1.

Etiologia hepatitei B

Hepatita B este provocată de un virus ADN (HBV), numit antigen (Ag) “Australia”, descoperit în 1967 de
Blumberg, actualmente cunoscut sub numele de AgHBs.

      Virusul hepatitei B aparţine unei familii de virusuri înrudite, familia Hepadnaviridae, virusuri întâlnite atât

la păsări cât şi la mamifere. Toate hepadnvirusurile sunt hepatotrope (au tropism hepatic) determinind o
infecţie persistentă şi, frecvent ciroză hepatică și cancer hepatic. 

2. STRUCTURA

Este circular, parţial dublu spiralat și are o lungime între 3020 și 3320 nucleotide

- Există 8 genotipuri, denumite de la A la H

- conține următoarele proteine, care sunt importante pentru realizarea ciclului viral:

· AgHBs

· AgHBc (din care rezultă AgHBe ce poate fi identificat în ser) · Polimeraza ADN

· HBx.

3.Evoluţia hepatitei B

Se disting două faze ale bolii:

 Hepatita acută – infecţia care are o perioadă de evoluţie mai mică de 6 luni. Ea survine la 6-12
săptămâni de la contaminare. Poate trece neobservată sau poate prezenta simptome în 1 din 2 cazuri.

Hepatita acută se poate complica cu o hepatită fulminantă care poate să apară la 1 din 1000 de cazuri (1 din
100 la adulţi). Presupune distrugerea masivă a ficatului, care nu-şi mai poate îndeplini funcţiile.
Aceasta poate conduce la tulburări de conştiinţă, apoi comă. Evoluţia, în absenţa transplantului hepatic, este
gravă, ajungându-se la exitus în 90% din cazuri într-o perioadă de câteva zile, uneori chiar ore.
În caz de vindecare, nu vor exista sechele.

 Hepatita cronică – infecţia a cărei perioadă de evoluţie depăşeşte 6 luni. Aceasta înseamnă că după
faza de contaminare şi de infecţie acută, organismul nu a reuşit să elimine virusul.

Cronicizarea apare la mai puţin de 10% dintre cazurile de persoane contaminate cu virus hepatic B.

Infecţia cronică cu virus B poate fi inactivă – AgHBs inactiv (virusul există în ficat, dar nu produce leziuni) sau
poate fi activă (reacţie inflamatorie la nivelul ficatului) responsabilă de apariţia fibrozei (formarea de cicatrici),
putând duce în final la ciroză.
 4.Sursa de infecţie este omul.

 Parenteral prin sânge şi derivate: transfuzii, tratament cu produse sanguine, activitate profesională,

injecţii sau seringi contaminate – toxicomani, tatuaj, piercing, acupunctură, intervenţii stomatologice,
intervenţii chirurgicale, manichiură, pedichiură şi alte manevre sângerânde (dacă normele de sterilizare nu
sunt respectate).

 Sexual – rapoartele sexuale neprotejate reprezintă principala cale de transmitere a virusului hepatitei
B (rapoarte vaginale, anale, oro-genitale).

 Vertical – de la mamă la copil. În funcţie de infecţia acută sau cronică a mamei, riscul transmiterii în
timpul naşterii variază între 20 şi 80%, fiind dependent de încărcătura virală.

5.Patogeneza în hepatita cronică cu virus B

      La poarta de intrare (mucoasă digestivă, mucoasă genitală, țesuturi) virusul este replicat prima dată în
țesutul limfoid, după care ajunge în hepatocit prin circulația sangvină. Virusul hepatic B are tropism hepatic,
dar se poate găsi şi în monocite; replicarea lui se face în hepatocit, producând cantităţi mari de Ag
HBs. Numai o mică parte din Ag HBs intră într-un virus nou complet, restul fiind eliberaţi în circulaţia sanguină,
sub formă de filamente sferice şi reprezentând markeri serologici pentru infecţia hepatitei B.

      Lezarea ficatului de către virusul hepatitei B nu se face prin acţiune citopatică directă, ci prin inducerea
unui răspuns imun mediat celular. La subiecţii infectaţi cronici, acest răspuns este deficitar faţă de virus şi de
hepatocitele infectate, apărând astfel incapacitatea de eliminare imună a virusului hepatitei B în faza acută a
bolii şi alterarea progresivă a ficatului prin continuarea distrugerii hepatocitelor infectate. Astfel, se dezvoltă
un proces inflamator şi de necroză hepatocitară, potenţial reversibil. Perpetuarea acestui proces un timp
prea îndelungat conduce la apariţia fibrozei hepatice, iar în ultimul stadiu chiar a carcinomului hepatocitar.

6.Determinări virusologice:

      Evaluarea hepatitei cronice cu virus B presupune iniţial determinarea Ag HBs. În condiţiile prezenţei
acestuia se impune determinarea Ag HBe (marker de infecţiozitate) şi a Ac anti – HBe.

