Sunteți pe pagina 1din 55

Disparități

socioeconomice în
sănătate.
Cuprins
∎Dimensiunea inegalită ilor în sănătate
∎Modelul Grossman i disparită ile în sănătate
∎Ipoteza eficien ei producătorului
∎Ipoteza fenotipului economic
∎Ipoteza venitului direct
∎Ipoteza încărcăturii alostatice
∎Ipoteza timpului productiv
∎Ipoteza lui Fuchs
Obiectivele cursului
După acest curs, ve i fi capabili să:

□identifica i disparită ile socio-economice în sănătate

□utiliza i modelul Grossman

□în elege i i utiliza i teoriile care descriu disparită ile în sănătate


Referințe
∎ Abaluck, J. and Gruber, J. Choice Inconsistencies among the Elderly: Evidence
from Plan Choice in the Medicare Part D Program, American Economic Review,
June 2011, 1180-1210.
∎ Jay Bhattacharya, Timothy Hyde, Peter Tu, Health Economics, Palgrave
Macmillan, 2014 (Cap. 7, 8, 9, 10)
∎ McGuire TG, Demand for health insurance, Cap. 5, Handbook of Health
Economics, Vol. 2, Pauly MV, McGuire TG, and Barros PP (eds.), Elsevier/NH,
2011.
∎ Chandra, Gruber, McKnight The Importance of the Individual Mandate: Evidence
from MA New England Journal of Medicine, Jan 27, 2011.
∎ Krueger, A.B., Kuziemko, I. The Demand for Health Insurance among Uninsured
Americans: Results of a Survey Experiment and Implications for Policy. NBER
Working Paper, no. 16978 (April 2011)
Termeni economici
∎disparitate
∎eficien a producătorului
∎fenotip economic
∎ipoteza venitului direct
∎sarcina alostatică
∎timp productiv
Disparități
socioeconomice
în sănătate
SES
SĂNĂTATE

Alte
variabile
Dimensiunea
inegalităților în
sănătate
Cur a supraviețuirii la ăr ați în fun ție de nivelul de studii
1.0
Pro a ilitatea supraviețuirii
0.8 a solvenți de li eu
elevi care au abandonat
diferența în supraviețuire
0.6

0.4

0.2

0
18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
Sursa: Bhattacharya and Lakadawalla (2006). Elsevier.
Vârsta
Disparități în sănătate. Istorie
65
→ T. H. Hollingsworth (1965)
a urmărit speranța de 55
viață la naștere în rândul
membrilor familiilor 45
ducilor britanici între 1750
– 1900 35
→ Antonovsky itează 25
studii similare cu diverse
surse de date cuprinse 15
între anii , Franța și
1541–1546

1566–1571

1591–1596

1616–1621

1641–1646

1666–1671

1691–1696

1716–1721

1741–1746

1766–1771

1791–1796

1816–1821

1841–1846

1866–1871
până la răz oiul ivil din
Rhode Island, 1865

Sursa: Reproduced from B. Harris (2004) Public Health, nutrition, and the decline of mortality, Social History of Medicine, 17(3): 379 - 407
Disparități între nivelurile veniturilor
pre ară Vârsta 35 - 44
3.5

Case et al. (2002). American Economic Association


Vârsta 45 - 54
Sănătatea raportată
s ală în pun te

3.0
Vârsta 55 - 64
Vârsta 65+

2.5

2.0
Vârsta 13 - 17
Vârsta 25 - 34
1.5
foarte ună
8 9 10 11
Venitul familiei
Disparități între nivelurile veniturilor
Media averii în fun ție de starea de sănătate auto-raportată

Smith (1999)). American Economic Association


Starea de s n tate în 1984 Avere 1984 Avere 1994

Execelent 68.3 127.9

Foarte bun 66.3 90.9

Bun 51.8 64.9

Proast 39.2 34.7

Averea este raportată în mii de dolari


Disparități între nivelurile veniturilor
Malformații ardia e ongenitale Bronșită Rinită alergi ă
13-17 0.08
0.030 4-8 13-17
0.15
9-12 0.07 9-12
0.025 0-3 0.10 4-8
4-8
0.06
0.020 0-3
0.05 0.05
9-12 13-17
0.015 0-3
0.04 0
8 9 10 11 8 9 10 11 8 9 10 11

Inegalități în materie de sănătate în fun ție de patologie

Case et al. (2002). American Economic Association


Tânăr are
suferă de rinită
alergi ă – un
preț mi are
tre uie plătit
pentru a fi
bogat ©iStock
Disparități în țările u asigurare pu li ă de
sănătate

Currie and Stabile (2003). American Economic Association.


