Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţeanu”

Departamentul Medicină de Familie

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Pacient - numele, prenumele: Șlat Svetlana

Șef Disciplină Ghenadie Curocichin

Conducătorul grupei Lora Gîţu

Studentul curator Vieru Mariana,

Grupa M1409

Chișinău 2019
 I. DATE GENERALE:

• Numele, prenumele: Șlat Svetlana

• Data nasterii:12.08.1982
• Vîrsta: 37 ani
• Sexul: feminin
• Domiciliul: or.Chișinău, str.Trandafirilor 35/2,ap.16.
• Telefon: 55-03-67, 069267230
• Locul de muncă: Î.S. Grădina zoologică, Zoolog
• Data curației: 24.04.2019

I. Anamneza

La momentul internării pacienta prezintă următoarele acuze:

S
i  Febră 37,8
n  Frisoane însoțite de transpirații
d  Tuse productivă cu aspect verde-galbui,în cantități moderate.
r  Dureri toracice ascuțite, cu caracter înțepător ce apar în momentul respirației adînci
o sau în timpul tusei.
m
u
l

d
e  Intoleranța la efort fizic

i  Astenie generală marcată.

n
t
o II. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
S
ex
i
c
co
n
a
s
ți
d
adînci,tusei sau a efortului fizic,tusa devine umedă și persistentă, pacienta se adresează la
Centrul Medicilor de Familie pentru diagnostic și tratament.

III. ANAMNEZA VIEŢII

Date biografice:
S-a născut si a locuit in or.Chisinau, într-o familie cu trei copii( este al doilea copil in
famile). Menționează că a crescut un copil sănătos, în condiții bune de trai,alimentație
echilibrată. Dezvoltarea fizică și neuro-psihică conform vîrstei. Este căsătorita, are un
copil.

Activitatea de muncă: Zoolog la Grădina Zoologică.Lucrează cu reptilele, condiții de

umezeală.

Deprinderi nocive: Fumează. În mediu cîte 8 țigări pe zi.Alcool întrebuințează foarte

rar,în cantități moderate.Consumă cafea naturală, cîte 2 cafele zilnic.

Antecedente personale fiziologice: Perioada de maturizare sexuală cu apariția menarhei

la 14 ani. Ciclul menstrual regulat. A avut o singură sarcină și o singură naștere.Sarcina a
decurs fiziologic,fără particularități.A nascut fiziologic băiat sănătos, la termen de 38
săptămîni. Anamneza ginecologică neagravată- lipsa chiuritajelor și avorturilor spontane.
Dezvoltarea fizică si psihică satisfacatoare,coincide vîrstei. Viața sexuală activă, prezența
unui singur partener sexual.

Antecedente personale patologice:

1990- Apendicectmie

Anamneza alergologică: neagă.

Anamneza eredo-colaterala
Neagravată. Parintii si fratii nu prezinta careva probleme de sanatate sau patologii
cronice.Lipsa în familie a patologiilor hipertensive,diabetului zaharat și a altor maladii
specifice(tuberculoza).

IV. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. INSPECȚIA GENERALĂ
Starea generală a bolnavului : satisfăcatoare.

Constiinta :clară.

Pozitia: activă, își schimbă ușor poziția în funcție de circumstanțe.

Facies: obișnuită, fără semne de edeme și acrocianoză

Tipul constituţional: în baza inspecției am determinat tipul normostenic.

Corpul este proporțional cu trunchiul,gîtul caracteristic tipului normostenic. Diametrele

transversale și verticale corespun unui om sănătos. Unghiul epigastral, format de rebordul
costal drept și stîng este egal cu 90. Masa corpului este de 60 kg, înălțimea este de 170
cm.

Conformația corpului:

 Talia- 170 cm
 Greutatea – 60 kg

Tegumentele şi mucoasele vizibile: La inspecția mucoaselor vizibile (bucală,

conjunctivală) s-a observat o culoare roz pală, curate. Pielea este uscată și caldă,fără
erupţii cutanate,leziuni și depigmentații. Turgorul și elasticitatea sunt păstrate.
Sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări. Temperatura corpului
la momentul curației- 37,8 C.

