Tulburarea de deficit de atenţie şi hiperactivitate

ADHD-ul este considerată o problemă serioasă deoarece copiii cu dificultăţi de

atenţie, hiperactivitate şi impulsivitate pot dezvolta probleme secundare (academice, de
relaţionare). Deficitul atenţional conduce la rezultate şcolare scăzute. Impulsivitatea şi
agresivitatea pot conduce la dificultăţi în iniţierea şi menţinerea unor relaţii adecvate cu
covârstnicii sau crearea unui grup de suport. Inatenţia, impulsivitatea şi hiperactivitatea le
îngreunează copiilor relaţia cu părinţii, conformarea la aşteptările acestora. În adolescenţă,
impulsivitatea poate conduce la adoptarea unor comportamente de risc (abuz de substanţă,
accidente rutiere, abandon şcolar). Pe măsură ce adolescenţii devin conştienţi de toate aceste
dificultăţi, ei vor experimenta depresia şi vor avea un nivel scăzut al stimei de sine.
În DSM V această tulburare, care în DSM IV TR era inclusă în categoria tulburărilor
de comportament disruptiv, este inclusă în cadrul Tulburărilor neurodevelopmentale.
Criterii de diagnostic (DSM V)
A. Un pattern persistent de inatenţie şi/sau hiperactivitate-impulsivitate, care
interferează cu funcţionarea sau dezvoltarea, caracterizat prin (1) şi/sau (2)
(1) Inatenţie: şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de inatenţie au
persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul
de dezvoltare şi care influenţează negativ activităţile sociale şi academice/ocupaţionale:
(a) incapabil adesea de a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijenţă în
efectuarea temelor şcolare, la serviciu sau în alte activităţi
(b) adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau activităţilor de joc
(c) adesea pare a nu asculta atunci când i se vorbeşte direct
(d) adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi termine temele
pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă (nedatorate comportamentului
opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile)
(e) adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor
(f) adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze în sarcini care necesită un
efort mintal susţinut
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi
(h) adesea este uşor distras de stimuli irelevanţi
(i) adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene
 (2) Hiperactivitate şi impulsivitate: şase (sau mai multe) dintre următoarele
simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este
dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare şi care influenţează negativ
activităţile sociale şi academice/ocupaţionale:
a) adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se foieşte pe loc
(b) adesea îşi lasă locul în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să rămână
aşezat
(c) adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest lucru
este inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la sentimentul subiectiv de
nelinişte)
(d) adesea are dificultăţi în a se juca sau a se angaja în activităţi distractive în linişte
(e) adesea este „în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum „ar fi împins de un
motor”
(f) adesea vorbeşte excesiv de mult
(g) adesea „trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate
(h) adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul
(i) adesea întrerupe sau deranjează pe alţii (eg. întrerupe conversaţii, jocuri; foloseşte
lucrurile altora fără a cere sau a primi permisiunea, etc.)
B. Unele simptome de inatenţie sau hiperactivitate-impulsivitate erau prezente înainte
de etatea de 12 ani
C. Multe dintre simptomele de inatenţie sau hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente
în unul sau mai multe situaţii
D. Trebuie să fie clară proba deteriorării semnificative clinic în funcţionarea socială,
şcolară sau profesională
E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul schizofreniei sau a altei tulburări
psihotice şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (eg. tulburări afective,
tulburari anxioase, tulburări disociative, tulburări de personalitate, intoxicaţie cu substanţă)
De specificat
Tip combinat : Dacă ambele criterii A1 şi A2 sunt prezente în ultimele 6 luni
Tip predominant inatent: Dacă criteriul A1 este prezent, dar A2 nu este în ultmele 6
luni
Tip predominant hiperactiv-impulsiv: Dacă criteriul A2 este prezent, dar A1 nu este
în ultmele 6 luni
De specificat dacă
 În remisie parţială: Atunci când criteriile au fost îndeplinite înainte, mai puţine
criterii au fost îndeplinite în ultimele 6 luni, iar simptomele încă interferează cu
funcţionarea socială, academică şi ocupaţională
De specificat severitatea
Uşoară : Puţine sau nici un simptom în plus faţă de cele cerute pentru diagnostic, iar
simptomele produc interferenţe minore cu funcţionarea socială, academică şi ocupaţională
Moderată: Simptomele şi interferenţa cu funcţionarea sun prezente între uşor şi
moderat
Severă: Sunt prezente multe criterii de diagnostic în plus față de numărul minim sau
sunt multe simptome severe, iar simptomele produc interferenţe majorecu funcţionarea
socială, academică şi ocupaţională
Comportamentul hiperactiv trebuie diferenţiat de comportamentul dezorganizat din
schizofrenie. De asemenea, simptomele de inatenţie şi hiperactivitate sunt prezente şi în
tulburarea autistă.
