PREZENTARE CAZ CLINIC

MODULUL MEDICALA 2

I.Date generale despre pacient

NUME SI PRENUME : R. I

VÂRSTA: 62 ani
SEX: feminin
DOMICILIUL: LOC.CUMPANA,str.Theodor Burada,nr.25 ,CONSTANTA
STAREA CIVILA: căsătorită
OCUPAŢIA: pensionară
RELIGIA: ortodoxă
PROFESIA: fosta profesoara
ANTECEDENTE PERSONALE: - cunoscută de circa 3 ani cu diagnosticul de ciroză
hepatică decompensată vascular, cu repetate internări, cu ameliorarea stării generale.
- consumatoare cronica de etanol
- nu respecta regimul alimentar (ingurgiteaza zilnic 2 l lichid)
- nefumatoare
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:
- mama- diabet zaharat
- tata- nesemnificativ

GRUPA DE SANGE: AII pozitiv.

II.INTERNAREA
DATA:09.10.2014
MOTIVELE INTERNARII:
 astenie fizică marcantă,
 tuse cu expectoraţii
 înapetenţă,
 greţuri,
  vărsături

III.DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:

Ciroza hepatica etanolica decompensata vascular
IV.ISTORICUL BOLII: -pacienta in varsta de 62 ani in evidenta cu ciroza hepatica
decompensata vascular de 3 ani , a fost internata pentru astenie fizica marcanta,
inapetenta, greturi, varsaturi, ascita volumioasa, edeme marcate ale membrelor
inferioare. La domiciliu nu a respectat indicatiile de tratament ale medicului si nu a
respectat indicatiile de a renunta la alcool. Se adreseaza clinicii pentru tratament de
specialitate.

PROBLEMELE PACIENTEI
- alimentatia carentiala datorita inapetentei, alcoolismului
- anxietate moderata
- dispnee
- cresterea in volum a abdomenului datorita ascitei
-edeme la membrele inferioare
- dificultatea de a se odihni
- riscul unor complicatii infectioase

NEVOI:
1. Nevoia de a se alimenta si hidrata

2. Nevoia de a respira
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a dormi si se odihni
5. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
6. Nevoia de a evita pericolele
 Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
ingrijire
1.DISPNEE Pacienta va avea Am asezat pacienta in Dupa masurile
o respiratie cu o pozitie ortopneica aplicare la o ora
frecventa in limite pentru a favoriza starea pacientei
fiziologice in respiratia ,asezand in este usor
decurs de 4-5 zile. spatele pacientei doua ameliorata,
perne. frecventa repiratiei
Am aerisit salonul. fiind de 20/min-la 12
Am invatat pacienta sa ore de la interventii
respire corect (sa starea pacientei s-a
inspire profund pe nas mai imbunatatit,
si sa expire pe gura) frecventa respiratiei
Pacientei i s-a fiind de 18/min
administrat oxigen pe pulsul este de
masca 6l/h cu 90/min iar
intermitenta 10 min de TA=140/60mmHg
doua ori pe ora.

Am supravegheat cu
mare atentie modul de
administrare a O2 –
debitul lui si frecventa
administrarii oxigenului.
S-a efectuat
paracenteza pentru a
usura respiratia
2. ALIMENTATIE Pacienta sa fie Am prezentat pacientei In primele 2 zile
CARENTIALA echilibrata nutri- necesitatea unei diete pacienta s-a
DATORITA tional si hidroelec- hiposodate. alimentat si
INAPETENTEI tolitic in 3 zile. Am intocmit o lista cu hidratat insuficient
alimentele permise si In urmatoarele
intersise, educand zile pacienta a
familia si am cerut de la reusit sa manan-
bucataria spitalului ce satisfacator si
respectarea regimului. sa se
Au fost explorate hidrasQqteze cu
gusturile pacientei. 1500ml lichide.
Alimentele au fost
servite la ore regulate.
Aportul de proteine s-a
scazut deoarece
pacienta prezenta
encefalopatie.
Alimentatia era bogata
in glucide si lichide (suc
natural, apa plata,
ceaiindulcit cumiere)
Pe parcursul rezolvarii
encefalopatiei se vor

suplimenta carentele in
proteine.
La indicatiile medicului
pacientei i s-a
administrat Polivitamine
3x1/zi
Pentru refacerea
parenchimului hepa-tic i
s-a administrat
 Aspatofort 2x1f in
500ml glucoza 5%/zi
Dupa rezolvarea
encefalopatiei i s-a
administrat hidroli-
zante de proteine
(Amnioplamal ) 500ml/zi
3. ELIMINARE Pacienta sa fie Zilnic s-a efectuat Pacienta e
INADECVATA echilibrata hidro- bilantul hidro-electrolitic. echilibrata hidro-
CANTITATIV electrolitic si sa nu Ingestia electrolitic
prezinte risc al -glucoza 10% 500mlxS edemele si ascita
infectiilor urinare +10U.I. insulina s-au micsorat iar
-dextran 40-500ml tegumentele sunt
-suc 1000ml suple.
-alimente 250g In urma
-plasma 150ml tratamentului
Excretia administrat ,
- diureza 1400ml pacienta nu mai
-scaun 300ml prezinta infectie
-lichid ascitic 4000ml urinara.
pacientei i s-a indicat sa In urma efectuarii
nu consume mai mult paracentezei s-au

