CABINET MEDICAL DE MEDICINA DENTARA

DR. MOLDOVEANU M. BOGDAN

CIF/CUI 30395581
ADRESA: STR IZLAZULUI, NR.2, AP. 3, CLUJ NAPOCA, CLUJ
WEB: WWW.ENDODONTIECLUJ.RO TEL: 0371.781.320

CHESTIONAR INFORMATIV CU SCOPUL DE A PREVENI

RĂSPÂNDIREA INFECȚIEI CU COVID-19

1. Aveți în momentul de față sau ați avut febră, oricând în ultimele 14 zile?
DA (____) NU (____)

2. Ați avut probleme respiratorii, precum dificultăți în a inspira/expira sau tuse, în ultimele 14 zile?
DA (____) NU (____)

3. Ați călătorit în ultimele 14 zile în vreuna dintre următoarele țări: ITALIA, COREEA DE SUD, CHINA, IRAN,
FRANȚA, GERMANIA, SPANIA, ELVEȚIA, MAREA BRITANIE, SUA, JAPONIA, OLANDA, SUEDIA, BELGIA,
NORVEGIA, AUSTRIA, GRECIA?
DA (____) NU (____)

4. Ați intrat în contact cu persoane posibil infectate cu noul coronavirus în ultimele 14 zile?
DA (____) NU (____)

5. Ați intrat în contact cu persoane cu probleme respiratorii în ultimele 14 zile?

DA (____) NU (____)

6. Ați intrat în contact cu persoane care au avut febră în ultimele 14 zile?

DA (____) NU (____)

7. Ați participat în ultimele 14 zile la evenimente publice/private alături de un grup mai mare de 30 de
persoane?
DA (____) NU (____)

Aceste întrebări vă sunt adresate în concordanță cu liniile ghid publicate pentru diagnosticarea, prevenirea și tratarea noului coronavirus:
1. Pneumonia covid 19 (the 5th edition) http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml
2. Guideline for the Prevention and Control of Novel Coronavirus Pneumonia in Medical Institutes (the 1st edition)
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml
3. Guideline for the Use of Medical Protective Equipment in the Prevention and Control of Novel Coronavirus Pneumonia
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml

Nume Prenume Pacient Semnătură Pacient