 Antigenul HBs (Ag HBs)  Este depistat în ser la circa 4 săptămâni (1 – 9 săptămâni) de la expunerea la
virus, iar persistenţa sa în ser la peste 6 luni de la prima identificare semnează diagnosticul de infecţie
cronică. 
 Anticorpii anti – HBs (Ac anti – HBs) indică fie trecerea prin infecţie şi vindecarea cu protecţie
împotriva virusului hepatitei B, fie o vaccinare eficace. Apariţia Ac anti-HBs şi seroconversia în
sistemul HBs reprezintă rezultatul cel mai apropiat de vindecarea hepatitei B utilizând tratamentele
actuale.
 Ac anti – HBc totali indică o infecţie prezentă sau trecută, fără indicii asupra faptului dacă pacientul
mai este infectat şi asupra perioadei în care a avut loc infecţia. Apar la debutul simptomatologiei unei
hepatite acute cu virus B şi rămân toată viaţa chiar dacă s-a produs seroconversia în sistemul HBs.
 IgM anti – HBc indică infecţie recentă (< 6 luni) şi sunt utili pentru diferenţierea infecţiei acute de
cronice fiind utilizaţi ca markeri de depistare a unei infecţii acute cu virus B.

 Ag HBe este un produs secretat la nivelul nucleocapsidei virusului B şi se depistează în ser atât în

hepatita acută cât şi în cea cronică. Indică prezenţa replicării virale (este markerul infecțiozității) şi
 se corelează cu concentraţii ridicate de virus.  Absenţa sa, nu semnifică obligatoriu replicare absentă. În
cazul apariţiei mutaţiei precore virusul se replică fără să secrete Ag HBe.

 Ac anti – HBe sunt produşi de sistemul imun temporar în timpul infecţiei acute sau după un puseu de
replicare virală în cursul infecţiei cronice. Seroconversia în sistemul HBe este un predictor pentru
clearance-ul pe termen lung al VHB la pacienţii aflaţi în tratament antiviral şi indică niveluri reduse de
ADN – VHB.
 ADN polimeraza este prezentă în ser concomitent cu Ag HBs.
 ADN – VHB seric (încărcătura virală, viremia) este un marker important ce caracterizează statusul
pacientului (replicativ, non-replicativ), stabileşte împreună cu alţi factori indicaţia de tratament
antiviral şi furnizează elemente pentru prognostic. Reprezintă cel mai bun indicator al replicării virale
(detectat prin metode de hibridizare, PCR – „Polymerase chain reaction”). Un ADN-VHB mai mare de
10.000 copii/ml este un predictor pentru riscul de progresie spre ciroză hepatică şi cancer
hepatocelular, independent de statusul HBe, nivelul transaminazelor sau genotipul viral. Riscul
rezistenţei este practic absent dacă ADN-VHB este sub 1000 copii/ml şi creşte dacă viremia este
peste această valoare la săptămânile 12 şi 24 în timpul tratamentului.

Încărcătura virală se apreciază prin determinarea viremiei (ADN – VHB). În toate cazurile de hepatită cronică
cu virus B este obligatorie cercetarea virusului D (virusul D este un virus defectiv, care nu poate exista în afara
infecţiei cu virusul B) având în vedere asocierea celor două, prin dozarea Ac anti – VHD.

 Viremia bazală reprezintă nivelul ADN – VHB cu 24 de ore înainte de începerea tratamentului antiviral. 

      Hepatita cronică cu virus B poate avea două forme:

 forma „e” pozitivă (Ag HBe pozitiv = virus „sălbatic”)

 forma „e” negativă (Ag HBe negativ, ADN VHB replicativ = virus mutant precore).

      În ultima perioadă, predomină forma de hepatită cronică cu virus mutant (în România aproximativ 80 %
din hepatitele cronice B sunt forme „e” negative).

7.Tabloul clinic variază în hepatita cronică cu virus B de la asimptomatic la simptomatologie de suferință

hepatică activă cu:

  scăderea apetitului, greață, vărsături, balonări postprandiale, tulburări de tranzit;

 jenă în hipocondrul drept, care apare postprandial, după eforturi fizice;
 tulburări neuropsihiatrice: astenie fizică, intelectuală și sexuală, somnolență sau insomnie, cefalee;
 sângerări minore: gingivoragii, epistaxis, hematoame la traumatisme minore;
 icter;
 tulburări cutaneo – mucoase: eritem palmar, steluțe vasculare, limbă roșie;
 afecarea fanerelor: unghii friabile, părul este friabil și nu se albește.
8.TRATAMENT

Obiectivele tratamentului se referă la ameliorarea calităţii vieţii şi supravieţuirii prin prevenirea progresiei către ciroză,
decompensare hepatică și carcinom hepatocelular. Aceste obiective pot fi atinse în condiţiile obţinerii unei supresii
persistente a replicării virale. Infecţia VHB cronică nu poate fi complet eradicată din cauza persistenţei ADN-ului covalent
circular care este integrat în nucleul hepatocitelor infectate. Aceasta poate explica reactivarea VHB la persoane în
diverse situaţii, mai ales la persoanele imunosupresate. În plus, integrarea VHB în genomul gazdei favorizează procesele
de oncogeneza şi apariţie a carcinomului hepatocelular. Tratamentul tebuie să asigure un grad înalt de supresie virală
care va determina remisie biochimică şi ameliorare histologică precum şi prevenirea complicaţiilor. Endpointul ideal este
clerance-ul AgHBs care nu este frecvent întâlnit cu terapiile actuale. În lipsa acestuia, scopul este menţinerea supresiei
virale.

Există două clase majore de intervenție terapeutică:

• Tratament antiviral - care interfera cu replicarea virală și determină scăderea viremiei.

• Tratament imunomodulator - stimulează răspunsul imun al pacientului pentru a determina clearance viral.

Cele mai folosite molecule în prezent sunt:

-Interferon alfa pegylat – terapie imunomodulatoare

 Entecavir, Tenofovir, Lamivudină, Telbivudină, Adefovir dipivoxil – terapie antivirală.