de 1 l de lichide /zi mai eliminat 4l de

ales din cele bogate in lichid ascitic
Na. In acest mod
Am recoltat urina pentru pacienta respira
examenul rumar de mai usor ,
urina si bacteriologic La frecventa
aplicarea sondei respiratiilor fiind
vezicale am respectat de 18/min
regulile de asepsie,
 sonda fiind schimbata la
72 de ore.
Am participat la
efectuarea paracentezei
prin pregatirea
materialelor si
instrumentelor necesare
servind medicul si
aplicand un pansament
compresiv dupa
terminarea punctiei.
4. DIFICULTATEA DE Pacientul sa Pacientei i se In urma masurilor
A SE ODIHNI beneficieze de administreaza lichide luate, pacienta
somn cantitaiv calde (lapte, ceai de doarme mai bine
si calitativ musetel, de tei ) inainte noaptea iar
satisfacator de culcare. dimineata se
Se intocmeste un simte mai odihnit.
program de odihna in
comun de acord cu
pacientul
Se realizeaza un climat
de liniste si confort care

sa nu suprasolicite
analizatorii auditivi si
vizuali.Nu se pot
administra medica-
mente cu efect sedativ.
In acest scop se
administreaza
medicamente cu efect
usor sedativ de tipul:
 Ciproheptadina 1tb la
culcare sau Feniramina
1tb seara la culcare
pentru a evita efectul
toxic hepatic al
barbituricilor.

5. RISC AL
Pacienta sa nu Am explicat pacientei Pacientul nu
COMPLICATIILOR
prezinte riscul necesitatea respectarii prezinta
INFECTIOASE
complicatiilor repaosului fizic si al complicatii
tratamentului. respiratorii si
Pentru a nu-i periclita cardiovasculare
respiratia si functia Respiratia=18/min
cardiovasculare TA=100/80mmHg
pacientului i s-a Puls=90/min
efectuat paracenteza Pacientul nu
eliminand 4l lichid prezinta
ascitic. complicatii
Dupa efectuarea infectioase,
tehnicii am dezinfectat valoarea

locul puntii si am aplicat temperaturii

o compresie sterila corpului fiind de
pentu prevenirea 370 C
infectiei. In urma ingrijirilor
Am sfatuit pacientul sa efectuate
nu se miste prea mult in pacientul nu
pat si sa nu se ridice prezinta leziuni
dupa efectuarea puntii. tegumentare
Am asigurat ca pacienta
 sa fie echilibrat
nutritional
administrandu-i o dieta
bogata in glucide,
itamine si proteine.
Se asigura curatenia
lenjeriei de pat si de
corp al pacientului
pentru a prevenii
alterarea integritatii
tegumentare.
Am supravegheat
cateterele venoase
aplicate pentru
realizarea perfuziilor si
m-am asigurat sa fie
schimbata la 72 de ore.

Explorari paraclinice

Ecografia abdominala: ficat mic cu contur neregulat si cu o structura relativ omogena

si ecogenitate usor crescuta. Colecist cu pereti mult ingrosati, cu aspect stratificat si
prezentand in lumen cateva puncte de reflexogene in schita , in alt factori in coada de
cometa. Vena porta de 15mm. Splina omogena de 12,5-13cm in axul lung. Canalul
Wirsung usor dilatat 3cm. Vezica urinara destinsa.

Examen de urina:
Proteine- urme
Puroi- negativ
Glucoza- negativ
 Ubg- intens pozitiv
Pigmenti biliari- negativ
Sediment calitativ- numeroase cristale de oxalat de calciu si hematii.

Examinarea lichidului ascitic

-LDH- 88
-proteine- transudat 12,8%

Examinari hematologice si biochimice

Denumirea analizei Valori obtinute

Hematocrit 28%
Hemoglobina 9,3%
Leucocite 5500/mm
Trombocite 225000/mm
Reticulocite 12%
Neutrofile 68%
Limfocite 26%
Monocite 6%
VSH 30-70mm
Sideremie 55%
Glicemie 103mg%
Proteine totale 6g% 7,7g%
Albumine 34% 34,2%
α globuline 6,1%
globuline α 2 9,3%
β globuline 5,9%
γ globuline 36%
Lipide 712mg%
Colesterol 156g%
Tymol 10U/l
Bilirubina totala 1,9mg%
Bilirubina directa 0,88mg%
Bilirubina indirecta 1,62mg%
Fosfataza alcalina 196U/l
γ GT 35U/l
Transaminaze 27U/l
10U/l
Coagulograma TQ=20”
APTT=38”
Ionograma serica Na+ =130mEq/l
K+ =4,5mEq/l

Rezerva alcalina 27mEq/l

Uree 22mg%
Creatinina 0,9mg%