Fanelele : în starea normei,nu sunt friabile sau fragile fara striaţii transversale, nu se
determină degete hipocratice.Tulburări trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau
hipertricoză,nu se atestă. Parul nu cade.

Ţesutul celulo- adipos: Repartizarea uniformă.

Edeme- nu prezinta.

Ganglionii limfatici: în urma palpării bimanuale a ganglionilor limfatici(occipitali,

retroauriculari, periauriculari, submaxilari, cervicali, sternocleidomastoideni,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpează, nu se detectează
concreşterea cu ţesuturile înconjurătoare.

Capul: este proporţional, puncte dureroase și deformări nu se determină.

Gîtul: este proporţional, deformaţiile lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor carotide şi

turgescenţa venelor jugulare nu se deterină. Glanda tiroidă nu este vizibilă.

Oasele si articulaţiile: fară modificări patologice.

Muşchii: sunt indolori în timpul palpării, tonusul muscular este păstrat. Atrofii şi
induraţii musculare nu se determină.
 V.Sistemul respirator

Acuze - nu prezinta.

Inspecţia
Nasul: respiraţia nazală, liberă, hepres nasal- absent, eliminări din nas cu caracter seros.
Vocea: schimbată.
Cutia toracică: Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii . Deformări globale sau
retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme
de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia
este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace
participă în actul de respiraţie.

Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percuţia:
a) comparativă: caracterul sunetului percutor în regiuni simetrice ale cutiei toracice este
clar pulmonar.
b) topografică: nu prezinta devieri de la norma.

Înălţimea apexelor plămînilor Dreapta Stînga

din partea

Anterior 4cm superior de claviculă 4cm superior de claviculă

Posterior Apofiza spinoasă CVII Apofiza spinoasă CVII

Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
Linia parasternală Sp.i/c V ---
Linia medioclaviculară Marginea superioară a ---
coastei V
Linia axilară anterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VI coastei VI
Linia axilară posterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VII coastei VII
Linia axilară medie Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VIII coastei VIII
Linia scapulară Marginea superioară a Marginea
coastei IX superioară a coastei IX
Linia paravertebrală Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei X coastei X
Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare
 Pe linia axilară medie bilateral 7 cm 7 cm
Lăţimea hilului pulmonar 4 cm 4 cm

Auscultaţia:
Caracterul respiraţiei: pe regiuni simetrice ale pulmonilor se ausculta:respirație aspră
bilateral.
Zgomotele respiratorii supraadăugate:absente;

VI.Sistemul Cardiovascular
Inspecţia:
Nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare, puls
venos pozitiv.
Din partea cordului nu se determină prezenţa ghebului cardiac, pulsaţie parasternală, sau
în alte locuri atipice, pulsaţie epigastrică sau alte semne patologice.

Palpaţia:
Şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 0,5 cm interior de linia
medioclaviculară stângă; Suprafata șocului apexian,înaltimea,puterea si rezistența în
limitele normei.
Şocul cardiac nu se palpează.

Percuţia:
Matitatea relativă – limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu
1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu
0,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă, la nivelul coastei 3.

Matitatea absolută -limita dreaptă -corespunde liniei sternale drepte, stângă- cu

1-2 cm mai medial de limita stîngă a matitaţii relative, superioară- spaţiul III intercostal
stîng pe linia parasternală .
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi- 5 cm.
Configuraţia inimii- normală:
Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

Spaţii Dreapta Stînga

intercosta
le
I 0,5 în dreapta 0,5 cm în stînga sternului
sternului
 II 1 cm în dreapta 0,5 cm lateral de linia
sternului parasternală stîngă
III 2 cm în dreapta La nivelul liniei
sternului medioclaviculare stîngi
IV 2,5 cm în dreapta La nivelul liniei
sternului medioclaviculare stîngi
V 0,5 cm lateral de liniea
medioclaviculară stîngă.

Auscultaţia:
Zgomotelor cardiace sînt ritmice,clare,sonore.
Frecvenţa bătăilor cardiace într-un minut 70 contractii/min.
Suflurile:diasolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic) absente.
Frotaţia pericardiacă,frotaţia pleuro-pericardiacă, suflul cardio-pulmonar absente.

