Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţeanu”

Departamentul Medicină de Familie

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Pacient - numele, prenumele: Șlat Svetlana

Șef Disciplină Ghenadie Curocichin

Conducătorul grupei Lora Gîţu

Studentul curator Vieru Mariana,

Grupa M1409

Chișinău 2019
 I. DATE GENERALE:

• Numele, prenumele: Șlat Svetlana

• Data nasterii:12.08.1982
• Vîrsta: 37 ani
• Sexul: feminin
• Domiciliul: or.Chișinău, str.Trandafirilor 35/2,ap.16.
• Telefon: 55-03-67, 069267230
• Locul de muncă: Î.S. Grădina zoologică, Zoolog
• Data curației: 24.04.2019

II.Anamneza

La momentul adresării pacienta prezintă următoarele acuze:

S
i  Febră 37,8
n  Frisoane însoțite de transpirații
d  Tuse productivă cu aspect verde-galbui,în cantități moderate.
r  Dureri toracice ascuțite, cu caracter înțepător ce apar în momentul respirației adînci
o sau în timpul tusei.
m
u
l

d  Intoleranța la efort fizic

e

 Astenie generală marcată.

i
n
t III.ISTORICUL ACTUALEI BOLI
S
eo
Pacienta nu a urmat tratament medicamentos la domiciliu,iar în data de 24.04.2019,la
persistența
x simptoamelor menționate și la înrautățirea stării generale-febra 37,8, frisoane
însoțite
c de transpirații abundente,apariția durerilor toracice cu caracter înțepător în timpul
i
respirației
o adînci,tusei sau a efortului fizic,tusa devine umedă și persistentă, pacienta se
adresează
n
c la Centrul Medicilor de Familie pentru diagnostic și tratament.
s
a
i
d
ț
e
 IV. ANAMNEZA VIEŢII

Date biografice:
S-a născut si a locuit în or.Chisinau, într-o familie cu trei copii( este al doilea copil in
famile). Menționează că a crescut un copil sănătos, în condiții bune de trai,alimentație
echilibrată. Dezvoltarea fizică și neuro-psihică conform vîrstei. Este căsătorita, are un
copil.Condițiile de trai și odihnă favorabile.

Activitatea de muncă: Zoolog la Grădina Zoologică.

Lucrează cu reptilele, condiții meteorologice reci și umezeală.

Deprinderi nocive: Fumează de 10 ani. În mediu cîte 8 țigări pe zi.Alcool întrebuințează

foarte rar,în cantități moderate.Consumă cafea naturală, cîte 2 cafele zilnic.

Antecedente personale fiziologice: Perioada de maturizare sexuală cu apariția menarhei

la 14 ani. Ciclul menstrual regulat. A avut o singură sarcină și o singură naștere.Sarcina a
decurs fiziologic,fără particularități.A nascut fiziologic băiat sănătos, la termen de 38
săptămîni. Anamneza ginecologică neagravată- lipsa chiuritajelor și avorturilor spontane.
Dezvoltarea fizică si psihică satisfacatoare,coincide vîrstei.
Viața sexuală activă, prezența unui singur partener sexual.

Antecedente personale patologice:

1990- Apendicectmie

Anamneza alergologică: neagă.

Anamneza eredo-colaterala
Neagravată. Parintii si fratii nu prezinta careva probleme de sanatate sau patologii
cronice.Lipsa în familie a patologiilor hipertensive,diabetului zaharat și a altor maladii
specifice(tuberculoza).

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. INSPECȚIA GENERALĂ
Starea generală a bolnavului : satisfăcatoare.

Constiinta :clară.

Pozitia: activă, își schimbă ușor poziția în funcție de circumstanțe.

Facies: obișnuită, fără semne de edeme și acrocianoză

Tipul constituţional: în baza inspecției am determinat tipul normostenic.

Corpul este proporțional cu trunchiul,gîtul caracteristic tipului normostenic. Diametrele

transversale și verticale corespun unui om sănătos. Unghiul epigastral, format de rebordul
costal drept și stîng este egal cu 90. Masa corpului este de 60 kg, înălțimea este de 170
cm.

Conformația corpului:

 Talia- 170 cm
 Greutatea – 60 kg

Tegumentele şi mucoasele vizibile: La inspecția mucoaselor vizibile (bucală,

conjunctivală) s-a observat o culoare roz pală, curate. Pielea este uscată și caldă,fără
erupţii cutanate,leziuni și depigmentații. Turgorul și elasticitatea sunt păstrate.
Sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări. Temperatura corpului
la momentul curației- 37,8 C.

