Giurea Gabriela Cristina

IB

STUDIU DE CAZ
-APENDICITĂ ACUTĂ FLEGMONTOASĂ-

SURSA DE INFORMARE:
 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSERVATIE

CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: S.B
Varsta: 22 ani
Sex: F
Religie: Ortodox
Nationalitate: Română
Starea civila: Necăsătorită
Ocupatia: Studentă

 DATE VARIABILE
Domicilul: Ploieşti
Conditia de viata si munca: Locuință salubră
Gusturi personale: Tutun, cafea
Mod de petrecere a timpului liber: Ieşiri cu prietenii

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 54 kg
Inaltimea: 1,70 m
Grup sanguin: AII, Rh+

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Nu prezintă
Proteze: Nu prezintă
Acuitate vizuala si auditiva: Pronunțată
Somn: 5-7h
Mobilitate: Foarte Activ
Alimentatie: 3-4 mese/zi
Eliminari: Micțiuni spontane
 2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Nu există boli cronice

2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:

Bolile copilăriei

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii: Dureri în fosa iliacă dr., greață, vărsături,

subfebrilitate, inapetență
3.b. Istoricul bolii: Manifestări de dependență apărute cu 2 zile înainte
3.c.diagnosticul la internare: Apendicită acută flegmontoasă
3.d.data internarii: 17.07.2019

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală: Alterată

 Tegumente si mucoase: Tegumente umede, palide, curate, mucoasa cavității

bucale prezintă urme de vărsături

 Fanere: Normal colorate, lucioase

 Sistemul ganglionar-limfatic: Fără modificări

 Sistemul osos: Mobiltate integră. Articulații libere mobile. Dureri la nivelul

membrului drept

 Sistem muscular: Masă musculară normală simetric. Normotom,

normokinetic. Contractură musculară a peretelui abdominal în fosa iliacă
dreaptă.

 Aparatul respirator: 23r/min. Hiluri cu arie de protecție crescută infrahial,

bilateral

 Aparatul cardio-vascular: Aria precordială normală, șoc apexian în spațiu

intercostal 5 pe linia medioclaviculară stângă, fără zgomote cardiace ritmice
bine bătute, fără supraadăugări orificial. T.A 120/70 mmHg, saturație 96, Puls
86b/min

 Aparatul digestiv: Cavitate bucală cu mucoasa bucală puțin umedă. Prezintă

urme de vărsături. Nu prezintă proteze dentare.

 Aparatu uro-genital: Loje renale libere, 5-6 micțiuni/24h. Rinichi nepalpabili

 Sistemul neuro-endocrin: Reflexe normale prezente bilateral.

 II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEMA DE MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA DEPENDENTA ETIOLOGIA(SURSA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTĂ DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

Nevoia de a bea și a mânca Alterarea echilibrului Proces inflamator Inapetență. Grețuri.

hidroelectrolitic
Vărsături

Nevoia de a evita pericolele Disconfort Proces inflamator Durere fosa iliacă dreaptă.

Anxietate

Nevoia de a păstra temperatura în Subfebrilitate Proces inflamator Frisoane

limite normale
Transpirații
 IV.APLICAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME DE INTERVENTII
DATA OBIECTIVE
DEPENDENTA AUTONOME
Pacientului să îi fie -A.M trebuie să conducă P la
eliminată durerea salon
-A.M trebuie să schimbe lenjeria
de pat și cea corporală a P atunci
când acesta este condus la salon
Disconfort și oridecâteori este nevoie
18.07 -A.M educă P cu privire la
igienă
-A.M pregătește P pentru
anestezie și pentru intervenția
chirurgicală
-A.M urmărește să lucreze în
mod aseptic
Pacientul să își -A.M trebuie să îi asigure P
mențină temperatura încrederea în personalul medical
19.07 Subfebrilitate în limite normale -A.M efectuează P împachetări
reci
-A.M încălzește P în caz de
frisoane
-A.M trebuie să monitorizeze
funcțiile vitale ale P și să anunțe
medicul dacă apar modificări
EVALUARE
DELEGATE
-A.M recoltează P probe de Pacientului i s-a
laborator pentru: urină, HLG redus durerea
(vacutainer mov 3ml sânge +
soluție EDTA),
Coagulograma (vacutainer
albastru, 4,5 ml sânge + 0,5
citrat de Na și se amestecă) și
Biochimie (vacutainer roșu 4,5
ml sânge fără coagulant)
A.M administrează P
tratament: Refen, Algocalmin,
No-spa, PEV cu ser fiziologic
A.M administrează P Pacientului îi este
tratament: Algocalmin echilibrată
temperatura
corporală
 Pacientului să i se -A.M trebuie să servească P A.M administrează P PEV cu Pacientul este
Alterarea realizeze echilibrul mesele la ore regulate și la ser fiziologic echilibrat
20.07 echilibrului nutrițional temperaturi adecvate nutrițional
hidroelectrolitic -P i se va stabili regim alimentar
și în funcție de plăcerile și
gusturile personale alimentare
-A.M trebuie să aerisească
salonul P
Pacientului să fie -A.M trebuie să asigure P A.M administrează PEV cu ser Pacientului îi este
echilibrat psihic încrederea în personalul medical fiziologic și Algocalmin în caz redusă anxietatea
-A.M trebuie să comunice cu P de durere
21.07 Disconfort -A.M trebuie să urmărească
plaga operatorie
-A.M trebuie să monitorizeze
funcțiile vitale ale P
-A.M trebuie să asigure
condițiile de mediu
 V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator Mod de recoltare Valoare Valoare