Explorarea vaselor:
La inspecţia şi palparea arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii
dorsale a labei piciorului puls prezent, ritmic, simetric la ambele membre.
Pulsului pe arterele radiale: regulat,înalt 70 pulsații pe minut.
La auscultaţia arterelor carotide nu s-a evidenţiat dublul ton Traube şi dublul suflu
Duroziez – Vinogradov pe arterele femurale.
La inspecţia şi palparea venelor nu este prezentă turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului.
Tensiunea arterială:Mîna dreaptă-110/70 mmHg, mîna stîngă-110/65mmHg.
FCC 100/min.

VII. Sistemul digestiv

Acuzele
 S
Inspecţia:
i
n
Mucoasa cavităţ ii bucale roz, netedă, curată, umedă, istmul faringian ş i amigdalele fără
d
modificări.
r
o este umedă, de culoare roz, fără depuneri.
Limba
m
u
Gingiile de culoare roz, fără semne de hiperemie sau sângerare.
l

d
i
s
p
e
Abdomen: simetric,atât în poziţie orizontală cât şi verticală - configuratie normala, fără
bombări sau retractări. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), cicatrici,
hernii sau alte formaţiuni.Nu se determină „capul meduzei”.

Palpaţia:

Palpare superficială: Abdomenul moale,indolor la palpare.

Semnul de iritare a peritoneului simptomul (Sciotkhin-Blumberg) negativ.

Palparea profundă după Obrazţov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecum, ileonul

(unghiul ileo-cecal), colonul transversal, secţiunile ascendentă şi descendentă prezintă
consistență moale, palpator ca niste tuburi elastice, netede, mobile, indolore și nu prezintă
fenomenul de garguiment.
La palparea curburii mari a stomacului şi pilorului nu prezintă durere.

Percuţia:
Nu se evidenţiază lichidului liber în cavitatea abdominală.

Auscultaţia:
Se auscultă garguiment intestinal.

Ficatul
Inspecţie:
Nu se observă pulsaţie sau proeminenţă în hipocondrul drept.
Palpaţia:
Ficatul nu se palpează.
Percuţia:
Limitele şi dimensiunile ficatului după metoda Kurlov:
A. limita superioară pe linia medioclaviculară dreaptă - la nivelul coastei VI;
B. limita inferioară pe linia medioclaviculară – sub nivelul rebordului costal drept;
C. limita superioară pe linia mediană anterioară e determinată convenţional: punctul de
intersecţie a liniei duse prin limita superioară a ficatului cu linia mediană anterioară:
la nivelul coastei VII;
D. limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară e cu 2 cm mai jos de
apendicele xifoid.
E. pe arcul costal stâng – la nivelul coastei VII.

Dimensiunile ficatului dupa Curlov:

Intre punctul 1 si 2=13cm
3 si 4=10cm
3 si 5=7cm

Splina
 Inspecția:

La inspecție nu se determina proeminența în hipocondrul stîng.

Percuția:

Dimensiunile splinei – longitudinală 9 cm, transversală- 7cm.

Palpare:

Splina nu se palpeaza.

Pancreasul
Nu se palpează.

VIII. Aparatul excretor

Acuze
Nu prezinta

Inspecţia
Lipsa edemelor periorbitale si a altor tumefieri.
La inspecția regiunii lombare - eritem și tumefiere nu se determină.

Palparea
Nu se palpeaza.

Percuţia
Semnul de tapotament (Giordano) negativ,bilateral.

IX. Sistemul hematopoietic

Acuze- nu sunt.

Inspecţie:

Tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii hemoragice. Unghiile ,părul
- fără patologie. Nu se atestă angină necrotică, tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-
şi infraclaviculare, axilare şi inghinale.

Palpaţia:
Ganglioni limfatici regionali nu se palpeaza, indolori. Splina nu se palpează.
Percuţia
La percutarea oaselor pacienta nu acuză durere. Diametrul longitudinal a splinei – 9 cm
,iar cel transversal- 7 cm.

Auscultaţia
Frotații splenice absente.

