UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE

“N. TESTEMIȚANU”

Catedra Urologie și Nefrologie Chirurgicală

Șef catedră: Profesor universitar, doctor habilitat - Adrian Tănase

Conducătorul grupei: Asistent universitar – Banov Pavel

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

a pacientului: Ursu Vasile, 71 ani

Chișinău 2019
 Date generale

Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Ursu Vasile Pavel
Vîrsta: 71 ani
Născut: 01. 08.1948
Sex: M.
Naţionalitatea: moldovean
Locul de trai: Chisinau, s. Buiucani, strada Belinski 18/3
Starea socială: căsătorit
Profesia: pensioner
Data internării:16.10.2019 ; ora 12:00
Data operatiei: 21.10.19.
Diagnostic:
⮚ La internare: Adenom de prostată

II. Date subiective

Acuze: Bolnavul se plânge de micții îngreunate, nicturie (4 ori) și slăbirea jetului urinar

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacientul se consideră bolnav de aproximativ 5 ani când au apărut primele semne clinice:
scăderea presiunii jetului urinar, micțiune întreruptă cu picătura. După un examen medical
urologic, pacientul a urmat un tratament medicamentos, dar fără rezultate pozitive.
La USG (03.10.2019)- prostata 5.7*6.7*5.8 cm. Volumul = 116 ml. Urina reziduală 129 ml.
PSA(03.07.2018)=22 ng/ml. În regiunea vezicii urinare - plus de umplere. Pe data de
16.10.2019, pacientul se internează în Secția de Urologie în SCR pentru tratament specializat.

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ): A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor.
Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfăcătoare. Capacitatea de învăţătură - satisfăcătoare.
Condiţiile de muncă au fost satisfăcătoare . Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic
echilibrată.
Deprinderi dăunătoare: neagă

Anamneza alergologică.
Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neagă

Antecedente chirurgicale

La 28 de ani- înlăturarea fisurii rectale, apendicectomie, la 30 de ani amigdalectomie. În 1995

operație la nivelul articulației cotului-bursită.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenicâ (
unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavului este liberă. Conştiinţa este păstrată, clară,
expresia feţei – obişnuită.
B. Examinarea pe sisteme de organe:
Tegumentele: pielea e roz pală, elastică fără erupții.
Părul: tipul pilozităţii masculin, starea părului - fragil
Unghiile: fragile
Ţesutul adipos subcutanat: Grosimea cutei adiposo-cutanate în regiunea iliacă – 3cm
 Sistemul limfatic:ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni,
supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se palpează.
Ţesutul osos: deformaţii, dureri la palpare şi percuţie nu se depisteaza
Articulațiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale.

Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice normală. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate,
uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină.
Respiraţia este ritmică, liberă, de tip toracic, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min.,
ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată.
Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se
determină.
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 18/min. Pe regiunile superioare ale ambilor plămîni

auscultativ –murmur vezicular.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială
sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis
pedis ale ambelor picioare, radială, cubitală, axilară, temporală superficială, facială.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual șocul apexian nu se determină, pulsaţie epigastrală
nu este prezentă.

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng
5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.

Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 70/min. Contracţiile sînt ritmice,
regulate. Sufluri absente.

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe

membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite
în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 120/80 mmHg.

Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare
roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii. Abdomenul- simetric, participă în actul de
respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică,
indoloră, scaunul oformat.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu
se determină. Cicatrice după apendicectomie.
Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
 La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 –10 cm;
între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 2 cm .
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

Sistemul uro-genital
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
La efectuarea tușeului rectal s-a determinat: prostata- mărită în volum, bine delimitată,
nedureroasă, suprafață netedă, moderat dură la palpare.

Percuţia
Simptomul Giordani ( de topotament ) negativ bilateral

Sistemul nervos, endocrin și organele senzoriale:

Conștiința este clară, bolnavul răspunde adecvat la întrebări. Nu se atestă semne neurologice și
endocrine patologice.