0.25

0.20

0.15
SSE s ăzut

0.1 SSE crescut

0.05
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Starea de sănătate auto-raportată

ună
sănătate foarte
sănătate pre ară

2
3

1.5
2.5
3.5

20
40
rasa neagră

60
Disparități între rase

rasa al ă

80
hispanici

de NHIS
ponderate
liniare locale.
Regresiile sunt
! Cur ele refle tă

studiului furnizat
estimările regresiei

utilizând ponderile

The Oxford Handbook of Health Economics, edited by Sherry Glied and Peter C. Smith (2011), Ch. 7, Socioeconomic status and
health: dimensions and mechanisms, by David M. Cutler, Adriana Lleras-Muney, and Tom Vogl, pp. 124–163, Figure 7.5b from p. 134.
Disparități în so ietățile non-umane

∎biologul Robert Sapolsky a constat că în mod constant babuinii din


vârful ierarhiilor lor sociale au o stare de sănătate mai bună decât
babuinii subordona i.

∎Sapolsky i Mott (1987) arată că babuinii dominan i au niveluri ↑ de


HDL

∎Sapolsky a sus inut că această discrepan ă apare deoarece babunii


dominan i nu sunt atât de stresa i: se relaxează lovind capetele
babuinilor subordona i.
Rezumatul dovezilor privind disparitățile
de sănătate
FACTOR M SURAREA S N T II DISPARITATE EVIDEN

Curba de supravie uire la


EDUCA IE Speran a de via ă Cei educa i trăiesc mai mult
bărba i

Cei boga i raportează o stare de


Stare de sănătate auto-reportată Date de la NHIS US
sănătate mai bună
AVERE
Prevalen a malforma iilor cardiace
Cei boga i au mai pu ine patologii NHIS US
congenitale i alte patologii

Rasa albă raportează o stare de


RASA Stare de sănătate auto-raportată sănătate mai bună decât hispanicii sau NHIS US
negrii

Starea de sănătate a ducilor


Speran a de via ă Clasa dominantă trăie te mai mult
POZI IA în Anglia
SOCIAL Clasa dominantă are valori HDL mai Studiul lui Sapolsky despre
Valorile HDL
bune babuini
Modelul Grossman și
disparități în sănătate
Rata de restituire
∎modelul Grossman include multe 𝐸𝑀 𝐸𝑀
variabile i parameteri flexibili:
▫produc ia de sănătate
▫constrângerile resurselor
𝑟+
▫rata de depreciere a sănătă ii
▫timpul total de produc ie etc.
∎ diferen ele în oricare dintre ace ti
parametri pot determina diferite curbe
CEM i diferite decizii optime de ∗ ∗
sănătate.
Ipoteza efi ienței
produ ătorului
→ Lleras-Mune analizează impa tul edu ației prin
e ploatarea statisti ă a s him ărilor în legile
învățământului o ligatoriu din SUA de la în eputul
secolului al XX-lea.
→ Ea onstată ă un an în plus de ș olarizare determină o
reștere a speranței de viață u 1,7 ani pentru ei năs uți
în 1925.
IPOTEZA
EFICIENTEI
,
PRODUCĂTORULUI
- disparită ile în materie de sănătate există
deoarece indivizii mai bine educa i sunt
producători mai eficien i de sănătate decât
indivizii mai pu in educa i.
Goldaman & Smith (2002): se concentrează asupra posibilită ii că
diferen ele de auto-gestionare a pacien ilor să poată explica rela ia
dintre sănătate i educa ie.