Prevalenţa
În majoritatea culturilor ADHD apare în 5% din populaţia de copii şi 2,5% din
populaţia adultă.
Probleme legate de gen
Mai frecvent în rândul bărbaţilor decât al femeilor cu o rată de aproximativ 2:1 la copii
şi 1,6:1 în populaţia adultă. Femeile vor prezenta mai mult decât bărbaţii trăsături legate de
inatenţie.
Curs si dezvoltare
Majoritatea părinţilor observă întâi activitatea motorie excesivă, în perioada în care
copilul este mic (prima parte a copilăriei), dar simptomele sunt foarte dificil de distins de
comportamentele specifice vârstei înainte de 4 ani. ADHD-ul este cel mai adesea identificat în
clasele primare, iar inatenţia devine mai evidentă şi disfuncţională. Tulburarea este relativ
stabilă în prima parte a adolescenţei, dar unii indivizi prezintă un curs mai problematic alături
de dezvoltarea unor comportamente antisociale. În cazul majorităţii indivizilor cu ADHD,
simptomele de hiperactivitate motorie devin mai puţin evidente în adolescenţă şi la vârsta
adultă, dar persistă dificultăţile legate de nelinişte, inatenţie, deprinderi de planificare scăzute
şi impulsivitate. O proporţie crescută a copiilor cu ADHD rămân disfuncţionali chiar şi la
vârsta adultă.
La vârsta preşcolară, principala manifestare este hiperactivitatea. Inatenţie devine
vizibilă în şcoala primară. În adolescenţă, semnele hiperactivităţii (alergat şi căţărat) sunt mai
puţin prezente/comune şi sunt restrânse la neastâmpăr sau un sentiment interior de
nervozitate, nelinişte şi nerăbdare. La vârsta adultă, alături de inatenţie şi nelinişte,
impulsivitatea poate cauza probleme, chiar dacă hiperactivitatea se diminuează.
Trăsături clinice
În plan cognitiv, elementele specifice vizează menţinerea atenţiei pe o perioadă foarte
scurtă de timp, distractibilitate, incapacitatea de a întrezări consecinţele propriului
comportament, estimare deficitară a timpului, depinderi de planificare deficitare, întârzieri în
dezvoltarea limbajului, decalaj în internalizarea limbajului, dificultăţi de învăţare, deficit de
memorie şi rezultate şcolare slabe. Se poate constata o slabă internalizare a regulilor sociale.
precum şi o stimă de sine scăzută.
În plan afectiv, starea emoţională dominată este excitabilitatea asociată cu dificultăţi în
autoreglare şi controlul impulsivităţii. Acestea pot fi legate cu dispoziţia depresivă. De
asemenea, furia asociată toleranţei scăzută la frustrare poate o constitui o trăsătură clinică
importantă.
La nivel comportamental apare o rată crescută a activării, întârzieri în dezvoltarea
motrică şi o coordonare deficitară, condiţionare scăzută, o rată crescută în adoptarea
comportamentelor de risc, comportamente adaptative foarte slab dezvoltate.
În plan fizic se pot constata alergii, infecţii respiratorii frecvente şi otite, predispoziţia
către accidente şi o rată crescută de vătămare corporală.
Eşecul copiilor în internalizarea regulilor sociale, acasă şi la şcoală, conduc la relaţii
conflictuale cu ceilalţi. Aceasta reprezintă principala problemă în ADHD. Faptul că nu ştiu să
îşi aştepte rândul datorită impulsivităţii le va crea problem de relaţionare cu covârstnicii.
