Mihalache Cristina

Grupa II B

STUDIU DE CAZ I - RECUPERARE

SURSA DE INFORMARE:
 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSERVATIE

CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: M.A.
Varsta: 34 ani
Sex: Feminin
Religie: Ortodox
Nationalitate: Romana
Starea civila: Necasatorit
Ocupatia: Contabila
 DATE VARIABILE
Domicilul: Busteni
Conditia de viata si munca: Condiţiile de viaţă: stare materiala buna , locuieşte
într-un apartament, în condiţii salubre, singura. Începutul activităţii de muncă a fost la
25 de ani, in calitate de contabila, condiţiile de muncă satisfacatoare.
Gusturi personale: Dulciuri
Mod de petrecere a timpului liber: Calatoriile

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 60 kg
Inaltimea: 1,72
Grup sanguin: A II
 2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga
Proteze: Nu are
Acuitate vizuala si auditiva:Buna

Somn: Suficient
Mobilitate: Buna
Alimentatie: Buna
Eliminari: Normale

2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:Fara importanta

2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:
Fumator, neaga alte afectiuni.

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii: Pacienta s-a internat cu:

-durere de şold

-mers neechlibrat prin scurtarea unui membru

Pacienta M.A. în vârstă de 34 de ani,domiciliată în Prahova,Busteni, se prezintă la data

de 15.12.2019 la Spitalul Judeţean de Urgenţă Campina cu diagnosticul de:

3.b.diagnosticul la internare:
Coxartroză cu displazie luxantă de şold drept

Antecedente medicale:

-heredo-colaterale: mamă,tată sănătoşi

-personale fiziologice: a avut menarhă la 14 ani,ciclu regulat

-patologice:  displazie luxantă de şold drept la vârsta de 1 an.

 intervenţie cu aparat de distensie Hessing.

 3.c. Istoricul bolii:Pacienta în vârstă de 34 de ani,a fost depistată la
vârsta de 1 an cu displazie luxantă de şold drept.A fost tratată cu atele,după metoda
Pacii-Lorenz.La vârsta de 16 ani a suportat o intervenţie cu aparat de distensie Hessing.
Pacienta este reinternată cu simptomatologia pentru reevaluare chirurgicală.

3.d.data internarii: 15.12.2019

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală:

De gravitate medie ,starea fiind alterata;

Expresia feţii (fizionomia): cu semne de durere
Cunoştinţa: clară
Constituţia: tip constituţional - normostenic, corespunde exteriorului cu varsta,
dezvoltarea fizică normala.

 Tegumente si mucoase:

-Tegumente şi mucoase normale

-Stare de conştienţă este cooperantă şi conştientă

-Stare de nutriţie normoponderală

-Aparat respirator:

-normal

-16 respiraţii/min

 Fanere:Normale, usor colorate.

 Sistemul ganglionar-limfatic: ganglioni limfatici , superficiali , nepalpabil

  Aparat cardiovascular:

-normal

-TA: 120/70mmHg

-AV: 76 băt/min

-ritm cardiac regulat

 Sistem urinar:

-micţiuni fiziologice

-1400 ml/24h

 Sistem nervos:

-răspunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spaţială normală

 Aparat digestiv:

-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu mişcări respiratorii

-tranzit prezent

Pacienta preoperator prezintă:

-durere la nivelul şoldului

-mobilitate dezechilibrată

-anxietate

-inapetenţă

-insomnie
 II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEMA DE MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA DEPENDENTA ETIOLOGIA(SURSA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTA DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1. Nevoia de a evita pericolele
-Alterarea stării de confort; -Necunoaşterea efectelor -durere la nivelul şoldului;
postoperatorii;
- Alterarea mobilitati; -risc crescut de complicaţii
-Pierderea imaginii de
-Neliniştea faţă de alterarea (staza pulmonară, atrofie
sine.
propriei înfăţişări. musculară);

-risc de accidentare.

2. Nevoia de a dormi şi a se - Alterarea somnului cantitativ si -durere; -durere

odihni calitativ;
-anticiparea evenimente- -confort modificat;
-Dificultate în a adormi lor negative;
-nelinişte;
-spitalizare.
-anticiparea elementelor negative.
 - inapetenţă şi anxietate

3. Nevoia de a bea şi a se - Alimentaţie şi hidratare -spitalizare;

alimenta deficitară
-durere, anticiparea
evenimentelor negative

4. Nevoia de a fi curat şi a-şi - Alterarea a tegumentelor şi - necoordonarea în -stres;

proteja tegumentele mucoasei mişcări;
-anxietate;
-durere.
-lipsa activităţii psihice;

-durere la nivelul şoldului;

-mobilitate dezechilibrată.

5. Nevoia de a elimina - Dificultatea de a elimina -spitalizare; -stres;

- constipatie; -anxietate;

-alimentarea deficitară. -lipsa activităţii psihice.

 IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
DATA OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE

-psihoterapie; - discut cu bolnava despre -algocalmin ; -obiectiv atins.

eventuala interv. -ser fiziologic 10%;
-recoltarea
-glucoză 5%;
1. Alterarea stării analizelor; -pentru calmare îi ofer un ceai
de confort de tei şi îi adm un algocalmin
-combaterea durerii; -adrenalină 1f;
contra durerii.
15.12.2019
-pregătirea -xilină 1%;
. preoperatorie în
-dexton 1f;
vederea conduitei.
-dormicină 1f;

-ketalar 20ml.

-calmarea pacientei; -obiectiv atins.