EDUCA IE PACIEN I HIV PACIEN I DIABET ZAHARAT


∎ terapii anti-retrovirale ∎ dozele de insulină de câteva
o cursuri/ informa ii primite în
coală trebuie să fie aten i la ori pe zi pentru a controla
administrarea mai multor nivelul zahărului din sânge i
o răbdare medicamente în ficare zi pentru a reduce riscul unor
o investi ii pe termen lung fără nicio excep ie. complica ii

o cei cu studii superioare →


complian i i gestionează
mai bine schemele CONCLUZII:
complexe de tratament ∎Pacien ii cu HIV mai bine educa i au avut o complian ă auto-
raportată mai bună, definită prin administrarea medicamentelor la
timp în ultimele 7 zile ⇒ pacien ii cu HIV educa i sunt mai eficien i
producători de sănătate.
∎La pacien ii cu diabet zaharat, au constatat că o interven ie
randomizată care promovează o complian ă puternică la terapia cu
insulină a avut efecte diferite asupra persoanelor cu niveluri diferite
de educa ie.
Ipoteza fenotipului
economic
∎starea de sănătate pe tot parcursul vie ii este determinată în parte de privarea
care apare în copil ria timpurie sau chiar din perioada neonatal

∎copiii din familii cu venituri mici pot fi mult mai depriva i în perioada neonatală i în
copilărie

∎legătura dintre privarea timpurie i starea proastă de sănătate la adul i are legătură
cu activarea anumitor gene
IPOTEZA FENOTIPULUI
ECONOMIC → această ipoteză este cunoscută i ca Ipoteza Barker
- privarea de resurse în via a neonatală i în
timpul copilăriei timpurii poate duce la o
activare a genelor ”economice” optime pentru
condi ii rare.
- persoanele cu astfel de gene activate nu se
pot adapta la o via ă abundentă i pot
dezvolta diabet, obezitate i alte tulburări
- disparită ile în materie de sănătate apar
deoarece persoanele cu venituri mici au
anse mai mari să se confrunte cu acest tip
de privare la începutul vie ii
∎Wadsworth i Kuh, 1997 : studiul realizat pe cohortele copiilor născu i în martie
1946 ⇒sugarii cu greutate mică la na tere, dezvoltare lentă sau boli respiratorii, ca
adul i sunt susceptibili să aibă hipertensiune, boală pulmonară obstructivă cronică i
schizofrenie
∎Coneus i Spiess (2012) prezintă rezultate similare în Germania
∎în ultimul al an al celui de-Al Doilea Război Mondial, o parte din popula ia Olandei a
suferit o foamete devastatoare ca urmare a unei blocade germane. Acest incident
tragic a creat două grupe de copii olandezi: cei care în timpul foametei erau în
perioada neonatală i cei care au fost concepu i imediat după aceea. Grupurile au fost
similare din punct de vedere demografic, cu excep ia faptului că primul grup a suferit o
deprivare nutri ională masivă în perioada neonatală, în timp ce ultimul grup nu a
experimentat acela i nivel extrem de deprivare.
EXPERIMENT
NATURAL
- un studiu care utilizează factorii de mediu
care creează în mod natural un grup
experimental i un grup de control
- util pentru identificarea efectelor cauzale
deoarece elimină tendin a de selec ie
Caracteristicile adul ilor în func ie de momentul expunerii prenatale la foametea din
Olanda

