcursul ultimelor 6 luni a suferit de 3 ori amigdalită acuta.

Rezultatelor investigatiilor efectuate:

Analiza generala a singelui- leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat - modificari

specifice pentru infectia bacteriana. Consultația ORL – amigdalită acută.

În baza scorului McIsaac:

 Febră (peste 38C) – 1 punct;

 Absența tusei – 1 punct;
 Adenopatie cervicală anterioară dureroasă – 1 punct;
 Hipertrofie amigdaliană sau exudat amigdalian – 1 punct;
 Vârsta 3-14 ani, >45 ani – 1 punct;
 Vârsta 15-44 ani – 0 puncte.
 0 – 1 puncte: se exclude etiologia streptococică;
  1 – 3 puncte: se recomandă efectuarea unui test rapid streptococic sau
inițierea tratamentului în așteptarea rezultatului culturii;
 4 – 5 puncte: foarte probabil etiologia streptococică, se recomandă
începerea antibioticoterapiei.

Scorul are o sensibilitate de 95 % la populația pediatrică.

Astfel se stabileste diagnosticul clinic definitiv: Amigdalită lacunară

acută de graviditate medie, de etiologie streptococică. Otită medie
catarală pe stânga.

XIV. Plan de tratament

1. Regim la pat;
2. Regimul dietetic – cu plus de lichide, alimente semisolide;
3. Tratament etiologic: Sol. Penicilină 2mln UI + sol. Novocaină 0,5 % - 4 ml
de 3 ori pe zi i/m timp de 8 zile;
4. Comp. Clemastin 1mg x 2 ori pe zi (antihistaminic);
5. Comp. Paracetamol 500 mg x 3 ori pe zi timp de 3 zile;
6. Revital x 3 ori pr zi;
7. Gargare saline x 3 ori pe zi;
8. Sol. Otirelax 2 picături x 3 ori pe zi în urechea stângă (fenazonă +
lidocaină, actiune anestezica locala, datorita lidocainei, antiinflamatorie
si antiseptica datorita fenazonului).
9. Fluconazol 150mg (acțiune antifungică).

XV.Agendele
05.02.2016

Stare generala a pacientei este de gravitate severă, cu o ușoară ameliorare:

este mai activa. Prezintă dureri de gât și în urechea stângă, febră 37,6 C.

Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc, plica cutanata

revine rapid la norma. Istmul orofaringian hiperemiat; amigdala palatină stânga
hipertrofiată gr. II-III, cu depuneri alb-gălbui în lacune; limba saburala. La
auscultatia plaminilor – în hemitoracele stâng respirație aspră, în hemitoracele
drept murmur vezicular; frecventa respiratiilor-22/min. La auscultatia cordului -
zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, accentuate; în toate ariile auscultative
se determină zgomotul I accentuat,FCC – 105 b/min, Ps – 86 b/min, TA –
100/60 mmHg. Abdomenul la palpare moale, indolor. Mictiile libere, indolore.
Scaun oformat.

Continua tratamentul conform foii de indicatii.

08.02.2016

Stare generala a pacientei este de gravitate medie, cu o evidentă ameliorare:

este activa, acuze nu prezită, temperatura 36,6C.

Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc, plica cutanata

revine rapid la norma. Istmul orofaringian hiperemiat; amigdala palatină stânga
hipertrofiată gr. II, fără depuneri alb-gălbui în lacune; limba curată. La
auscultatia plaminilor – murmur vezicular; frecventa respiratiilor-15/min. La
auscultatia cordului - zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, accentuate; în
toate ariile auscultative se determină zgomotul I accentuat, FCC – 90 b/min, Ps
– 64 b/min, TA – 110/70 mmHg. Abdomenul la palpare moale, indolor. Mictiile
libere, indolore. Scaun oformat.

Continua tratamentul conform foii de indicatii.

09.02.2016

Stare generala a pacientei este de gravitate ușoară, cu o evidentă ameliorare:

este activa, veselă, acuze nu prezită, temperatura 36,6C.

Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc, plica cutanata

revine rapid la norma. Istmul orofaringian hiperemiat; amigdala palatină stânga
hipertrofiată gr. II, fără depuneri alb-gălbui în lacune; limba curată. La
auscultatia plaminilor – murmur vezicular; frecventa respiratiilor-16/min. La
auscultatia cordului - zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, accentuate; în
toate ariile auscultative se determină zgomotul I accentuat, FCC – 85 b/min, Ps
– 62 b/min, TA – 100/70 mmHg. Abdomenul la palpare moale, indolor. Mictiile
libere, indolore. Scaun oformat.

Continua tratamentul conform foii de indicatii.

 XVI.Prognostic
In conditiile respectarii indicatiilor medicului curant si urmarii tratamentului din
stationar prognosticul este favorabil.

