CLEARANCE –UL DE CREATININĂ

Boala renală cronică și implicit rata de filtrare glomerulară scazută este un indicator de
morbi-mortalitate crescută în bolile cardiovasculare. Este cunoscută asocierea dintre incidența
tromboembolismului venos și boala renală cronică terminală sau sindromul nefrotic (154, 155,
156, 157, 158). Pe de altă parte, disfuncția renală este cunoscută ca fiind un factor
independent de morbi-mortalitate în diverse alte patologii cum ar fi sindroamele coronariene
acute și insuficiența cardiacă (159, 160, 161, 162).
Alterările hemostazei, prezente în boala renală cronică de orice cauză, determină o
stare de hipercoagulabilitate ce poate predispune la tromboembolism pulmonar. Dintre aceste
alterări se remarcă activarea factorilor procoagulanți, scăderea anticoagulantelor endogene,
activarea agregării trombocitelor și scăderea activității sistemului fibrinolitic.
În cazul unei hemostaze normale, la locul leziunii vasculare est expus factorul tisular
care leagă și activează factorul XII ce activează factorul X și IX și transformă protrombina în
trombină (calea extrinsecă). Astfel se formează un cheag de fibrină care este susceptibil
pentru fibrinoliză. Printr-un mecanism de feed-back pozitiv se generează trombină
suplimentar prin activarea trombocitelor, factorilor V, VIII și XI. Pe măsură ce reacțiile
procoagulante sunt în desfășurare, simultan se activează și anticoagulantele endogene,
inclusiv antitrombina, proteina C și S, inhibitorul factorului tisular, pentru a limita cascada
coagulării. Această fază este critică pentru că modulează dimensiunea formării cheagului. În
lipsa ei, răspunsul hemostatic poate determina tromboză vasculară. Liza cheagului sa face prin
conversia plasminogenului în plasmină care clivează fibrina, fibrinogenul și o varietate de
proteine plasmatice și factori de coagulare.
Activarea coagulării la pacienții cu boală renală cronică (BRC) se datorează nivelelor
crescute de proteină C reactivă, D-dimeri, fibrinogen, factor VII, factor VIII și factor von
Willebrand datorită sintezei crescute comparativ cu pierderile urinare. Scăderea factorilor IX,
XI, XII demonstrate în sindromul nefrotic par a fi datorate creșterii pierderii urinare.
Antitrombina, proteina C și proteina S sunt proteine anticoagulante iar deficitul
genetic crește riscul de trombembolism venos. În diverse studii a fost raportat nivelul scăzut
de antitrombină în sindromul nefrotic posibil datorită creșterii pierderilor urinare comparativ
cu sinteza antitrombinei (163).
Markerii de activare plachetară, cum este concentrația de P-selectină, sunt crescuți în
sindromul nefrotic. În cazul unei leziuni vasculare, celulele endoteliale de vecinătate secretă
acid arahidonic care, în mod normal legat de albumină, este transformat în tromboxan A2 de
ciclooxigenaza-1 în trombocite. Pacienții cu patologie renală cronică, care de regulă prezintă
hipoalbuminemie, prezintă o creștere a sintezei de tromboxan A-2 cu rol de stimulare a
agregării plachetare și vasoconstricție (164). Deși nivelele plasmatice crescute de P-selectină
sunt prognostice pentru evenimente tromboembolice la pacienți cu cancer (165) și de
recurență a evenimentelor tromboembolice la cei cu trombembolism pulmonar anterior (166)
nu există studii populaționale care să studieze legătura dintre P-selectină și riscul
tromboembolic la pacienții cu boală renală cronică.
În studii anterioare a fost analizată incidența tromboembolismului venos la pacienții cu
afectare renală cronică fiind demonstrată asocierea dintre boala renală cronică stadiul 3 și 4 și
riscul crescut de embolie pulmonară (168). Asocierea dintre disfuncția renală și embolia
pulmonară a fost investigată pe parcursul a numeroase studii, inițial fiind remarcată creșterea
incidenței tromboembolismului venos la pacienții dializați-8 și posttransplant renal-9 fiind
implicate stadiile 4 și 5 ale bolii renale cronice (clearance de creatinină < 30 ml/min/1,73m²)
(156, 157). Una dintre primele cercetări, ce a cuprins aproximativ 19000 de pacienți, a
evidențiat legătura dintre disfuncția renală moderată și riscul crescut de trombembolism
venos, risc similar cu alți factori binecunoscuți precum obezitatea, repausul la pat și
imobilizarea prelungită (36).
Funcția renală poate fi apreciată utilizând rata de filtrare glomerulară (RFG) ce
exprimă capacitatea de filtrare a rinichiului.Evaluarea corectă cantitativă a RFG necesită
determinarea clearance-ului unui marker exogen cum este inulina sau  125I-iothalamate. Totuși
acestea sunt metode costisitoare,consumatoare de timp și neaplicabile în cazul în care este
necesar un număr mare de măsurători ale RFG (169). Dintre cele mai frecvente metode se
remarcă formula Cockroft-Gault și ecuația Modification of Diet in Renal Disease simplificată
(sMDRD) (170, 171). În literatură, clearance-ul de creatinină sMDRD are o acuratețe mai
mare pentru prezicerea morbi-mortalității fiind corelat cu clearance de 125I-iothalamate așa
cum este demonstrat într-un studiu ce a investigat valoarea prognostică a disfuncției renale la
pacienții cu insuficiență cardiacă (169), în acest caz clearance-ul de creatinină C-G având
valori mult mai scăzute.
Studiul LITE ( the Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology) este
printre singurele studii care a evaluat riscul de trombembolism venos la pacienții cu boală
renală cronică (BRC) non-dializați, non-transplantați. În acest studiu,au fost urmăriți 19073
adulți de vârsta a doua și a treia pe o perioadă de 12 ani. BRC s-a asociat cu un risc crescut de
trombembolism venos ulterior, cu o incidență de 1,5, 1,9 și 4,5 la 1000 persoană-ani pentru
funcție renală normală, funcție ușor scăzută și stadiul 3 sau 4 de BRC. Riscul relativ de
trombembolism venos ajustat la vârstă, sex și rasă pentru stadiul 3 sau 4 de BRC a fost de
2,1(95% (CI) 1.5-3.0). De fapt, riscul a crescut când rata de filtrare glomerulară (e-GFR) a
fost sub 75ml/min/1,73m², care este peste pragul stabilit al stadiului 3 de BRC. Investigatorii
au evaluat și asocierea cu cistatinul C, un marker nou al funcției renale, cu riscul de
trombembolism venos. Nu s-a observat o corelație statistică, probabil datorită măsurării
acestuia la un număr mic de participanți.
SODIUL

Hiponatremia este asociată cu un prognostic nefavorabil în sindroamele coronariene acute

(198), la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (199), insuficiență cronică renală,
hemodializați (200). Recent, valoarea inițială a hiponatremiei s-a dovedit a fi un predictor
independent de mortalitate de 30 de zile după un episod de PE acut (201). Cu toate acestea ,
mai degrabă decât a fi un biomarker static , concentrația serică a sodiului este de natură să
fluctueze ca răspuns la boli acute , dezechilibre hidroelectrolitice și alți factori , cum ar fi
utilizarea de medicamente diuretice.
Hiponatremia s-a dovedit a fi un marker de insuficiență cardiacă dreaptă în stadii avansate
și de prognostic negativ la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară , fie ca o variabilă
dihotomică sau continuă (202). De asemenea, este cunoscut faptul că hiponatremia este
asociată cu activarea neurohormonală în insuficiența cardiacă stângă (203). Un studiu recent a
demonstrat că pacienții cu hiponatremie au avut o creștere semnificativă a mortalității la 30 de
zile față de pacienții fără hiposodemie, iar rata mortalității s-a corelat direct cu severitatea
hiponatremiei. Mortalitatea crescută la pacienții cu sodiu seric scăzut s-a observat indiferent
de clasa PESI de risc. De asemenea, a existat o corelație directă între hiponatremie și
reinternarea în spital la 30 de zile (201).
Mai multe explicații sunt posibile pentru asocierea dintre hiponatremie și creșterea
mortalității la 30 de zile la pacienții cu TEP. Hiponatremia este un marker bine cunoscut de
activare neurohormonală la pacienții cu insuficiență cardiacă ventriculară stângă și reflectă
eliberarea nonosmotică de vasopresina ca urmare a activării sistemului simpatic și sistemului
renină - angiotensină – aldosteron (204, 205). Activarea neurohormonală a fost, de asemenea,
demonstrată la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară , și are loc în funcție de gradul
disfuncției de ventriculului drept (206, 207). De aceea , hiponatremia poate indica activare
neurohormonală în contextul hipertensiunii arteriale pulmonare și, ulterior, disfuncției
cardiace drepte, un factor cunoscut de prognostic nefavorabil la pacienții cu PE (45). Într-
adevăr, un studiu prospectiv anterior ce a investigat pacienți cu hipertensiune arterială
pulmonară cronică a demonstrat o asociere puternică între hiponatremie, prezența disfuncției
de ventricul drept și supraviețuirea pe termen scurt (202).