Sar ină înaintată pe Sar ină pre o e pe Con epuți după


COHORTĂ
perioada foametei perioada foametei perioada de foamete
Diabet tip II 21% 16% 15%
HDL (mmol/l) 1.32 1.26* 1.32
Boală respiratorie
15.0% 23.0% 17.3%
o stru tivă
Stare generală de
6.4 10.3* 5.3
sănătate proastă
SURSA: Roseboom et al. (2001), Elsevier
*arată diferen e semnificative statistic fa ă de grupul de control
 între 1958 i 1961, China a pus în aplicare un set de politici de reformă cunoscute sub
numele de Marele salt înainte. Chen i Zhou (2007) au comparat indivizii concepu i în
perioada foametei cu cei concepu i după încetarea acestei perioade. Ei descoperă că
indivizii, care au trecut prin foamete i au supravie uit până la maturitate, au fost cu
aproximativ 3 centimetri mai scur i decât cei concepu i ulterior. De asemenea, ace tia au
avut orare de lucru mai scurte i venituri mai mici decât omologii lor mai tineri.
 Economistul Douglas Armand i colegii săi au studiat alte trei experimente naturale în
căutarea legăturii dintre deprivarea timpurie i starea de sănătate a adul ilor: epidemia de
grip din 1918 (Almond, 2006); dezastrul de la Cernobîl din 1986 (Almond et al, 2009) i
Ramadan, luna sfânt musulman de post (Almond i Mazumder, 2007).
 Currie i Walker (2011) studiază introducerea sistemului electronic de colectare a taxelor
de circula ie în New Jersey. Autorii studiază copii născu i de femeile care trăiesc la mai
pu in de 2 km de sta iile de taxare i au descoperit că riscul de na tere prematur a
scăzut cu 10.8%, iar probabilitatea sc derii greut ii la na tere a scăzut cu 11,8% după
introducerea sistemului electronic. Ipoteza fenotipului economic sugerează că ace ti copii
se vor bucura de o stare de sănătate mai bună pe toată durata vie ii datorită expunerii
reduse la poluare în via a fetală.
Ipoteza venitului
direct
IPOTEZA
VENITULUI DIRECT
- disparită ile în materie de sănătate apar
deoarece indivizii cu venituri mai mari au mai
multe resurse disponibile pentru a investi în
sănătate
∎individul R câ tigă un salariu mai mare, iar individul P
câ tigă un salariu mai mic
∎men inerea st rii de s n tate este mai important pentru
individul cu venituri mai mari deoarece consideră că timpul
𝑍 este mult mai valoros.
∎diferen ele salariale nu sunt singura modalitate prin care
resursele financiare pot crea disparită i în materie de
sănătate
∎modelul Grossman ar prezice o sănătate mai bună chiar i
𝑍∗ pentru câ tigătorii la loterie, chiar dacă productivitatea i
salariile lor nu se schimbă peste noapte ca urmare a
𝑍𝑃∗ 𝑃 norocului pe care l-au avut
∗ ∗ ∎Lindahl (2005) demonstrează că într-adevăr a a este: un
𝑃
câ tig la loterie care a crescut venitul cu doar 10% a dus la o
scădere a ratei mortalită ii de la 6% la 4% într-un e antion de
participan i la o loterie suedeză.
Ipoteza în ăr ăturii
alostatice
∎adrenalin ⇔ ”luptă sau zbori” ⇒ organismul redirec ionează sângele către mu chi
i plămâni i mai pu in către stomac i rinichi, încercând să prioritizeze păr ile corpului
cele mai utile pentru luptă sau fugă.

∎dacă r spunsul la stres este prelungit sau repetat, acesta devine nesănătos ⇒
organismul se adaptează la răspunsul frecvent la stres prin producerea de hormoni
precum glucocorticoizii → opresc sistemul imunitar i cresc metabolismul.

∎expunerea repetată i prelungită la glucocorticoizi declan ează o cascad


biochimic care poate duce la pierderea memoriei, accidente vasculare cerebrale i
moartea neuronilor, accelerează îmbătrânirea creierului
𝐸𝑀 ∎în modelul Grossman, procesul de îmbătrânire este inclus
în rata de depreciere a sănătă ii,
Rata de restituire

𝑟+ ∎o persoană aflată sub stres prelungit sau repetat are un


mai mare decât o persoană care trăie te mai relaxat, chiar
𝑟+ la aceea i vârstă biologică
𝐿
∎stresul repetat creează o povoară fiziologică cumulativă
cunoscută sub numele de sarcină alostatică
SARCINA
ALOSTATICĂ
- încărcătura biologică cumulată cerută
corpului de alosataza continuă în încercările
de a se adapta la solicitările vie ii
Marmot et al (1978) i Marmot et al (1991) → studiile Whitehall:
 se constată că ratele de morbiditate i mortalitate sunt ↑ între func ionarii publici
debutan i i, dimpotrivă, ↓ între angaja ii cu vechime
 rata de mortalitate pentru angaja ii debutan i a fost de peste trei ori mai mare
decât cea înregistrată la angaja ii cu vechime
 gradien i socio-economici crescu i pentru bolile de inim , diabet i astm
 diferen ele comportamentale i fizice precum fumatul, obezitatea, tensiunea
arterială crescută i colesterolul ridicat explică doar o parte dintre disparită i
 func ionarii publici debutan i raportează o satisfac ie mai mică la locul de muncă,
un control mai redus al locului de muncă i evenimente de via ă mai stresante.
Smith (1999) face o compara ie explicită între func ionarii britanici în studiile Whitehall
i haitele de babuinii studia i de Sapolsky i Mott (1987)
 atât func ionarii britanici cu vechime, cât i babuinii dominan i au niveluri mai
ridicate de HDL colesterol
Ipoteza inegalității veniturilor
∎venitul absolut nu influen ează rezultatele în domeniul sănătă ii, ci distribu ia
veniturilor în cadrul unei societă i

∎conform ipotezei inegalită ii veniturilor, societ ile cu o distribu ie inegal a


veniturilor vor avea o stare de s n tate mai proast

∎are implica ii politice importante.