XVII.Epicriza
Pacienta Crîșmaru Maria, în vârstă de 15 ani, domiciliată în orașul Chișinău a
fost internata la data de 03.02.2016 cu urmatoarele acuze: febră 39C;
slăbiciune generală, cefalee preponderent pe partea stângă; pofta de mâncare
scazută și imposibilitatea de a înghiți alimente solide; dureri pronunțate în
regiunea gâtului, preponderent în parta stângă, auriculare pe partea stângă și
dureri la deglutiție; respirație dificilă, datorata hipertrofiei amigdalei palatine
stângi. Cu diagnosticul de trimitere: amigdalită lacunară și diagnosticul la
internare: amigdalită lacunară. Stabilindu-se diagnosticul clinic: Amigdalită
lacunară acută de graviditate medie, de etiologie streptococică. Otită medie
catarală pe stânga în baza: 1.acuzelor la internare: menționate mai sus;
2.istoricului bolii: pacienta bolnavă de la data de 02.02.2016 când au apărut
dureri pronunțate în regiunea gâtului, preponderent în parta stângă, auriculare
pe partea stângă și dureri la deglutiție, cefalee preponderent pe partea stângă
și manifestările sindromului toxic (febra 38C, care în următoarele zile a crescut
până la 39C, slăbiciune generală), apoi a apărut sindromului dispeptic
manifestat prin scăderea poftei de mâncare; 3.anamneza epidemiologică: a
fost în contact cu persoane cu IRA; 4.examenului obiectiv: mucoasa pilierilor
vălului palatin, a orofaringelui și amigdala palatină stângă (dreapta fiind
absentă) sunt hiperemiate, amigdala palatină este hipertrofiată gr. III, cu
depuneri alb-gălbui în lacune, mărirea matității relative a cordului, zgomotele
cardiace sunt accentuate, în toate ariile auscultative se determină zgomotul I
accentuat; 5.antecedente patologice: în august 2015 a avut abces al amigdalei
stângi, efectuându-se drenajul acestuia; pacienta suferă des de infecții
respiratorii acute, pe porcursul ultimelor 6 luni a suferit de 3 ori amigdalită
acuta; 6.rezultatelor investigatiilor efectuate: analiza generala a singelui-
leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat - modificari specifice pentru infectia
bacteriana; 7.în baza scorului McIsaac: 4 puncte: foarte probabil etiologia
streptococică, se recomandă începerea antibioticoterapiei.
Au fost efectuate următoarele investigații paraclinice:

1.Analiza generala a singelui

Data 03.02.2016 09.02.2016 Unități de măsură

Hb 115 g/l
Eritrocite 4.1 *1012 /l
Ic 0.94
Trombocite 240
Leucocite 14.7 4.7 *109
Nesegmentate 7 3 %
Segmentate 79 59 %
Eozinofile 1 1 %
Limfocite 11 29 %
Monocite 2 8 %
VSH 20 30 mm/oră

2. Urograma (04.02.2016):

Densit. Reacția Transp. Prot Aceton Epit Leuc Eritr. Cilind. Mucus
1020 acidă tr 0 + 3-4 2-3 0 0 ++

3.Examenul coprologic

Oua de helminti=absenti

4. Consultația ORL – amigdalită acută.

A urmat tratamentul, in staționar:

1. Regim la pat;
2. Regimul dietetic – cu plus de lichide, alimente semisolide;
3. Tratament etiologic: Sol. Penicilină 2mln UI + sol. Novocaină 0,5 % - 4 ml
de 3 ori pe zi i/m timp de 8 zile;
4. Comp. Clemastin 1mg x 2 ori pe zi (antihistaminic);
5. Comp. Paracetamol 500 mg x 3 ori pe zi timp de 3 zile;
6. Revital x 3 ori pr zi;
7. Gargare saline x 3 ori pe zi;
 8. Sol. Otirelax 2 picături x 3 ori pe zi în urechea stângă (fenazonă +
lidocaină, actiune anestezica locala, datorita lidocainei, antiinflamatorie
si antiseptica datorita fenazonului).
9. Fluconazol 150mg (acțiune antifungică).

A fost externată la data 10.02.2016 cu ameliorarea stării.

Diagnosticul clinic la externare: Amigdalită lacunară acută de graviditate

medie, de etiologie streptococică. Otită medie catarală pe stânga

Recomandatii:

1. Un regim alimentar echilibrat din punct de vedere calitativ și cantitativ,

care prevede cel puțin 3 mese pe zi, alimente cat mai diversificate.
2. Evitarea suprasolicitării fizice și emoționale.
3. Profilaxia infecțiilor respiratorii acute prin:
a. evitarea aglomeraţiei, evitarea contactelor cu persoanele bolnave;
b. igiena mâinilor, utilizarea batistei de unică folosinţă, îmbrăcăminte
adecvată sezonului;
c. aerisirea încăperilor şi dezinfectarea suprafețelor
d. autoizolarea în cazul semnelor de boală respiratorie;
e. pentru prevenirea apariţiei formelor severe de îmbolnăvire,
complicaţii şi infectarea altor persoane este necesară solicitarea
medicului de familie sau a serviciilor de ambulanţă la domiciliu,
f. respectarea strictă a indicaţiilor prescrise de medic;
g. la recomandarea medicului, utilizarea mijloacelor de prevenţie
specifică prin vaccinare antigripală.
4. Consultația cardiologului, otolaringologului, urologului.

Curatorul (semnătura):

Observațiile lectorului:

Nota curatorului:

Data: