Importanța relației terapeutice: dovezi validate

științific
Cercetările științifice, din ultima decadă, au dovedit că nu
există dubii cu privire la eficacitatea psihoterapiei.
Revizuirile calitative și cantitative, a sute de studii
științifice, arată că 75-80% dintre pacienții (clienții) care
se implică într-un proces psihoterapeutic ating rezultate
pozitive (Lambert, Ogles, 2004; Wampold, 2001). Aceste
rezultate sunt cu referire la o plajă largă a tulburărilor de
sănătate mintală și diferite forme de psihoterapie:
psihoterapia individuală, psihoterapia de familie și cuplu,
precum și psihoterapia de grup.
Cercetările cele mai recente sunt axate asupra factorilor
care contribuie la succesul procesului psihoterapeutic.
Răspunsurile la aceste întrebări, sunt în conformitate cu
complexitatea ființei umane, respectiv un număr
semnificativ de factori contribuie la succesul (sau eșecul)
unui proces psihoterapeutic printre aceștia se numără:
caracteristicile personale ale clientului/pacientului,
metoda de tratament, caracteristicile personale ale
psihoterapeutului, contextul de viață, și relația construită
între terapeut și client (relația terapeutică). O combinație
optimă între acești factori contribuie la eficacitatea
tratamentului psihologic.
Rezultatele a peste 20 de studii de meta-analiză, au fost
redefinite în câteva concluzii științifice, cu implicații
majore atât pentru psihoterapeuți cât și pentru clinicieni
(Norcross, 2011).
§ Relația terapeutică are o contribuție consistentă și
substanțială în recuperarea clientului în toate tipologiile
de psihoterapii studiate (ex. terapia psihanalitică, terapia
cognitivă, terapia comportamentală, terapia sistemică);
§ Relația terapeutică contribuie la procesul de recuperare
a clientului la fel de mult ca și metoda specifică de
tratament (psihoterapie);
§ Ghidurile de bune practici și tratament ar trebuie să
accentueze importanța calităților și a modelului de
comportament specific terapeutului pentru promovarea
relației terapeutice;
§ Practicieni ar trebui să monitorizeze răspunsul
clientului la relația terapeutică și la implicarea în
tratament. Aceste tipuri de monitorizări asigură o creștere
a oportunităților de reparare a rupturilor la nivelul
alianței, îmbunătățesc relația terapeutică, modifică din
punct de vedere tehnic strategiile și contribuie la evitarea
ieșirii premature din terapie (Lambert, 2010);
§ Eforturile de promovare a celor mai bune practici
validate științific (EBP) care nu integrează și relația
terapeutică sunt incomplete și pot deveni înșelătoare;
§ Relația terapeutică alături de metodele de tratament,
caracteristicile clientului și calitățile terapeutului sunt
determinate pentru eficacitatea procesului terapeutic. O
înțelegere comprehensivă a eficacității (sau ineficacității)
psihoterapiei cuprinde toate aceste determinate și variatele
combinații optime;
§ Adaptarea sau ajustarea relației terapeutice la
caracteristicile individuale ale clientului asigură o sporire
a eficacității.
În continuare sunt descrise particularitățile relației
terapeutice în funcție de forma de psihoterapie care
definește tratamentul psihoterapeutic aplicat de practician.
În fiecare subcapitol sunt prezentate elementele
particulare ale relației terapeutice folosind un limbaj
teoretic neutru și o serie de exemple concrete a
comportamentelor specifice de relaționare. Aceste
subcapitole conțin revizuiri ale meta-analizelor cu privire
la elementele relației terapeutice și succesul terapiei.
Alianța în psihoterapia individuală
Definiție: Alianța terapeutică a fost definită în diferite
moduri, dar consensul din majoritatea definițiilor este dat
de calitatea parteneriatului și colaborarea reciprocă dintre
terapeut și client. Bordin (1994) sugerează că într-o primă
etapă a tratamentului alianța este construită în principal
din legătură emoțională pozitivă între terapeut și client
(încredere, respect, simpatie), pe baza abilității celor doi
de a decide asupra obiectivelor terapeutice și prin
stabilirea unui consens mutual cu privire la diferitele
sarcini (prescripții comportamentale, asocieri libere etc.)
care reprezintă conținutul unui psihoterapii specifice.
Exemplu clinic: Dezvoltarea și maturarea alianței nu se
produce separat de metodele pe care le aplică terapeutul
clientului, alianța este influențată și în același timp este
parte a tot ceea ce se întâmplă în terapie. Următorul
exemplu reprezintă un model de interacțiune, în diada
terapeut – client, care contribuie la dezvoltarea alianței de
lucru.
Terapeutul: Poate revedem puțin lucrurile. Eu sunt
terapeut, dar nu pot să vă ofer o pastilă magică sau să vă
repar. Și identificarea acestor pattern-uri neterminate nu
pare să aibă prea mult sens acum. Dar am auzit că ești
dispus să colaborăm bine împreună.
Terapeutul devine conștient de ambivalența emoțională a
clientului cu privire la gestionarea trecutului și dorința de
a se implica într-un proces terapeutic – astfel clinicianul
își redefinește agenda terapeutică și îl asigură pe pacient
de angajamentul în construirea unui relații de colaborare.
Terapeutul se abate de la planul terapeutic și face o
prioritate din negocierea relației de colaborare.
Revizuirea studiilor – meta-analiza: Au fost revizuite
studiile din perioada 1973-2009 inclusiv. Criteriile de
incluziune în analiză au fost ca: autorii să facă referire la
variabilele procesului terapeutic precum alianță
(incluzând diferite variante ale acestui concept);
cercetarea să fie bazată pe practici clinice; studiul să aibă
cel puțin cinci participanți; intervenția să fie de tip
individual; clienții să fie adulți; și datele statistice să fie
pliabile pentru extragerea unor indicatori cu privire la
relația dintre alianță și rezultate. În total au fost
identificate 201 studii (158 publicate și 53 ne-publicate)
care îndeplineau criteriile de selecție. Numărul de pacienți
implicați în studii au fost de 14, 000 de persoane.
Mărimea efectului global (EG) – ajustat la dimensiunile
eșantionului și intercorelația dintre măsurile rezultatelor a
fost r=. 275. Amploarea raportului reprezentând
aproximativ 8% din totalul variațiilor cu privire la
rezultatele terapiei. Alianța, împreună cu efectele
terapeutului, reprezintă unul dintre cei mai puternici
factori care influențează succesul terapiei (Wampold,
2001). În plus EG, care din punct de vedre statistic este
foarte robust (p>.001), pare să fie lipsit de biasări de
publicare și este similar la mai multe tipuri de tratament
(Horvath, Del Re, Fluckiger, Symonds, 2011). Au fost
identificate diferențe cu privire la punctele forte ale
relației dintre alianță – rezultate, deoarece acesta a fost
raportată fie de terapeut, fie de client sau un observator. În
general, părerea clientului reprezintă cel mai bun
predictor. Corelația dintre alianță și rezultate crește o dată
cu progresul tratamentului în timp, dar apariția foarte
vremelnică a alianței (la a trei sau a patra ședință)
reprezintă o pronostic nu doar pentru rezultate dar și
pentru recăderi.
Practici terapeutice:
 Dezvoltarea unui bune alianțe este esențială pentru
succesul psihoterapiei, indiferent de tipul de
tratament;
  Abilitățile terapeutului de a lua în considerare nevoile
clientului, așteptări și implementarea planului
terapeutic sunt esențiale în construirea alianței;
 Deoarece, adesea, terapeutul și clientul analizează în
mod diferit alianța, se recomandă o monitorizare
activă a alianței pe tot parcursul procesului
terapeutic;
 Răspunsurile non-defensive la ostilitatea sau
negativitatea unui client sunt critice pentru
stabilizarea și menținerea unui alianțe puternice;
 Evaluările clientului cu privire la calitatea relației
reprezintă cel mai bun predictor de măsurare a
rezultatelor.
Alianța în psihoterapia cu copii și adolescenți
Definiție: Alianța în tratamentul copiilor și a
adolescenților a fost conceptualizată ca o legătură de
colaborare între client și terapeut. Alianța terapeutică cu
copii și adolescenți, are o formă mai degrabă unitară decât
multidimensională (Faw, Hogue, Johnson, Dimond,
Liddle, 2005).
În această relației există alte diferențe semnificative
cauzate de procesul de dezvoltare. O legătură pozitivă
între copil și terapeut, este bazată pe capacitatea
terapeutului de a stimula clientul, pe simțul umorului, sau
pe întăririle oferite, în special la clienții mai mici.
Dezvoltarea cognitivă îi poate limita pe mici clienți, în
special atunci când vine vorba de evaluarea conexiunilor,
a sarcinilor terapeutice și a stabilirii obiectivelor, motiv
pentru care implicarea părinților sau a persoanelor de
referință este un aspect esențial în tratamentul copiilor.
Exemplu clinic: Următorul exemplu ilustrează o legătură
emoțională puternică între terapeut și clientul adolescent.
Terapeutul: Deci, ce se întâmplă cu adevărat atunci când
ești copleșit?
Clientul: Nu-mi place să vorbesc cu nimeni. Vreau să fug,
să fiu lăsat în pace. Tata mă întreabă mereu ce se
întâmplă, ce fac și îi spun că nu este nimic și plec din
cameră.
Terapeutul: Tu îți dorești doar puțin spațiu. Nu vrei să fii
forțat.
Clientul: Exact.
Terapeutul: Aici, însă eu am să te întreb despre emoțiile și
stările tale. Dacă vei simți că forțez, este posibil să nu vrei
să vorbești cu mine?
Clientul: Nu cred că acest lucru se va întâmpla, vorbitul
mă ajută, mă descarc astfel. Când sunt trist, mă ajută dacă
mă gândesc la ceea ce am vorbit cu tine, deoarece știu că
tu mă înțelegi.
Revizuirea studiilor – meta-analiza: S-au luat în calcul
doar persoanele sub 18 ani. În baza unui proces amplu de
căutare au fost identificate 29 de studii cu 2,202 clienți
copii și adolescenți și 892 de părinți. Efectul global a fost
.19. Evaluările atente au demonstrat că alianța este relativ
robustă indiferent de grupa de vârstă (copii, adolescenți și
părinți) și tipul de tratament. Au existat însă unele sugestii
care evidențiau o relație mai puternică între alianță și
rezultate, în rândul terapeuților de orientare behavioristă,
dar diferențele nu sunt semnificative din punct de vedere
statistic.
Practici psihoterapeutice:
 Alinați, atât cu copilul cât și cu părinții acestuia, este
un predictor al succesului terapiei. Psihoterapeuții
trebuie să dezvolt multiple alianțe de lucru, nu doar
cu copilul sau adolescentul. O alianță solidă cu
părinții poate fi importantă în special pentru
continuarea tratamentului;
 Părinții și adolescenții adesea au opinii diferite cu
privire la obiectivele tratamentului. O bună alianță
atât cu adolescentul cât și cu părinții, implică din
partea terapeutului un plan de tratament integrativ și
complex care să fie adaptat atât nivelului de
dezvoltare al copilului cât și la perspectivele
părinților;
 Menținerea în timp a unei alianțe pozitive cu clienții,
este un predictor al succesului în terapia aplicată la
copii și adolescenți. Terapeuții sunt încurajați să
monitorizeze continuu demersul terapeutic.
Alianța în terapia de cuplu și familie
Definiție: La fel ca și în terapia individuală, alianța de
lucru în terapia de cuplu și familie (TCF) implică crearea
unei legături emoționale puternice, precum și negocierea
obiectivelor și a sarcinilor împreună cu terapeutul.
Adesea, membrii familiei au opinii diferite cu privire la
obiectivele terapeutice și efectuarea prescripțiilor
comportamentale. În TCF fiecare persoană observă și este
influențată de felul în care ceilalți membri ai familiei simt
și gândesc despre terapie, precum și de modalitatea în
care cuplul sau familia răspunde, ca un întreg, la ceea ce
se întâmplă în terapie (Friedlander, Escudero,
Heatherington, 2006).
Unicitatea TCF este dată de faptul că în fiecare moment al
tratamentului, sunt multiple alianțe care interacționează
sistematic (Pinsof, 1994). De exemplu, nivelul de
încredere investit de o mamă în persoana terapeutul poate
să influențeze (pozitiv sau negativ) angajamentul
adolescentului într-un proces terapeutic. Implicarea
adolescentului este de asemenea biasată și de legătura
emoțională dintre acesta și mamă, mai exact de
sentimentul de siguranță, și consensul în legătură cu
problemele existente, obiectivele și nevoia de tratament.
Această alianță la nivel de sistem, este decisivă pentru
TFC (Friedlander et al. 2006).
Exemplu clinic: Un cuplu de vârstă mijlocie, îi aduce pe
cei doi adolescenți, reticenți la terapie. Fiica care este cu
un nivel crescut de anxietate, refuză să vorbească în
timpul terapiei, la fel face și băiatul care a vandalizat
mașina vecinilor și care a decăzut la școală. În timp ce
părinții abia dacă se mai uitau unul la celălalt, amândoi au
insistat asupra faptului că cei doi copii au o mare nevoie
de ajutor. Astfel la finalul primei ședințe, era clar că
exista o lipsă a cadrului securizant și o foarte redusă
alianță cu familia.
Printr-o focusare strategică asupra diferitelor alianțe,
terapeutul inițiază un nou plan de lucru. Acesta începe
prin separarea părinților de copii, și astfel sporește nivelul
de siguranță și capacitatea de negociere a diferitelor
obiective la nivel de subsisteme. În relația cu adolescenții,
terapeutul accentuează încrederea, onestitatea și
confidențialitatea – acesta explică importanța colaborării
în psihoterapie – ajutându-i, apoi, pe adolescenți în
definirea obiectivelor personale, și cel mai important
aspect el se prezintă ca un aliat al adolescenților. În
alianța cu părinții, terapeutul accentuează nevoia unui
parenting axat pe colaborare, dincolo de starea acestora de
“divorț emoțional”. Utilizând legătura personală cu
fiecare membru al familiei în vederea implicării acestora
în terapie, terapeutul a fost capabil să redefinească
obiectivele fiecărui membru în obiective ale sistemului
familial.
Revizuirea studiilor – meta-analiza: Au fost analizate
24 de studii (7 de cuplu, 17 de familie, însumând în total
1,461 de clienți) în care alianța este utilizată ca predictor
al: retenției la tratament, îmbunătățirii pe parcurs și al
rezultatelor finale. Efectul global a fost r= . 26, cu un
nivel de încredere de 95% pentru intervalul .33 și .20.
Aceste rezultate indică că asocierea dintre alianță și
rezultatele terapiei este sunt semnificative din punct de
vedere statistic.
Practici psihoterapeutice:
 Terapeutul trebuie să fie conștient de ceea ce se
petrece în sistemul familial, să monitorizeze
legăturile personale și acordul cu privire la
obiectivele și sarcinile de lucru pentru fiecare
membru în parte;
 Alianța cu întreg sistemul, este o dimensiune
particulară a alianței de lucru;
 Un aspect important în TFC este ca fiecare membru
al familiei să se simtă în siguranță și confortabil cu
ceilalți în contextul terapeutic. Crearea unui spațiu
securizant este un aspect critic în special la începutul
terapiei. Un terapeut care se aliază mult prea puternic
cu adolescentul rezistent poate leza alianța cu părinții
acestuia.