- Alterarea somnului -combaterea durerii; -adm diazepam -algocalmin 1f;

cantitativ si calitativ.
15.12.2019
-creearea unui pentru ca ea să poată dormi; -diazepam 1tb.
confort fizic şi psihic.
-administrez algocalmin pentru
- Pacientul să reia calmarea durerii.
activitatea de odihnă în
mod normal
 -să fie echilibrată
hidric şi nutriţional
-ser fiziologic 10%
în vederea interv. -am explicat necesitatea unei
15.12.2019 -Alimentaţie şi bune hidratări şi am avut grijă -glucoză 5% -obiectiv atins.
hidratare deficitară ca pacienta să bea lichide
neîndulcite şi care nu provoacă
gaze.

- Alterarea a -să nu fie sursa de -în dimineaţa intervenţiei

tegumentelor şi infecţie nozo pregătesc câmpul operat;
15.12.2019
mucoasei combială;
-batijonarea zonei de
 -obiectiv atins.
-pregătirea câmpului intervenţie cu antiseptice
operator. colorate +1/2 din coapsă şi o
protejez cu pansament steril.

-pacienta să poată -administrez bolnavei câteva g

elimina. de ulei de ricin în seara
- Dificultatea de a
premergătoare intervenţiei;
15.12.2019 elimina
- obiectiv atins.
-în ziua interv.verific dacă
pacienta mai are probleme 
digestive şi mă asigur că îşi
evacueză vezica.
 V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator Mod de recoltare Valoare normala Valoare

obtinuta

1 ASAT/TGO Punctie venoasa , se 0.00-35.00U/L 14U/L

recolteaza pentru
functie hepatica in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

2 ALAT/TGP Punctie venoasa , se 0.00-35.00U/L 16U/L

recolteaza pentru
functie hepatica in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

3 CREATININA Punctie venoasa , se 0.55-1.02mg/dl 0.92mg/dl

recolteaza in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

4 UREEA Punctie venoasa , se 17.00-43.00 mg/dl 23.00mg/dl

recolteaza in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

5 GLUCOZA Punctie venoasa, se 74,0-106,0 mg/dl 96 mg/dl

recolteaza in
vacutainar rosu, 2 ml
sange/ florura sodiu
Na 4 mg

6 INR Punctie venoasa,probe 15.4 sec

de coagulare, se
recolteaza in 0,81-1,06 (INR)
vacutainar albastru 0,5
ml oxalat de sodiu
(INR)
7 HLG Punctie venoasa , se 4.70-6.00(RBC); WBC=7.55
recolteaza in 3.91-10.90mii/ul 10*9/L
vacutainar mov, 2ml
de sange; (WBC); BA=0.05
Hemoglobina(HCB) 10*9/L
42.00-52.00%
Eritrocite-vac.mov; BA=0.7%
(RBC) (hematocrit);
Leucocite-vac.mov; NE=4.54
4-5mil/m cub;
(WBC) 10*9/L
Hematocrit (hematii);
vac.mov;(HCT) NE=60.1%
Hematii-vac.mov; 41.00-70.70%
Neutrofile-vac.mov; EO=0.05
(NEUT%) (NEUT%); 10*9/L
Eozinofile-vac.mov;
(EOS%) 0.60-7.60%(EOS EO=0.7%
Bazofile-vac.mov;
(BAS%) %); LY=*2.46
Limfocite-vac.mov; 10*9/L
(LYM%) 0.10-1.20%(BAS
Monocite-vac.mov; LY=32.5%
(MON%) %);
Trombocite- MO=0.45
19.10- 10*9/L
vac.mov;(PLT)
47.90%(LYM
MO=6.0%
%);
RBC=4.48
5.20-15.20%(MON 10*12/L

%); HCB=*12.6g/L
150.00- MCV=84.1
450.00mii/ul;(PLT)

HGB – 12.50- MCH=28.1pg

16.00g/dl MCHC=334
g/L
 VI.TRATAMENT

Pacienta a fost alimentată şi hidratată parenteral cu ser fiziologic şi

glucoză 5%.

NR DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA

CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE ADMINISTRARE ZILNICA

1 XILINA 1%

2 DEXTRAN 1 fl

3 DORMICINA 1f

4 HIDROCORTIZON 100 mg

5 KETALAR 20 ml

6 DROPERIDOL 1 ml

7 GLUCOZA Fiola 5% 500 ml

8 PEV CU SER Flacon 1000 ml

FIZIOLOGIC
Postoperator

Pacienta a prezentat:

-greaţă postanestezie

-dificultate la eliminare din cauza poziţiei

-nu a putut să se odihnească suficient datorită poziţiei

impuse şi confortului modificat.

Evoluţie postoperatorie bună.

Tratament postoperator medicamentos:

-algocalmin 1f

-zinacef 4fl

-gentamicină 1f

-oxacilină 4g

-diazepam 1tb
 VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:
24.12.2019
.................................................................................................................................

STAREA LA EXTERNARE:
Ameliorata
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

BILANTUL AUTONOMIEI:
Evitarea factorilor nocivi ce pot influenta starea de sanatate
 .....................................................................................................................................
...............................................................................................
Mentinerea unei stari de bine atat fizic cat si psihic
 .....................................................................................................................................
.............................................................................................

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

Evita efortul fizic

...........................................................................................................................
Continua tratamentul conform indicatilor medicului
.........................................................................................................................
Revino la control pentru reevaluare peste 10 zile
...........................................................................................................................