∎factorii de decizie ar trebui să vizeze reducerea inegalit ii în cadrul unei


comunită i, nu doar prin ridicarea nivelului mediu al stării de sănătate.

∎starea de s n tate dintr-o societate poate sc dea chiar dacă venitul mediu
cre te, dacă această cre tere este limitată doar la cele mai bogate grupuri
IPOTEZA
INEGALITĂTII
, VENITURILOR

- disparită ile în sănătate sunt cauzate de


inegalitatea veniturilor, care, în sine,
reprezintă o sursă de încărcare alostatică
pentru cei cu venituri mici
Ipoteza accesului la
serviciile medicale
 Bindman et al (1995): constată că accesul scăzut la îngrijiri auto-raportat este extrem
de predictiv pentru rate mai mari de spitalizare pentru patologii cronice: astm,
hipertensiune arterială, insuficien ă cardiacă congestivă i boală pulmonară
obstructivă cronică
 Baiker et al, 2013; Finkelstein et al, 2011 – studiul din Oregon: raportează rezultate
similare pentru persoanele repartizate aleatoriu pentru asigurarea medicală; de i
ratele de mortalitate nu diferă datorită acoperii asigurărilor medicale, pacien ii cu
diabet asigura i au fost mai susceptibili să fie diagnostica i i să primească tratament
adecvat.
 Currie & Stabile, 2003 – studiul tineretului canadian: inegalită ile în materie de
sănătate dintre boga i i săraci s-au extins în timpul adolescen ei, în ciuda accesului
universal la îngrijirile medicale din Canada
 Marmot et al, 1991 – studiul Whitehall: au existat disparită i puternice în ceea ce
prive te starea de sănătate dintre func ionari, chiar dacă studiul a inclus o popula ie
relativ omogenă cu acces universal la asisten ă medicală.
Ipoteza timpului
productiv
Smith (1999):
 responden ii la sondaje care au raportat o stare de s n tate precar în 1984 au
pierdut averea în următorul deceniu, în timp ce indvizii care au raportat o stare de
s n tate bun în 1984 au înregistrat o dublare a activelor din aceea i perioadă de
timp.
 persoanele diagnosticare în 1992 cu boli cronice severe, cum ar fi cancerul sau
bolile cardiace au pierdut în medie 17.000 de dolari din avere până în 1994,
reprezentând aproximativ 7% din venitul total.
 responden ii care au fost recent diagnostica i cu afec iuni cronice severe în 1991,
de asemenea, au avut tendin a de a munci mai pu in i de a părăsi complet locul de
muncă → 21% au părăsit locul de muncă între 1992 i 1994 în urma diagnosticării.
 cei care au rămas angaja i lucrau în medie cu patru ore mai pu in pe săptămână. .

‼ degradarea stării de sănătate de la sfâr itul vie ii poate schimba statutul socio-
economic.
‼ există dovezi clare că starea proastă de sănătate de la începutul vie ii – chiar din via a
fetală – joacă un rol fundamental în determinarea nivelului de educa ie, a sărăciei i a
altor rezultate economice
Barreca (2010):

• studiază efectul expunerii in utero la malarie în SUA între 1900 i 1936.

• bebelu ii născu i în statele i în anii în care temperaturile erau ideale pentru


reproducerea ân arilor Anofeli au fost mult mai susceptibili să ajungă săraci până în
1960 decât copiii născu i în alte state i în alte perioade.

Oreopoulos et al (2008) i Black et al (2007)

• studiază gemenii i fra ii pentru a măsura efectul stării proaste de sănătate din
copilărie asupra rezultatelor ulterioare.

• au descoperit rate mai sc zute de mortalitate pentru bebelu ii mai sănăto i, dar i
un nivel de educa ie mai ridicat i cu venituri mai mari la vârsta adultă.