Fanelele : în starea normei,nu sunt friabile sau fragile fara striaţii transversale, nu se
determină degete hipocratice.Tulburări trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau
hipertricoză,nu se atestă. Parul nu cade.

Ţesutul celulo- adipos: Repartizarea uniformă.

Edeme- nu prezinta.

Ganglionii limfatici: în urma palpării bimanuale a ganglionilor limfatici(occipitali,

retroauriculari, periauriculari, submaxilari, cervicali, sternocleidomastoideni,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpează, nu se detectează
concreşterea cu ţesuturile înconjurătoare.

Capul: este proporţional, puncte dureroase și deformări nu se determină.

Gîtul: este proporţional, deformaţiile lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor carotide şi

turgescenţa venelor jugulare nu se deterină. Glanda tiroidă nu este vizibilă.

Oasele si articulaţiile: fară modificări patologice.

Muşchii: sunt indolori în timpul palpării, tonusul muscular este păstrat. Atrofii şi
induraţii musculare nu se determină.

VI.Sistemul respirator
 Acuze - nu prezinta.

Inspecţia
Nasul: respiraţia nazală, liberă, hepres nasal- absent, eliminări din nas cu caracter seros.
Vocea: schimbată.
Cutia toracică: Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii . Deformări globale sau
retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme
de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia
este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace
participă în actul de respiraţie.

Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percuţia:
a) comparativă: caracterul sunetului percutor în regiuni simetrice ale cutiei toracice este
clar pulmonar.
b) topografică: nu prezinta devieri de la norma.

Înălţimea apexelor plămînilor Dreapta Stînga

din partea

Anterior 4cm superior de claviculă 4cm superior de claviculă

Posterior Apofiza spinoasă CVII Apofiza spinoasă CVII

Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
Linia parasternală Sp.i/c V ---
Linia medioclaviculară Marginea superioară a ---
coastei V
Linia axilară anterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VI coastei VI
Linia axilară posterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VII coastei VII
Linia axilară medie Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VIII coastei VIII
Linia scapulară Marginea superioară a Marginea
coastei IX superioară a coastei IX
Linia paravertebrală Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei X coastei X
Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare
Pe linia axilară medie bilateral 7 cm 7 cm
 Lăţimea hilului pulmonar 4 cm 4 cm

Auscultaţia:
Caracterul respiraţiei: pe regiuni simetrice ale pulmonilor se ausculta:respirație aspră
bilateral.
Zgomotele respiratorii supraadăugate:absente;

VII.Sistemul Cardiovascular
Inspecţia:
Nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare, puls
venos pozitiv.
Din partea cordului nu se determină prezenţa ghebului cardiac, pulsaţie parasternală, sau
în alte locuri atipice, pulsaţie epigastrică sau alte semne patologice.

Palpaţia:
Şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 0,5 cm interior de linia
medioclaviculară stângă; Suprafata șocului apexian,înaltimea,puterea si rezistența în
limitele normei.
Şocul cardiac nu se palpează.

Percuţia:
Matitatea relativă – limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu
1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu
0,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă, la nivelul coastei 3.

Matitatea absolută -limita dreaptă -corespunde liniei sternale drepte, stângă- cu

1-2 cm mai medial de limita stîngă a matitaţii relative, superioară- spaţiul III intercostal
stîng pe linia parasternală .
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi- 5 cm.
Configuraţia inimii- normală:
Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

Spaţii Dreapta Stînga

intercosta
le
I 0,5 în dreapta 0,5 cm în stînga sternului
sternului
II 1 cm în dreapta 0,5 cm lateral de linia
sternului parasternală stîngă
 III 2 cm în dreapta La nivelul liniei
sternului medioclaviculare stîngi
IV 2,5 cm în dreapta La nivelul liniei
sternului medioclaviculare stîngi
V 0,5 cm lateral de liniea
medioclaviculară stîngă.

Auscultaţia:
Zgomotelor cardiace sînt ritmice,clare,sonore.
Frecvenţa bătăilor cardiace într-un minut 70 contractii/min.
Suflurile:diasolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic) absente.
Frotaţia pericardiacă,frotaţia pleuro-pericardiacă, suflul cardio-pulmonar absente.

