STUDIU DE CAZ

PETROVSCHI REMUS LUTETIU

GRUPA I B

SURSA DE INFORMARE:
 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSERVATIE
CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: E.M.
Varsta: 45 ani
Sex: Masculin
Religie: Catolic
Nationalitate: Romana
Starea civila: Casatorit
Ocupatia: Arhivar
 DATE VARIABILE
Domicilul: Busteni
Conditia de viata si munca: Condiţiile de viaţă: stare materiala buna , locuieşte într- o
casa împreună cu sotia.
Începutul activităţii de muncă a fost la varsta de 20 de ani.
Gusturi personale: Fast food
Mod de petrecere a timpului liber: Plimbari cu bicicleta la munte

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 88 Kg
Inaltimea: 1,66
Grup sanguin: B III

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Nu are- neaga
Proteze: Nu are
Acuitate vizuala si auditiva:Buna
Somn: Suficient
Mobilitate: Buna
Alimentatie: Hiperproteica bogata in carne,grasimi,prajeli,frisca, smantana.
Eliminari: Normale

2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:Fara importanta

 2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:
Fumat si Alcool - Neaga alte afectiuni.

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii: Pacientul E.M. se plange ca se trezeste dimineata cu un
gust amar in gura,senzatie de rau,arsuri la stomac,balonari,prezinta durere in
hipocondrul drept si subscapular drept, greţuri si 2 vărsături.

3.b. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 45 de ani se prezinta la camera de garda

plangandu-se ca dimineata la trezire are un gust amar in gura,senzatie de rau,are arsuri
la stomac,balonari,prezinta durere in hipocondrul drept si subscapular drept, greţuri si 2
vărsături.

3.c.diagnosticul la internare: COLECISTITA ACUTA LITIAZICA

3.d.data internarii: 21.02.2019

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală: Usor alterata

 Tegumente si mucoase:

Tegumentele: Palide.

 Fanere normale,usor colorate

• Sistemul ganglionar-limfatic: Palpabil

• Sistemul osos: Integru din punct de vedere anatomic

 Sistem muscular: Muşchi vermo-motori şi vermokinetici

• Aparatul respirator: Murmur vezicular

 Aparatul cardio-vascular: Cord in limite normale

TA = 140/40 mm Hg; R 25/min; PULS= 82 b/min

  Aparatul digestiv: Dureri acute in regiunea hipocondrului drept si subscapular

drept , greturi permanente, voma, amar in gura, senzatie de rau, arsuri la

stomac si balonare.

• Aparatu uro-genital: Loje renale libere,nedureroase,micţiuni fiziologice.

• Sistemul neuro-endocrin: ROT prezent bilateral
 II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA PROBLEMA DE ETIOLOGIA(SURSA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTA DEPENDENTA DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1. Nevoia de a bea si a manca -Alimentatie in deficit cantitativ si -Litiaza biliara -Durere in hipocondrul drept
calitativ
-Greata

-Varsaturi

-Balonari

2. Nevoia de a-si mentine -Alterarea echilibrului termic -Tulburări metabolice cu -Slabiciune fizica
temp corp in limite normale stare de deshidratare.
-Febra

3. Nevoia de a avea o - Potenţial de modificare a funcţiei -Anxietate -Nelinişte

respiratie normala si o buna respiratorii -Fumatul si alcoolul -Oboseală fizică şi psihică
circulatie
 IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
DATA OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE

21.02.2019 -Asistenta aşeaza pacientul în

- Pacientul să aibă o poziţie semisezând, şezând sau
stare de bine fără decubit dorsal, cu capul într-o parte;
greţuri şi vărsături;
- Asistentul va ajuta bolnavul în
timpul vărsăturilor sprijinindu-l şi
- Pacientul să fie
spunându-i să respire profund;
echilibrat
nutriţional; -Asistenta protejează lenjeria cu
- Pacientul să fie muşama şi captează vărsătura;
echilibrat fizic si
- Alimentatie in deficit psihic. - Asistenta exploreza preferinţele
cantitativ si calitativ pacientulul asupra alimentelor
permise şi interzise;

- Asistenta învaţă pe pacient

numarul de calorii conţinut de
alimentele consumate;

- Asistenta serveste pacientulcu

alimente la o temperatură moderată,
 la ore regulate;

- Asistenta susţine atat psihic cat si

fizic pacientul.

21.02.2019 - Alterarea - Pacientul să fie - Asistentul aeriseşte salonul;

echilibrului termic echilibrat
- Asistenta schimba lenjeria de
hidroelectrolitic;
pat şi de corp, asigura îmbrăcă-
- Pacientul să-şi minte uşoară şi comodă;
menţină
temperatura - Asistenta încălzeşte bolnavul în
corpului în limite caz de frisoane;
normale;
- Asistenta aplica comprese reci ,
- Pacientul să aibă o punga cu gheata;
stare de bine atat
fizic cat şi psihic. - Asistenta măsoară dimineaţa şi
seara temperatura şi o notează în
foaia de temperatura;

-Asistenta pregateste psihic

pacientul in vederea efectuarii
oricarei tehnici.

-Pacientul sa faca -Asistenta poziţioneza pacientul în

exerciţii de rela-xare poziţia semişezândă pentru a putea
 pentru diminuarea favoriza respiraţia;
nelinişti şi oboselii
fizice şi psihice; -Asistenta aeriseste salonul;

-Asistenta monitorizez respiraţia si

21.02.2019 -Potenţial de modificare -Pacientul sa renunte o noteaza in foaia de temperatura;
a funcţiei respiratorii la fumat si alcool;

-Pacientul să prezinte -Asistenta invăta pacientul să facă

căi respiratorii libere şi exerciţii de respiraţie, să utilizeze
o bună respiraţie. tehnici de relaxare;

-Asistenta pregăteste fizic şi psihic

pacientul în vederea oricărei tehnici
la care va fi supus.