X. Sistemul endocrin
Acuzele
Pacienta nu prezintă acuze din partea sistemului endocrin.

Inspecţia
Regiuni de depunere exagerate a țesutului adipos subcutanat nu se înregistrează.
Dezvoltarea fizică este completă. Acromegalie, fată „in luna plină”,exoftalmie nu sînt
prezente. La nivelul glandei tiroide nu se observă vergeturi, hiperpigmentații sau
depigmentații.
Țesutul adipos subcutanat este depus uniform.

Palparea
Dimensiunile glandei tiroide în limitele normei fără prezenţa nodulilor.

Auscultaţia
Nu se auscultă vasele glandei tiroide.

XI.Sistemul nervos şi sfera senzitivă

Conştiinţa: clară. Răspunde adecvat la intrebări. Orientată în timp și spațiu.
Dispoziţia: echilibrată.
Dereglări de somn-prezente,treziri frecvente.
Convulsii, parastezii, anestezii, senzaţie de răcire a membrelor nu sînt.
Sensibilitatea : tactilă, dureroasă este prezentă. Văzul, auzul și mirosul păstrate.
Vorbirea clară.
Somnul- 6-7 ore.

XII. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

În baza acuzelor:

S
i
n
  Febră 37,8
 Frisoane însoțite de transpirații
 Tuse productivă cu aspect verde-galbui,în cantități moderate.
 Dureri toracice ascuțite, cu caracter înțepător ce apar în momentul respirației adînci
sau în timpul tusei.

 Intoleranța la efort fizic

 Astenie generală marcată.

În baza istoricului bolii:

S
e

c
o
n
s
i
d
e
Pe
r baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:
ă

b
o XIII.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
l SUPLIMENTAR
n
a
1.Hemoleucograma
v – evidențierea gradului eventualei anemii,determinarea formulei leu
cocitare,VSH.
ă

d
i
n
2.Probe hepatice – pentru remarcarea posibilă a sindromului citolitic,
colestatic, imuno-inflamator, hepatopriv.
3.Enzimele pancreatice – posibilă elevare a amilazeil, lipazei etc.in caz de afectare panc
reatica.
4.Examenul sumar al urinei – pentru evidențierea posibilă a unei infectii
urinare asociate.
5.Ultrasonografia organelor abdominale – pentru evidențierea modificărilor de dimens
iuni ale viscerelor, modificari de ecogenitate (ficat, colecist, pancreas)
6.Radiografia cutiei toracice.

7.ECG – determinarea activitații miocardului.

.Endoscopia digestivă superioară-vizualizarea starii mucoasei esofagiene și gastrice,

stadializarea varicelor esofagiene.

În mod planic de efectuat:

9. Examen radiologic baritat permite vizualizarea varicelor esofagiene cu

sensibilitatea diferită.

10. Scintigrama hepato-splenică cu izotopi de Au 197 sau Tc 99-studiu asupra activitații

cirozei hepatice

11.Fibroscan- stadializarea cirozei hepatice.

12.Rezonanţa magnetică nucleară- utilă pentru aprecierea dimensiunilor, densităţii

parenchimului, structurii, formei ficatului, evidenţierea formaţiunilor de volum (tumori,
chisturi, abcese)

13.USG Doppler a sistemului portal-aprecierea și monitorizarea gradului hipertensiunii

portale.

XIV.REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

1.Hemoleucograma ( 07.11.2018)

Indicele Rezultat Norma Interpretare

Hemoglobina 82g/l 110-150 g/l Scăzut
Eritrocite 3,66*1012/l 3,70-5,0* 1012g/l Scăzut
Indice de culoare 0,80 0,85-1,05 Scazut
Leucocite 2.80* 109/l 4,0-9,0 * 109/l Scăzut
Trombocite 54,73*109/l 150-320* 109/l Scăzut
Neutrofile nesegmentate 4% 1-6% Norma
Neutrofile segmentate 42,95% 47-72% Scăzut
Limfocite 36,23 % 19-37% Norma
Eozinofile 4,51% 0.5-5% Norma
Monocite 15,22% 3-11% Mărit
VSH 4mm/ora 2-15 mm/ora Norma

Concluzie:
 Anemie hipocromă(corelează cu activitatea bolii)
 Trombocitopenie
 Neutropenie.
 Monocitoză.
 Modificări morfologice ale eritrocitelor- anizocitoză,microcite,poikilocitoză.

2.Examen biochimic(07.11.2018)

Rezultat Norma Interpretare

Bilirubina Totală 20.30 umol/l 3.4-20.5 umol/l Norma
ALT 126.70 U/L 0-55 U/L Crescut
AST 93.80 U/L 5-46 U/L Crescut
Amilaza 34.3U/L 28-100U/L Norma
GGT 39.30U/L 9-64 U/L Norma
Glucoza 4.4mmol/l 3,5-5,5 mmol/l Norma
Colesterol total 3.5mmol/l 3,8-5,2 mmol/l Norma
Trigliceride 1.2mmol/l 0-1.7mmol/l Norma
Fosfataza alcalină 74.90U/L 40-150 U/L Norma

Concluzie:ALT crescut- 126,70 U/l,

AST crescut- 93,80 U/l.

3.Coagulograma (7.11.2018)

Indice protrombinic 65 70-120% Scăzut

INR 1,47 0,7-1,3 Crescut

Concluzie: Indicele protrombinic micșorat.

INR ușor crescut.

4.Imunologie MRS (07.11.2018)- negativ.

5.ANALIZA GENERALA A URINEI (07.11.2018)

Culoare Galben deschis

Densitate 1012
Reactia Acida
Transparenta Transparentă
Glucoza Neg
Proteine Neg.
Epiteliu plat putin
Leucocite 0-2
Eritrocite nemodificate 1-2
Mucozitati +

Concluzie: In limitele normei.

6.Biochimie – Markeri tumorali 07.11.2018

Alfa feto proteina 6,94 0-7 u/l

CEA 0,87 0-5
CA 19-9 35,50 3-35U/l
CA 125 17,81 0-25
7.ULTRASONOGRAFIA ABDOMINALA (08.11.2018)

Ficatul:
Lobul drept 12.20 cm; lobul sting 7.79 cm,lob caudat-4,58, contur regulat,parenchimul
neomogen;
Formatiuni lichidiene,solide-absente.
Caile biliare intrahepatice nedilatate.
V.porta 1,41cm, în hil-1,05 cm ;
V.lienala confluenta 1,01 cm, în hil 0.72 cm.

Vezica biliara:
Colecistectomie-2012
Coledocul- 0,3cm.

Pancreasul:
Cap -2,59 cm, corp-1,77 cm, coada- nu se vizualizează, contur șters,neregulat,structura
neomogenă,hiperecogenă.

Splina
13.05*7,43 cm, structura omogena, contur regulat.
Rinichi
Drep-11*88 x 5,48 mm,parenchimul 1.6 cm, SCB- nedilatate
Sting-13,16*5,3 mm ,parenchimul-1.46 cm, SCB-nedilatate

Vezica urinară-cu volum 100 ml, pereți-3 mm, contur net, regulat.

Concluzie- Hepatomegalie minimală pe contul lobului sting.Splenomegalie

moderată.Colecistectomie.Pancreas neomogen,contur șters.

8. Panendoscopia pînă la duoden (08.11.2018)

Esofag- permiabil, în 1/3 inferioară varice gr.1-2, tip mixt, cardia se deschide.
Stomac- conține bila, în regiunea antrală eroziuni 0,2-0,3 cm,acoperite cu fibrină.
Duoden- bulb duodenal permiabil, în lumen bilă,mucoasa cu eroziuni 0,2 cm.

Concluzie- Varice esofagiene gr.1-2 tip mixt,gastropatie erozivă antrală,eroziuni ale

bulbului duodenal.

9.Electrocardiograma (08.11.2018)

Concluzie- Ritm sinusal,100 b/min, tahicardie.Axa electrică- normală.Schimbari difuze

în miocard.

Diagnostic diferential

Semn HC Autoimună HC Virală

Sex Mai frecvent femeile Barbații
Virstă 10-25 ani Orice vărstă, mai des
peste 30 ani
Factor etiologic exogen Lipseste Infectie virala
Evoluția clinică Progresanta spre Des lenta,cu remisii
ciroza hepatica cu spontane.
acutizari icterice
frecvente.
Activitatea Crescuta Valori subnormale,pina
aminotransferazelor la cele marite.
Hipergamaglobulinemie Pronuntat Moderata
Markeri ai replicarii Lipsesc Sunt depistati
virusului hepatic
Manifestari de sistem Frecvent Rar
Autoanticorpi Frecvent Rar
organospecifici în serul
sanguin
 Autoanticorpi Frecvent Rar
hepatospecifici
Raport celule T helper/T Majorat-predomina Dominant-predomina
supresor T-helper T- supresor
Caracterului infiltratului Limfoplasmocitar Limfocitar
inflamator a ficatului
Depistarea genotipurilor Frecvent Rar
HLA –B8 și HLA
Efect de pe urma Pronuntat Lipseste
tratamentului cu
glucocorticoizi

DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza diagnosticului prezumtiv:

În baza acuzelor:

În baza acuzelor:

 S
 iS
n
i
d
 nSindromul
rd anemic -astenie generală marcată,amețeli.
o
r
m
În
o baza istoricului bolii: Se consideră bolnavă din 1985,cînd pentru prima data a
u
m stabilit diagnosticul de HBV. În 2003-2004 dupa o interventie chirurgcala
fost
lu
ginecologica, au fost reevaluati markerii virusurilor hepatici si s-a stabilit
l
d
diagnosticul de HVB+HVD.
ia
A initiat ss tratament antiviral in octombrie 2017 cu 2 preparate antivirale – Tenofovir,
Unipeg. p
t
La inceputule
e tratamentului- ADN HBV 878 1239 copii/ml, ARN HDV 188 74444 U/ml.
Tratament p
n cu intreruperi din cauza starii generale alterate si aparitiei pancitopeniei.
to
i-
cv
e
AGS din 22.02.2018
 Eritrocite 3.25
 Leucocite 2,72
 Trombocite 60
 VSH 27 mm/h.
În decembrie 2017 a fost internata in secția Hepatologie a SCR cu diagnosticul de
Hepatita cronica virala HBV, HDV activitate moderata. Pancitopenie secundara pe fundal
de tratament antiviral cu Unipeg si Tenofovir.
Ultima internare in SCR in martie 2018, cînd s-a stabilit și diagnosticul de Ciroza
hepatica.
Din cauza sindromului pancitopenic persistent sever, tratamentul cu Unipeg a fost sistat.

În baza rezultatelor investigațiilor de laborator din (14.03.2018) :

Hemoleucograma (14.03.2018)
 Eritrocite-3.25
 Lucocite 1,70
 Trombocite -66,5
 VSH 4 mm/h.
 Anizocitoza,poikilocitoza,microcitoza.

Oncomarkeri (14.03.2018)
 AFP 9.37
 CA 19-9
 XRL36,18U/ml
 CA 125-13,6 U/ml.

Examenul Biochimic(14.03.2018)
 Albumina 25.2
 ALT-272
 AST-252
 GGTP- 113.7
 Fe -6.6, ceilalti indici biochimici fara modificari ale limitelor normei.

În baza markerilor virali din 16.03.2018 :

16.03.2018
Markerii virali
 ADN HBV-80 copii/ml
 ARN HDV- 856 2280 U/ml.
Recent a efectuat investigatii pe fundat de tratament cu Tenofovir.

În baza rezultatelor investigațiilor de laborator din (11.10.2018):

 Hemoleucograma(11.10.2018)
 Hb- 92g/l
 Eritrocitele- 4,15
 Leucocite- 2.41
 VSH-8mm/h
 Trombocite-102.

Examenul Biochimic (11.10.2018)

 ALT-151 U/l
 AST-124 U/L
 Bilirubina Totala-26 mmol/l
 Bilirubina directa-6
 Fe-4mmol/l

11.10.2018
Markerii virali
 ADN HBV cantitativ negativ
 ARN HDV cantitativ- 1 785 741 U/ml

Oncomarkeri 11.10.2018

 AFP-5,25
 CA 19-9 – 48.5
 CA 125-27.