normala obtinuta
1 UBG Puncție venoasă 3-4 umol/L 3.4 umol/L
2 BIL Puncție venoasă NEG NEG
3 KET Puncție venoasă NEG NEG
4 BLD Puncție venoasă NEG NEG
5 PRO Puncție venoasă NEG NEG
6 NIT Puncție venoasă NEG NEG
7 LEU Puncție venoasă +-CA15LEU/uL +-
CA15LEU/uL
8 GLU Puncție venoasă NEG NEG
9 SG Puncție venoasă 1.000-1.100 1.020
10 Ph Puncție venoasă 7,35-7,45 6,5
11 WBC Puncție venoasă 4,5000-11.000 7,55 10*9/L
mm*3
12 BA# Puncție venoasă 0,00-0,1 0.05 10*9.L

13 BA Puncție venoasă 0-1% *0.7%

14 NE# Puncție venoasă 3,00-5,00 4,54 10*9/L
15 NE Puncție venoasă 54-62% 60,1%
16 EO# Puncție venoasă 0,00-0,1 0,05 10*9/L

17 EO Puncție venoasă 1-3% *0,7%

18 LY# Puncție venoasă 1,2-3,4 10*9/l 0.05 10*9/L

19 LY Puncție venoasă 20,5-51,1% 32,5%

20 MO# Puncție venoasă 0,1-0,6 10*9/l 0.45 10*9/L

21 MO Puncție venoasă 1,7-9,3% 6.0%

22 RBC Puncție venoasă 3,5-6.0 4,48 10*12/L

23 HGB Puncție venoasă 12-18 12,6 g/L
24 MCV Puncție venoasă 80-100 fL 84,1 fL

25 MCH Puncție venoasă 27-34 pg 28,1 pg

26 MCHC Puncție venoasă 33-35 g/L 33,4g/L

27 RDW-CV Puncție venoasă 11,5-14,5 12,1%

28 RDW-SD Puncție venoasă 32-35fL *36,2 Fl

29 HCT Puncție venoasă 36-54% 37,6%

30 PLT Puncție venoasă 150.000- 226 10*9/L

400.000/mm*3
31 MPV Puncție venoasă 8-10 fL *11,9Fl

32 PDW Puncție venoasă 13-17% 16,6%

33 PCT Puncție venoasă 1-3% 2,69%

34 APTT Puncție venoasă 25-40 sec 27,5sec

35 PT Puncție venoasă 11-15 sec 15,4sec
36 INR Puncție venoasă 0,8-1,2 1,14 INR
37 GLU Puncție venoasă 80-100 96 mg/dl
38 UREA Puncție venoasă 20-50 23 MG/DL
39 CREA Puncție venoasă 0.6-1,2 0,92 MD/DL
40 ALT Puncție venoasă 0.00-45.00 U/L 16 U/L
41 AST Puncție venoasă 0.00-75.00 U/L 14 U/L
 VI.TRATAMENT

NR DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA

CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE ADMINISTRARE ZILNICA

1 REFEN FIOLĂ ANALGEZIC PARENTERAL 1f/zi

2 ALGOCALMIN FIOLĂ ANALGEZIC PARENTERAL 1f/zi

3 NO-SPA FIOLĂ ANALGEZIC PARENTERAL 1f/zi

 VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:

24.07.2019

STAREA LA EXTERNARE:
Stare ameliorată

BILANTUL AUTONOMIEI:

 Pacientul a fost internat cu apendicită acută

 Pacientul se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată
clinic. Devine din P cu grad de dependență moderat în P independent

RECOMANDARI LA EXTERNARE:
 Pacientul trebuie să respecte regimul igieno-dietetic
 Pacientul trebuie să evite eforturile fizice mari și sportul timp de 30 de
zile
 Pacientul trebuie să revină la suprimarea firelor și control prin policlinică