Explorarea vaselor:
La inspecţia şi palparea arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii
dorsale a labei piciorului puls prezent, ritmic, simetric la ambele membre.
Pulsului pe arterele radiale: regulat,înalt 70 pulsații pe minut.
La auscultaţia arterelor carotide nu s-a evidenţiat dublul ton Traube şi dublul suflu
Duroziez – Vinogradov pe arterele femurale.
La inspecţia şi palparea venelor nu este prezentă turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului.
Tensiunea arterială:Mîna dreaptă-110/70 mmHg, mîna stîngă-110/65mmHg.
FCC 100/min.

VIII. Sistemul digestiv

Acuzele
 Sindromul dispeptic - lipsa poftei de mîncare de la debutul stării febrile.
Inspecţia:

Mucoasa cavităţ ii bucale roz, netedă, curată, umedă, istmul faringian ş i amigdalele fără
modificări.

Limba este umedă, de culoare roz, fără depuneri.

Gingiile de culoare roz, fără semne de hiperemie sau sângerare.

Abdomen: simetric,atât în poziţie orizontală cât şi verticală - configuratie normala, fără

bombări sau retractări. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), cicatrici,
hernii sau alte formaţiuni.Nu se determină „capul meduzei”.
Palpaţia:

Palpare superficială: Abdomenul moale,indolor la palpare.

Semnul de iritare a peritoneului simptomul (Sciotkhin-Blumberg) negativ.

Palparea profundă după Obrazţov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecum, ileonul

(unghiul ileo-cecal), colonul transversal, secţiunile ascendentă şi descendentă prezintă
consistență moale, palpator ca niste tuburi elastice, netede, mobile, indolore și nu prezintă
fenomenul de garguiment.
La palparea curburii mari a stomacului şi pilorului nu prezintă durere.

Percuţia:
Nu se evidenţiază lichidului liber în cavitatea abdominală.

Auscultaţia:
Se auscultă garguiment intestinal.

Ficatul
Inspecţie:
Nu se observă pulsaţie sau proeminenţă în hipocondrul drept.
Palpaţia:
Ficatul nu se palpează.
Percuţia:
Percutor, s-a determinat limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov-10*7*6 cm-
corespund normelor; marginea inferioară se află la nivelul rebordului costal drept.

Dimensiunile ficatului dupa Curlov:

Intre punctul 1 si 2=10cm
3 si 4=7cm
3 si 5=6cm

Splina
Inspecția:

La inspecție nu se determina proeminența în hipocondrul stîng.

Percuția:

Dimensiunile splinei – longitudinală 9 cm, transversală- 7cm.

Palpare:

Splina nu se palpeaza.
 Pancreasul
Nu se palpează.

IX.Aparatul excretor

Acuze
Nu prezinta

Inspecţia
Lipsa edemelor periorbitale si a altor tumefieri.
La inspecția regiunii lombare - eritem și tumefiere nu se determină.

Palparea
Nu se palpeaza.

Percuţia
Semnul de tapotament (Giordano) negativ,bilateral.

X.Sistemul hematopoietic
Acuze- nu sunt.

Inspecţie:

Tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii hemoragice. Unghiile ,părul
- fără patologie. Nu se atestă angină necrotică, tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-
şi infraclaviculare, axilare şi inghinale.

Palpaţia:
Ganglioni limfatici regionali nu se palpeaza, indolori. Splina nu se palpează.

Percuţia
La percutarea oaselor pacienta nu acuză durere. Diametrul longitudinal a splinei – 9 cm
,iar cel transversal- 7 cm.

Auscultaţia
Frotații splenice absente.
 XI.Sistemul endocrin
Acuzele
Pacienta nu prezintă acuze din partea sistemului endocrin.

Inspecţia
Regiuni de depunere exagerate a țesutului adipos subcutanat nu se înregistrează.
Dezvoltarea fizică este completă. Acromegalie, fată „in luna plină”,exoftalmie nu sînt
prezente. La nivelul glandei tiroide nu se observă vergeturi, hiperpigmentații sau
depigmentații.
Țesutul adipos subcutanat este depus uniform.

Palparea
Dimensiunile glandei tiroide în limitele normei fără prezenţa nodulilor.

Auscultaţia
Nu se auscultă vasele glandei tiroide.

XII.Sistemul nervos şi sfera senzitivă

Conştiinţa: clară. Răspunde adecvat la intrebări. Orientată în timp și spațiu.
Dispoziţia: echilibrată.
Dereglări de somn-prezente,treziri frecvente.
Convulsii, parastezii, anestezii, senzaţie de răcire a membrelor nu sînt.
Sensibilitatea : tactilă, dureroasă este prezentă. Văzul, auzul și mirosul păstrate.
Vorbirea clară.
Somnul- 6-7 ore.