Coeziunea în terapia de grup
Definiție: Coeziunea reprezintă relațiile terapeutice în
psihoterapia de grup și are două dimensiuni: structura
relației și calitatea relației. Structura se referă la direcția
relației. În descrierea direcției, coeziunea verticală de
referă la percepțiile membrilor din grup asupra
competenței, deschiderii și autenticității liderului de grup.
Coeziunea orizontală descrie relația dintre membrii
grupului. Calitatea relațiilor de la nivelul grupului este
definită de ceea ce simt membri grupului față de lider și
față de ceilalți participanți la grup, de obiectivele grupului
și de empatia manifestată față de lider sau conflictele din
grup (Johnson, Burlingame, Olsen, Davies, Gleave,
2005).
Exemplu clinic: Acest exemplu, reprezintă un moment din
a 14 ședință a unei terapii de grup cu 15 întâlniri și
ilustrează aspectele multidimensionale ale coeziunii
(reprezentate cu italic).
Liderul către Mihai: Mihai, ești ok? La ultima ședință am
perceput o oarecare supărare. Lider-membru, sondarea
relației negative
Mihai: Trebuie sa-mi cer scuze de la tine…am spus că nu
este treaba ta (grupul râde)..dar ceea ce am vrut să-și
transmit este că nu gestionez prea bine starea emoțională
și de aceea nu pot să împart cu tine ceea ce simt.Relație
negativă între membru și lider
Liderul: Tu ai făcut foarte multe lucruri bune în ultimele
luni, dar este adevărat că dacă nu vreai să împărtășești
ceva înseamnă că există o dificultate de gestionare.
Treabă pozitivă între lider și membru
Mihai: De asemenea îmi displace că Andra nu este
prezentă azi. Îmi lipsește. Legătură pozitivă între membru
și membru
Mihai: M-am gândit mult la ea și la criza prin care trece,
și am vrut să te sunt sa-ți cer numărul ei de telefon….(în
timp ce ei vorbesc, Andra întră în sală, și întregul grup se
bucură de prezența ei). Legătură pozitivă între grup și
membru
Mihai către Andra: Îmi cer iertare pentru comportamentul
meu de data trecută. Am fost lipsit de tact. Îmi pare rău.
Relație negativă între membru-membru
Andra către Mihai. Nu m-a dărâmat, dar îți accept
scuzele. Înseamnă foarte mult pentru mine gestul tău.
Legătură pozitivă între membru și membru
Revizuirea studiilor – meta-analiza: S-au analizat un
număr de 40 de studii, însumând 3,323 de participanți, cu
privire la asocierea dintre coeziune și succesul terapiei de
grup. Efectul global este semnificativ din punct de vedere
statistic, având o corelație moderată (r=.25). Aceste
rezultate sugerând că odată cu creșterea coeziunii
grupului, clienții își îmbunătățesc rezultatele și
simptomatologia psihologică descrește. Această corelație
a fost obținută la nivelul terapiilor de grup aplicate în
contexte diferite (spitalizarea și ambulatoriu) și cu
clasificări de diagnostic diferite.
Practici terapeutice:
 Coeziunea este în mod fiabil asociată cu rezultatele
grupului, când rezultatele sunt definite ca scăderi ale
simptomatologiei sau îmbunătățiri ale funcționării
 interpersonale. Toți liderii de grup ar trebui să
favorizeze coeziunea prin manifestări multiple;
 Coeziunea este cu siguranță implicată în recuperarea
pacienților atunci când vorbim despre orientarea
cognitiv-comportamentală, psihanalitică sau
interpersonală;
 Liderul de grup întărește interacțiunea dintre
membrii, indiferent de orientarea teoretică;
 Coeziunea este mai puternică când un grup are mai
mult de 12 sesiuni și o compoziție de 5 până la 9
membri. Coeziunea de grup se construiește în timp.