În baza rezulatelor investigațiilor instrumentale și de laborator ( 07-08.11.2018) :

Hemoleucograma-
Anemie hipocromă,trombocitopenie,neutropenie,monocitoză,modificări morfologice ale
eritrocitelor- anizocitoză,microcite,poikilocitoză.
Coagulograma- Indicele protrombinic micșorat, INR ușor crescut.
Ultrasonografia abdominală- Hepatomegalie minimală pe contul lobului
sting.Splenomegalie moderată.Colecistectomie.Pancreas neomogen,contur șters.
Panendoscopia pînă la duoden -Varice esofagiene gr.1-2 tip mixt,gastropatie erozivă
antrală,eroziuni ale bulbului duodenal.

Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic clinic:

Ciroza hepatica de etiologie virala HBV(ADN HBV cantitativ negativ), HDV(ARN

HDV cantitativ- 1 785 471 U/ml), faza activă ,evoluție progresivă subcompensată,
st.Child Pugh B(9p). MELD 14 p. Trombocitopenie secundară. Hipersplenism gr.II.
Anemie cronică fierodeficitară, grad sever. Gastropatie portal-hipertensivă. Varice
esofagiene gr.I-II. Sindromul post-colecistectomie.
 VII.Tratamentul:
I.Nemedicamentos:
 Respectarea dietei Nr.5
 Alimentație cu orar regulat, fracționată în mese multiple (5-6 mese/zi), masa de
seară servită cu 2-3 ore înainte de somn
 Alimentație bogată în proteine,vitamin.
 Evitarea consumului de alimente boboase, grase,picante,prajite.
 Evitarea alimentelor fierbinți sau foarte reci
 Reducerea presiunii intraabdominale -renunțarea la corset, brâuri strînse.
 Regim echilibrat de somn,alimentație și odihnă.
II.Medicamentos
 Tab.Anaprilin 10 mg, ½ tab. La ora 20.00 sub controlul TA și pulsului.
 Caps. Fersinol 1 caps. x 2 ori/zi, după masă, timp de 3 luni.
 Sol.Galium –Heel – 10 pic. X 3 ori/zi- timp de 2 luni
 Caps.Hepaurs 300 mg,la ora 20.00,timp de 3 luni
 Sol.Tivortin 10ml+50 ml,timp de 20 zile.
 Tab.Spironolactonă 50mg, cite 1tab. la ora 9.00- timp de 5 zile în săptămînă.
 Pepsan gel- 1 plic x 3 ori/zi, între mese,timp de 20 zile.

EPICRIZA

Pacienta Dragomir Angela Mihail, data nașterii 21.01.1973, domiciliată or.Chișinău, a

fost internată de la 05.11.2018 pînă la 16.11.2018 și externată din Sectia Hepatologie, cu
urmatorul diagnostic: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV(ADN HBV cantitativ
negativ), HDV(ARN HDV cantitativ- 1 785 471 U/ml), faza activă ,evoluție
progresivă subcompensată, st.Child Pugh B(9p). MELD 14 p. Trombocitopenie
secundară. Hipersplenism gr.II. Anemie cronică fierodeficitară, grad sever.
Gastropatie portal-hipertensivă. Varice esofagiene gr.I-II. Sindromul post-
colecistectomie.

Se recomandă :
 Continuarea tratamenului în evidența medicului de familie și hepatologului.
 Dieta nr.5,aport hidric adecvat ,gimnastică curativă,evitarea suprasolicitărilor.
 Monitorizarea valorilor TA,cu consultația cardiologului ambulator.
 Control repetat la hepatolog peste 3 luni, cu efectuarea în dinamică a analizelor-
Markerii virali HBV (ADN HBV cantitativ) și HDV(ARN HDV cantitativ),
 Analiza generală a sîngelui
 Analiza biochimică a sîngelui
 Oncomarkerii.
 Prin CMC de a se adresa la CEMV pentru aprecierea capacității de muncă.
 PROGNOSTICUL
 Evoluția bolii- cu ameliorare.

 Prognosticul: Rezervat, ținînd cont stadiul evolutiv al bolii,cu respectarea

regimului de muncă, odihnă și a tratamentului medicamentos.
 Starea generală la externare:
Starea generală stabilă - satisfăcătoare.
Hemodinamic stabilă. TA – 110/70 mmHg. FCC – 75 b/min, pulsul 80 b/min.