XIII. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

În baza acuzelor:

S
i  Febră 37,8
n  Frisoane însoțite de transpirații
d  Tuse productivă cu aspect verde-galbui,în cantități moderate.
r  Dureri toracice ascuțite, cu caracter înțepător ce apar în momentul respirației adînci
o sau în timpul tusei.
m
u
l

d
 

 Intoleranța la efort fizic

generală marcată.

În baza istoricului bolii:

S
e

c
o
n
s
i
d baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:
Pe
Pneumonie
e comunitară.
r
ă
XIV.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
b SUPLIMENTAR
o
l1.Hemoleucograma – evidențierea gradului eventualei anemii,determinarea formulei leu
n
cocitare,VSH.
a
2.Examenul biochimic al sîngelui
v
3.Examenul
ă sumar al urinei
4.Radiografia cutiei toracice în 2 incidențe
d
5.Bacterioscopia sputei la BAAR
i
6.Spirografia (Consultația ftiziopneumologului)
n
7.Pulsoximetria
8.Ultrasonografia organelor abdominale – pentru evidențierea modificărilor de dimens
d
aiuni ale viscerelor, modificari de ecogenitate (ficat, colecist, pancreas),identificarea como
trbidităților.
a

d
e
XV.REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR
2
2
.
1.Hemoleucograma ( 24.04.2019)

Indicele Rezultat Norma Interpretare

Hemoglobina 98g/l 110-150 g/l Scăzut
Eritrocite 3,72*1012/l 3,70-5,0* 1012g/l Norma
Indice de culoare 0,90 0,85-1,05 Norma
Leucocite 15* 109/l 4,0-9,0 * 109/l Mărit
Trombocite 180*109/l 150-320* 109/l Norma
Neutrofile nesegmentate 4% 1-6% Norma
Neutrofile segmentate 48,95% 47-72% Norma
Limfocite 20,23 % 19-37% Norma
Eozinofile 4,51% 0.5-5% Norma
Monocite 10,22% 3-11% Norma
VSH 20mm/ora 2-15 mm/ora Mărit

Concluzie:
 Anemie hipocromă(corelează cu activitatea bolii)
 Leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stînga.
 VSH accelerat.

2.Examen biochimic(24.04.2019)

Rezultat Norma Interpretare

Bilirubina Totală 12.30 umol/l 3.4-20.5 umol/l Norma
ALT 30 U/L 0-55 U/L Norma
AST 25 U/L 5-46 U/L Norma
Amilaza 34.3U/L 28-100U/L Norma
GGT 39.30U/L 9-64 U/L Norma
Glucoza 4.4mmol/l 3,5-5,5 mmol/l Norma
Colesterol total 3.5mmol/l 3,8-5,2 mmol/l Norma
Trigliceride 1.2mmol/l 0-1.7mmol/l Norma
Fosfataza alcalină 74.90U/L 40-150 U/L Norma

Concluzie: Indicii biochimici corespund limitelor normei.

3.ANALIZA SUMARĂ A URINEI (24.04.2019)

Culoare Galben deschis

Densitate 1012
 Reactia Acidă
Transparenta Transparentă
Glucoza Neg
Proteine Neg.
Epiteliu plat putin
Leucocite 0-2
Eritrocite nemodificate 1-2
Mucozitati +

Concluzie: În limitele normei.

4. Radiografia cutiei toracice în 2 incidențe (postero-anterior) (24.04.2019)

Desenul pulmonar accentuat bazal bilateral cu prevalența infrahilară pe dreapta cu
infiltrație peribronhovasculară cu reacția pleurei interlobare oblice și ușor transversale pe
dreapta.Hilii pulmonari structurați și reactivi bilateral. Diafragmul cu contur net
bilateral,pe stînga parțial relaxat.Sinusurile pleurale costofrenice obliterate
bilateral.Cordul cu forma și dimensiunile corespunzător vîrstei și constituției.Aorta
obișnuită.S-a efectuat lateral drept.
Concluzie:Pneumonie bazal pe dreapta în faza de debut.
Se recomandă radiocontrol în dinamică.

5.Bacterioscopia sputei la BAAR: BAAR –

6.Spirografia:
 Rata respiratorie-16

 Volumul respirator-400 ml.

 Volumul minim de respirație-6 l.

 Capacitatea vitală pulmonară-80%

 Forța vitală forțată-5 l.

 Volumul expirator forțat în 1 secundă-80%

 Indicele Tiffno-80%.

7. Pulsoximetria – Sa O2-98%, PaO2-65 mm Hg.

Concluzia ftiziopneumologului: Evaluarea globală a schimbului gazos –corespunde

valorilor normei. Semne de insuficiență respiratorie lipsesc.
8.ULTRASONOGRAFIA ABDOMINALA (24.04.2019)

Ficatul:
Lobul drept 12.3 cm; lobul sting 6.9 cm,lob caudat-2,9, contur regulat,parenchimul
neomogen;
Formatiuni lichidiene,solide-absente.
Caile biliare intrahepatice nedilatate.
V.porta 0,89 cm, în hil-1,05 cm ;
V.lienala confluenta 1,01 cm, în hil 0.72 cm.

Vezica biliara: dimensiunile-6,5x3,4,forma oval-alungita,

Peretii cu grosimea 0,2 cm,formatiuni nu se constata
Coledocul- 0,3cm.

Pancreasul:
Cap -2,1 cm, corp-1,37 cm, coada- 2,1 cm, strucura omogena,ecogenitate medie,contur
regulat.Formatiuni abs.Ductul Wirsung –N.Lichid liber in cavitatea abdominala nu se
atesta.
Splina
10.05*6.10 cm, structura omogena, contur regulat.
Rinichi
Drep-11*5 x 5,48 mm,parenchimul 2,1 cm, SCB- nedilatate
Sting-11,2 x 5,3 mm ,parenchimul-2.46 cm, SCB-nedilatate.

Vezica urinară-cu volum 100 ml, pereți-3 mm, contur net, regulat.

Concluzie- Ficatul,vezica biliara,pancreasul,splina,rinichii sunt cu aspect ecografic

normal.

XVI.Diagnostic diferential

Semn Pneumonii Bacteriene Pneumonii Virale

Sex Masculin/Feminin Masculin/Feminin
Virstă Mai frecvent adulții Orice vărstă, mai des copii.
Factor etiologic Streptococcus Paramixovirus, virusul
pneumoniae; Varicela-Zoster, virusul
· Staphylococcus aureus; Epstein-Barr,
· Streptococcus pyogenes citomegalovirusul şi
· Klebsiella pneumoniae virusul herpes simplex.
(bacilul Friedlander);
 · Pseudomonas
aeruginosa (bacilul
piocianic);
· Escherichia coli;
Haemophylus influenzae;
· Bacteroides fragilis şi
alţi germeni anaerobi
Tablou clinic Debutul acut, frisonul Debutul insidios-
solemn, febra, junghiul anorexie, obstrucţie
toracic, astenie, nazală, indispoziţie,
fatigabilitate, greţuri, febră, mialgii,
anorexie,tuse inițial se instalează rapid
neproductivă,apoi semnele insuficienţei
productivă,simptome respiratorii acute cu
extrapulmonare – mialgii, sindrom funcţional
artralgii, cefalee. marcat: cianoză
perioronazală, dispnee cu
polipnee (< 40 respiraţii
/minut), bătăi ale
aripioarelor nazale, tiraj
intercostal, tuse
frecventă, iniţial uscată
apoi productivă, rareori
cu striuri de sânge,
durere toracică.
Examenul fizic Sunetul percutor- Auscultativ-murmur
pulmonar Submat, mat fix local vezicular mai înăsprit,
Zgomotele respiratorii- uneori raluri bronşice,
Suflu tubar respiraţie suflantă,
Ralurile- Raluri buloase wheezing-ul şi stridorul
mici sonore, laringian.
Crepitaţie Semne de dificultate
Modificările respiratorie (tiraj,
transmiterii dispnee expiratorie, bătăi
Vocii- Bronhofonie, ale aripilor nasului.)
pectorilocvie
afonă, freamăt vocal
accentuat
Modificari în Leucocitoză pronunțată- Leucopenie-sub 4*
hemoleucogramă peste 15* 109/l,VSH 109/l,VSH moderat
accelerat. accelerat.
Modificările radiologice Condensare pulmonară Infiltrație interstițială,
cu/fără revărsat pleural. hiperinflație, atelectazie
lobară sau segmentară.
 XVII.DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza diagnosticului prezumtiv:

În baza acuzelor:

S
i  Febră 37,8
n  Frisoane însoțite de transpirații
d  Tuse productivă cu aspect verde-galbui,în cantități moderate.
r  Dureri toracice ascuțite, cu caracter înțepător ce apar în momentul respirației adînci
o sau în timpul tusei.
m
u
l

d  Intoleranța la efort fizic

e

 Astenie generală marcată.

i
În baza condițiilor de muncă nefavorbile( tempertaturi scăzute,umezeală constantă)și a
n
deprinderii nocive-Tabagism de 10 ani.
t
În baza modificărilor rezulatelor investigațiilor instrumentale și de laborator (
o
24.04.2019) :
Hemoleucograma
x :
Anemie hipocromă moderată-care corelează cu activitatea bolii,leucocitoza-15*
i109/l,VSH-20 mm/Hg.
Radiografia
c cutiei toracice în 2 incidențe (postero-anterior) :
Desenul pulmonar accentuat bazal bilateral cu prevalența infrahilară pe dreapta cu
a
infiltrație peribronhovasculară cu reacția pleurei interlobare oblice și ușor transversale pe
dreapta.Hilii
ț pulmonari structurați și reactivi bilateral. Diafragmul cu contur net
bilateral,pe stînga parțial relaxat.Sinusurile pleurale costofrenice obliterate
ibilateral.Cordul cu forma și dimensiunile corespunzător vîrstei și constituției.Aorta
obișnuită.
e
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic clinic:
g
Pneumonie bazal pe dreapta, în faza de debut.Tabagism activ
e
n
e
 Tratamentul:
I.Tratamentul nemedicamentos
Pe întreaga perioadă febrilă Vă recomand urmatoarele măsuri generale:
 Regim la pat pentru toata perioada febrila.
 Aerisirea zilnică a încaperii.
 Schimbarea frecventa a poziției corpului (întoarcerea de pe o parte pe cealalta,
semisezînd), pentru a facilita respirația si expectorarea sputei.
 Consumarea lichidelor este orientata spre corectarea starii de deshidratare si
 menținerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 de ore).
 Regimul alimentar restrîns al primelor 2 zile (sucuri, compoturi, ceaiuri,
 fructe) treptat se suplineste cu alimente bogate în vitamine, usor asimilabile si cu
un potențial alergizant redus, iar consumarea condimentelor si a produselor iritante
se va limita.
 Bauturile alcoolice și fumatul sînt categoric interzise.

II.Medicamentos

 Ceftriaxon- 2,0 g, la fiecare 24 ore, intramuscular,7 zile.

 Caps.Lacto-G-cîte 2 capsule pe zi,la 2 ore de la administrarea antibioticului.
 Tab.Bromhexin 8 mg x 3 ori pe zi, după masă.
 Caps.Polijen-cîte 1 capsulă pe zi,timp de 3 luni.
 Tab.Ibuprofen 400mg-la necesitate,în cazul persistenței sindromului febril.
Proceduri fizioterapeurice-utrasunet,electroforeză-5 zile.

Şcolarizarea pacientului

Pentru înbunătățirea calității vieții, Vă recomand să respectați următoarele

măsuri:

 Continuarea tratamenului prescris și evidența activă la medicului de familie.

 Dieta caloric echilibrată,aport hidric adecvat ,gimnastică curativă,evitarea
suprarăcelilor,suprasolicitărilor fizice.
 După posibilitate schimbarea locului de muncă,pentru minimalizarea riscului de
recidive.
 Adandonarea fumatului.
 Control repetat peste 2 zile, cu efectuarea în dinamică a analizelor:
 Analiza generală a sîngelui

 Regim echilibrat de somn,alimentație și odihnă

 PROGNOSTICUL

 Evoluția bolii- cu dinamică pozitivă.

 Prognosticul: Favorabil,cu respectarea deplină tratamentului medicamentos,

regimului de muncă, odihnă și excluderea fumatului. Promovarea modului
sanatos de viață.
 Starea generală la consult repetat,peste 2 zile:
Starea generală în dinamică – satisfăcătoare.
Temperatura-36,7.Hemodinamic stabil. TA – 110/70 mmHg. FCC – 75 b/min,
pulsul 80 b/min. Auscultativ- respirație aspră. Zgomotele cardiace ritmice,sonore.
Abdomenul moale,indolor la palpare.Diureza pastrată- 1,5 l-24 ore.Proba
Giordano-negativ bilateral.
Temporar inaptă de muncă. Continuarea Concediului Medical din 24.04.2019-
26.04.2019.