• bebelu ii cu greutate mică la na tere suferă de rate mai mari de mortalitate în raport
cu gemenii sau fra ii lor; aceasta este o dovadă cauzală în favoarea ipotezei
fenotipului economic.
Modelul Grossman

• prezice că ipoteza timpului productiv este mai relevantă


𝑃
pentru persoanele cu o stare de sănătate precară:
modificările stării de sănătate au un efect mai mare
asupra timpului productiv total pentru persoanele cu o
stare a sănătă ii relativ proastă
ϕ
Thomas et al (2004)

 experiment randomizat în Indonezia, în care jumătate


dintre subiec i au primit un supliment de fier săptămânal
de 120 mg timp de un an, Cealaltă jumătate a luat o
pastilă placebo în aceea i perioadă de timp
Starea de sănătate ‼ investi ii mici în îmbunătă irea stării de sănătate în ările
sărace pot genera beneficii economice mari
IPOTEZA
TIMPULUI PRODUCTIV

- diferen ele socio-economice sunt


determinate de diferen ele de sănătate
- degradarea stării de sănătate diminuează
timpul productiv i, prin urmare, capacitatea
de a produce venituri
Ipoteza lui Fuchs


= ,𝑍 + ,𝑍 + ,𝑍 + ⋯+ Ω , 𝑍Ω = ,𝑍
=

unde ∈ , este factorul invididual de reducere a timpului

̶ – aproape de 0 → este nerăbdător


𝐸𝑀𝐿𝑎 𝑟𝑎
̶ – aproape de 1 → este răbdător

𝐸𝑀𝐵 𝑔𝑑𝑎

𝑟+
Să considerăm doi indivizi, Bogdan i Laura, care sunt
indentici în toate privin ele, cu excep ia faptului că Bogdan
este nerăbdător (cu mic), iar Laura este răbdătoare (
mare). Cine are un nivel optim al stării de sănătate, S*?
∗ ∗
𝐵 𝐿
∎să presupunem că lec iile învă ate în liceu le explică elevilor să evite fumatul.

∎în clasa a 12-a, un tânăr de 17 ani ar avea aceea i tendin ă de a fuma ca orice altă
persoană de 17 ani din clasa a 12-a, chiar dacă unul ar aspira să devină un astrofizician,
iar celălalt inten ionează să se angajeze imediat după terminarea liceului

∎ să presupunem că ipoteza lui Fuchs este adevărată → astrofizicianul aspirant


investe te mai mult în educa ie pentru că are mai multă răbdare decât colegii lui de liceu
→ nu învă ămintele din liceu îl fac să nu fumeze, ci răbdarea lui înnăscută

∎utilizând date despre modelele de fumat i istoria educa iei din Programul de Prevenire
al Bolilor Cardiace de la Stanford, Farell i Fuchs testează ipoteza Fuchs i constată că,
chiar i la vârsta de 17 ani, elevii care merg la liceu au o rată mai mică a fumatului
Mischel et al, 1972, Stanford Shoda et al,1990, Stanford
∎copii, 4 ani, singur în cameră ∎la 18 ani:
□rezultate mai bune la testele de matematică
□rezultate mai bune la testele de lingvistică

Abilitatea de întârzia utilitatea/ satisfac ia este


persistentă i explică de ce copiii care a teptau
bezele suplimentare au avut, de asemenea, mai
mult succes academic, deoarece i succesul
academic necesită răbdare pentru ob inerea
satisfac iei.
IPOTEZA
LUI FUCHS
- atât disparită ile care privesc sănătatea, cât
i statutul socio-economic sunt cauzate
simultan de diferen ele înnăscute în dorin a
de a amâna satisfac ia
- persoanele cu o rată mică a reducerii
timpului, care sunt, prin urmare, mai
răbdătoare, investesc mai mult atât în
sănătate, cât i în educa ie.
concluzii
∎persoanele cu o educa ie mai bună sunt producători de sănătate mai eficien i, chiar i cu
acelea i resurse

∎evenimentele legate de starea de sănătate de la începutul vie ii au consecin e pe toată durata


vie ii

∎stresul joacă un rol important în producerea disparită ilor în sănătate

∎egalizarea accesului la îngrijiri medicale nu elimină disparită ile în sănătate

∎există o rela ie bidirec ională între starea de sănătate i statutul socio-economic


Mulțumes
Alte întreb ri?
Îmi pute i scrie pe daniela.drugus@umfiasi.ro