Diagnostic prezumtiv:
În baza datelor din anamneză, și a acuzelor bolnavului: micții îngreunate, nicturie (4 ori) și
slăbirea jetului urinar, și investigațiilor anterioare USG: în regiunea vezicii urinare - plus de
umplere, putem presupune că bolnavul suferă de ,,Adenom de prostată,, cu retenție de urină.
Diverticul a vezicii urinare. Această presupunere o susțin datele examenului obiectiv: la
efectuarea tușeului rectal s-a determinat: prostata- mărită în volum, bine delimitată,
nedureroasă, suprafață netedă, moderat dură la palpare.

PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE

INVESTIGAŢIILOR:

Analiza generala a singelui:

RBC mărit = 5,30 Norma= 3,70 - 5,00 *10^6/uL
HCT mărit = 49,10 Norma= 36-48 %
Biochimie:
Glucoza mărită = 5,80 mmol/l

Analiza urinei
Galbenă, clară. Corpi cetonici, bilirubină, glucoză=NEGATIV
ph=6,5 Densitatea 1,01 (N=1,015-1,025)

Urografia intravenoasă
Rinichii sunt deplasați în regiunea lombară, de dimensiuni normale, sistemul calice-bazinet este
intact.
Renografia cu izotopi
Cromocistoscopia
Cistografia
Examenul digital al prostatei
Prostata mărită în volum, cu limite certe. Șanțul interlobular nu se depistează, consistența
moderat dură, mucoasa intestinala deasupra prostatei este mobilă.
Ultrasonografia transrectală
Prostata 5.7*6.7*5.8 cm. Volumul = 116 ml. Urina reziduală 129 ml.
PSA(03.07.2018)=22 ng/ml.
PSA (04.10.19)=8,01 ng/ml (N=4,4) FreePSA=23,1%

Diagnosticul clinic:
În baza acuzelor bolnavului: micții îngreunate, nicturie (4 ori) și slăbirea jetului urinar, și
investigațiilor anterioare USG: în regiunea vezicii urinare - plus de umplere, a examenului
obiectiv și cel paraclinic: la utrasonografia transrectala - Dimensiunile prostatei: 5.7*6.7*5.8
cm. Volumul = 116 ml. Urina reziduală 129 ml.
PSA=8,01ng/ml , pot deduce diagnosticul clinic de
Adenom de prostată
Retenție cronică de urină
Diverticul a vezicii urinare

Diagnosticul diferential:
Se face cu:
-cancer de prostata (PSA foarte mărit, se face deasemenea USG a prostatei și biopsia sub
controlul USG-ului)
-maladiile colului vezical
-disfuncțiile vezicale neurologice (se constată contracții slabe ale detrusorului cu debitmetrie
scăzut și cu reziduu vezical mare cantitativ)
-prostatitele acute și cronice (prostatitele sunt evidente prin tabloul clinic infecțios, asociat cu
simptomatologie obstructivă, examenul bacteriologic pozitiv, și sensibilitate la tușeul rectal)
-sricturile uretrale (lipsa simptomelor iritative caracteristice pentru adenom de prostata)

Tratament Chirurgical: 16.10.2019

Prezența la pacient a diagnosticului de hiperplazie benignă a prostatei- adenom de prostată.
Diverticul a vezicii urinare, Retenție cronică de urină- prezintă indicație pentru adenomectomie.
Postoperator: 22.10.2019
Sol. NaCl 0,9% prin epicistostomă
Soluție Ringer i/v
Starea generala a pacientului satisfăcătoare, cu dinamică pozitivă. Tegumentele și mucoasele
vizibile sunt roz-pale, curate. FR=17,zgomotele cardiace ritmice sonore TA=130/80.

Prognosticul:
-în privința vieții- favorabil.
-în privința însănătoșirii- favorabil.
-în privința restabilirii forței de muncă- favorabil.