Problemele în internalizarea regulilor sociale acasă şi incapacitatea de a se plia pe aşteptările
părinţilor cu privire la performanţele şcolare şi comportamentul social va crea concficte cu
aceştia. Problemele legate de managementul clasei si conformarea la regulile clasei îi va
împidica să aibă relaţii armonioase cu profesorii, dar totodată îi va împiedica să beneficieze de
actul educaţional.
Teorii explicative
Teoriile biologice
Ipotezele genetice
Conform acestor ipoteze simptomatologia şi predispoziţia către ADHD este moştenită.
Aceste ipoteze sunt susţinute de studiile realizate pe gemeni, pe copii adoptaţi şi studiile
realizate în familii. Este important faptul că factorii de mediu explică 20% din varianţa acestei
simptomatologii.
 Ipotezele deficitelor organice
Acestea atribuie simptomatologia ADHD-ului unor anormalităţi structurale sau
funcţionale ale creierului, în special a celor cu funcţii executive. Studiile neurologice au arătat
că acestea sunt situate în structurile prefrontale şi structurile ganglionare din emisfera dreaptă.
Acestea pot fi moştenite sau pot fi cauzate de evenimente traumatizante din perioada pre sau
perinatală (fumatul şi consumul de alcool în perioada sarcinii, prematuritatea, greutate scăzută
la naştere, complicaţii la naştere, o rată scăzută a bătăilor inimii în timpul naşterii).
Ipoteza dezechilibrului neurotransmiţătorilor
Această ipoteză face trimitere la dezechilibrul în ceea ce priveşte dopamina şi
noradrenalina. În acest sens, medicaţia ce echilibrează sistemul dopaminergic şi noradrenergic
va conduce la o scădere a hiperactivităţii şi inatenţiei.
Ipoteza activării reduse
Conform acestei ipoteze copiii cu ADHD prezintă receptivitate scăzută (măsurată la
nivelul EEG sau la nivelul pielii) la stimuli noi cu o intensitate normală. Această teorie
explică hiperactivitatea şi inatenţia ca fiind incapacitatea de a fi activat de stimuli şi de a
reacţiona acestora pentru a regla nivelul de activare. În contextul acestei teorii,
hiperactivitatea explică şi comportamentele de căutare de stimuli. Totuși, receptivitatea
scăzută îi caracterizează şi pe copiii cu tulburări de comportament sau cu tulburări de învăţare,
de aceea aceasta nu este un factor unic în ADHD.
Ipoteza alergiilor
În acest caz simptomele ADHD sunt atribuite reacţiilor la dieta zilnică a copiilor.
Feingold (1975) considera că aditivii din produsele alimentare contribuie la simptomatologie.
Teoriile sistemice
Acestea susţin că rolul sistemului de familie este foarte important în apariţia şi
menţinerea simptomatologiei. Un nivel ridicat al distresului în cadrul familiei, problemele
psihologice ale părinţilor (depresia, agresivitatea, abuzul de alcool), problemele maritale sau
un parenting coercitiv se asociază cu simptomatologia ADHD. Şi factorii sociali pot fi asociaţi
cu problemele de ADHD: statutul socio-economic scăzut, problemele de relaţionare cu
covârstnicii şi cu administraţia şcolii. Una dintre dificultăţi o reprezintă distincţia dintre
factorii familiali şi sociali predispozanţi şi de menţinere.
Evaluare
Factori predispozanţi
Factorii predispozanţi personali biologici sunt: vulnerabilitatea genetică, dificultăţile
prenatale, consumul de alcool sau fumatul mamei în perioada de sarcină, o rată scăzută a
bătăilor inimii bebeluşului în timpul travaliului, o circumferinţă craniană mică la naştere,
anoxia, o greutate scăzută la naştere. Temperamentul dificil poate predispune la ADHD
datorită incapacitaţii de auto-reglare. De asemenea, psihopatologia părinţilor, mediul familial
haotic/dezorganizat, neînţelegerile maritale şi un statut economico-social scăzut sunt factori
predipozanţi contextuali.
Factori de menţinere
Comorbiditatea constituie un factor important de menţinere a simptomatologiei în
ADHD. Astfel, întârzierile în dezvoltarea şi interiorizarea limbajului, problemele emoţionale,
dificultăţile în învăţare şi tulburările de comportament menţin simptomatologia prin
diminuarea resurselor personale. Stima de sine şi autoeficacitatea scăzute, strategiile de
coping reduse nu îi permit copilului să îşi acceseze resursele personale.