În final vom prezenta două dintre cele mai frecvent citate
lecții, din ultima decadă, a cercetărilor științifice cu
privire la eficacitatea psihoterapiei.
 Relația dintre client și clinician este crucială, o
determinată fundamentală a succesului terapeutic.
Ambii participanți se implică în efortul uman numit
proces terapeutic;
 Pe măsură ce dezvoltăm și cultivăm puterea relației
interumane putem fi ghidați de rezultatele cercetărilor
științifice, adică să practicăm o psihoterapie validată
științific.
Referințe bibliografice:
Bordin, E. S. (1994). Theory and research on the
therapeutic working alliance: New directions. In A. O.
Horvath & L. S. Greenberg (Eds.), The working alliance:
Theory, research, and practice. New York: Wiley.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the
behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Faw, L., Hogue, A., Johnson, S., Diamond, G. M., &
Liddle, H. A. (2005). The Adolescent Therapeutic
Alliance Scale (ATAS): Initial psychometrics and
prediction of outcome in family-based substance abuse
prevention counseling. Psychotherapy Research, 15(1–2),
141–154.
Faw, L., Hogue, A., Johnson, S., Diamond, G. M., &
Liddle, H. A. (2005). The Adolescent Therapeutic
Alliance Scale (ATAS): Initial psychometrics and
prediction of outcome in family-based substance abuse
prevention counseling. Psychotherapy Research, 15(1–2),
141–154.
Horvath, A. O., Del Re, A., Flückiger, C., & Symonds, D.
(2011). Alliance in individual psychotherapy. In J. C.
Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work
(2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Lambert, M. J. (2010). Prevention of treatment failure:
The use of measuring, monitoring, & feedback in clinical
practice. Washington, DC: American Psychological
Association.
Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and
effectiveness of psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.),
Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and
behavior change (5th ed., pp. 139–193). New York:
Wiley.4
Miller, S., Wampold, B., & Varhely, K. (2008). Direct
comparisons of treatment modalities for youth disorders:
A meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 5–14.
Miller, S., Wampold, B., & Varhely, K. (2008). Direct
comparisons of treatment modalities for youth disorders:
A meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 5–14.
Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships
that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Norcross, J. C., Hogan, T. P., & Koocher, G. P. (2008).
Clinician’s guide to evidence-based practices: Mental
health and the addictions. New York: Oxford University
Press.
Shirk, S. R., & Karver, M. (2011). Alliance in child and
adolescent therapy. In J. C. Norcross (Ed.),
Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New
York: Oxford University Press.
Shirk, S., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment
outcome from relationship variables in child and
adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 71, 462–471.
Shirk, S., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment
outcome from relationship variables in child and
adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 71, 462–471.
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate.
Mahwah, NJ: Erlbaum.
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate:
Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Shirk, S. R., & Karver, M. (2011). Alliance in child and
adolescent therapy. In J. C. Norcross (Ed.),
Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New
York: Oxford University Press.
Burlingame, G. M., & Barlow, S. (1996). Outcome and
process differences between professional and
nonprofessional therapists in time-limited group
psychotherapy. International Journal of Group
Psychotherapy, 46, 455–478.
Burlingame, G., McClendon, D. T., Alonso, J. (2011).
Group cohesion. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy
relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford
University Press.
Johnson, J. E., Burlingame, G. M., Olsen, J. A., Davies,
D. R., & Gleave, R. L. (2005). Group climate, cohesion,
alliance, and empathy in group psychotherapy: Multilevel
structural equation models. Journal of Counseling
Psychology, 52, 310–321.