La nivel contextual, factorii ce ţin de stilul parental coercitiv, inconsistent, precum şi
problemele psihice ale părinţilor menţin simptomatologia în ADHD. Simptomatologia persistă
în cazul în care copilul este triangulat într-o familie haotică, în care comunicarea este confuză,
sunt probleme de comunicare, iar tatăl nu este foarte implicat. Un alt factor important îl
constituie atitudinea familiei faţă de problema copilului. Negarea existenţei unei probleme sau
neimplicarea familiei în tratament conduc la menţinerea simptomatologiei. De asemenea,
situaţia în care familia nu este de acord cu sau nu înţelege în mod corect modalitatea de
intervenţie poate constitui un factor de menţinere.
Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare în ADHD (după Carr, 2006)
Construct evaluat Instrument Publicaţie
Simptomatologia Testul ADHD – Attention Gilliam, J. (1996). Attention Deficit
ADHD Defcit Hyperactivity Hyperactivity Test. Odessa, FL:
Disorder Test PAR. www.parinc.com
Scala de evaluare pentru Conners, C. (1997). Conners rating
părinţi Conners – Conners’ Scales. Revised Technical Manual.
Parent Rating Scale North Tonawanda, New York.
Multihealth Systems
http://www.mhs.com
Situaţii în care apare Chestionarul situaţiilor de Barkley, R. (1997). Defiant
simptomatologia acasă – Home Situations Children: A Clinician’s manual for
Questionnaire (HSQ) Parent Training (Second Edition).
New York: Guilford Press
Chestionarul situaţiilor de la Barkley, R. (1997). Defiant
şcoală – School Situations Children: A Clinician’s manual for
Questionnaire (SSQ) Parent Training (Second Edition).
New York: Guilford Press
Exemplu de caz
 Timmy are 6 ani şi a fost adus la evaluare deoarece învăţătoarea sa nu îl mai poate
controla. Nu este capabil să stea liniştit la şcoală şi să se concentreze asupra sarcinilor şcolare.
Îşi părăsea în mod frecvent locul în clasă şi fugea prin clasă făcând gălăgie. Acest
comportament deranja colegii şi învăţătoarea. Chiar dacă se lucra cu el individual, nu reuşea
să se concentreze asupra sarcinilor. Avea probleme în relaţionarea cu ceilalţi copii. Aceştia nu
îl plăceau deoarece le distrugea jocurile. Nu îşi aştepta aproape niciodată rândul şi deseori
încălca regulile. Acasă, era obraznic şi sfidător şi era în continuă mişcare de când se trezea şi
până se culca. Deseori se urca pe mobilierul din casă şi în cele mai multe cazuri ţipa atunci
când vorbea cu cineva.
Timmy provine dintr-o familie funcţională. Părinţii au o căsnicie stabilă şi
satisfăcătoare şi au o afacere prosperă. Mai au o fiică, Amanda, de 8 ani, adaptată şi cu
performanţe şcolare bune. Părinţii au fost întotdeauna atenţi să nu o avantajeze pe fiică sau să
nu îl pedepsească excesiv pe băiat pentru că o deranja pe sora lui în activităţi. Totuşi, a existat
o tensiune crescândă între părinţi şi Timmy. Cu toate că erau foarte ataşaţi de el, îşi reprimau
toată iritarea legată de activitatea lui frenetică, de faptul că nu asculta şi problemele şcolare. În
familia extinsă au existat foarte puţine resurse pe care părinţii să le poată utiliza pentru a face
faţă situaţiei. Bunicii, mătuşile şi unchii stăteau la ţară şi nu puteau să asigure un sprijin
regulat. Mai mult, ei considerau comportamentul lui Timmy nepotrivit şi s-au îndepărtat.
Există câteva elemente importante în evoluţia lui Timmy. La naştere a suferit de
anoxie şi convulsii febrile în copilărie. Nivelul ridicat de activare şi nevoia lui permanentă de
atenţie au fost prezente încă de la naştere. A manifestat un temperament dificil, cu un program
de somn şi masă neregulat; emoţii negative intense la stimuli noi; se calma foarte greu după
episoade de emoţii negative intense.