Cum se lucrează la partea teoretică

Sinteza cuprinsa in partea teoretică se dovedește a fi dificilă pentru cei mai mulți studenti. De aceea, explic mai
jos cum scriem un capitol de teorie.
 
Capitolul este de obicei structurat in jurul unui concept. Sa luam de exemplu conceptul de toleranta.  Fluxul de
idei (pentru acest concept sau pentru oricare altul) ar trebui sa fie urmatorul:
 definirea conceptului de toleranta la diversi autori (se cauta diverse carti/articole si se urmareste cum e
definita toleranta in fiecare). Atentie! Mergeti la lucrarile cele mai recente (articole si carti) E bine ca
discutia sa se faca comparativ, nu doar sa insirati diverse definitii, ci sa le grupati, sa le comentati etc.
 forme/tipuri ale conceptului respectiv (la diversi autori)
 alte clasificari ale conceptului respectiv la diversi autori
 comparatii ale modului in care e tratat conceptul in diverse abordari sociologice sau la diversi autori
 cu ce alte concepte este pus acest concept in relatie de catre alti autori (in cazul de fata toleranta poate
fi pusa in relatie cu conceptul de valoare (pentru ca toleranta e o valoare), cu cel de post-modernism
pentru ca e o valoare a postmodernismului, cu cel de acceptare, etc)
 critica conceptului sau ale unor abordari ale conceptului (adica critica adusa de alti autori)
 critici sau aprecieri ale voastre aspra conceptului (cum il vezi tu, ce ai tu de zis despre el)
 
Toate acestea de mai sus se scriu folosind tot timpul o gandire critica, adica analizand, comparand, facand
analogii intre ideile diversilor autori, nu doar transcriind aceste idei, din cartea/articolul respectiv in lucrarea
voastra. 

Exemplu:

Lucrare: PARTICIPAREA COMUNITARĂ ÎN SĂNĂTATE ÎN ROMÂNIA –UN CONCEPT FĂRĂ

CONSISTENŢĂ?

Una din mizele reformei ce a avut loc şi continuă încă în domeniul sanitar în România este aceea de a
aduce serviciile medicale mai aproape de oamenii şi comunităţile cărora li se adresează. Acest proces a fost
iniţiat în 2002 când a fost demarată descentralizarea administrativă a spitalelor şi a continuat ulterior prin alte
schimbări produse în sistem. În subsidiar s-a urmărit responsabilizarea beneficiarilor sistemului de sănătate şi
creşterea implicării lor în tot ceea ce ţine de problematica sănătăţii. Fenomenul nu este caracteristic doar
spaţiului românesc, reforme similare, bazate pe descentralizare, fiind implementate în domeniul sanitar în toate
ţările lumii în ultimele două decenii. Ca o consecinţă, conceptul de participare comunitară în sănătate, care are o
istorie de peste treizeci de ani, și care adresează aceste fenomene de implicare, a început să suscite un tot mai
mare interes în sfera cercetării şi în cea a elaborării şi implementării de politici sociale. În același timp, ideea de
participare, de implicare a membrilor comunităților vizate, începe să facă parte tot mai mult din ethosul
cercetării științifice, dacă luăm în considerare importanța pe care o câștigă în ultimii ani cercetarea participativă.
Acest tip de cercetare mizează pe participarea subiecților în tot procesul cercetării, de la generarea întrebărilor
de cercetare și până la valorificarea rezultatelor (Pascaru 2011). Aceeași lucrare oferă exemple de cercetări în
domeniul sănătății, bazate pe participarea membrilor comunității, cum ar fi cea legată de riscul HIV în
comunități de emigranți spanioli din Statele Unite, sau cea legată de insuccesul unui program de prevenire a
reinternărilor pentru pacienții unui spital de psihiatrie (Pascaru 2011: 47-51). Dezvoltarea comunitară, concept
înrudit cu cel de participare comunitară (relația între cele două va fi analizată mai jos), beneficiază într-o mare
măsură de pe urma abordărilor de tip cercetare participativă. Astfel, restituirea rezultatelor ca și componentă a
cercetării participative poate fi o modalitate de a iniția sau menține eforturile de dezvoltare a unei comunități.
Pascaru și Buțiu (2007) oferă un astfel de exemplu dintr-o comunitate rurală din județul Alba.
Lucrarea de faţă îşi propune să realizeze o analiză critică a conceptului de participare comunitară în
sănătate, cu referire detaliată la aplicabilitatea lui şi la conceptele conexe ce sunt utilizate în prezent. O parte
consistentă a lucrării va fi dedicată participării comunitare în România în general, dar și cu referire la domeniul
sănătății. Voi prezenta inițiativele relevante pentru participarea comunitară în sănătate în spațiul românesc, cu o
discuție legată de extinderea și intensitatea acestor inițiative.

Definirea conceptului de participare comunitară în sănătate

Conceptul de participare comunitară apare în momentul în care necesitatea acesteia a fost statuată ca
principiu de bază al îngrijirii medicale primare, prin Declarația de la Alma-Ata (1978). Inițial entuziasmul pentru
acest concept a fost extrem de ridicat, pentru ca în ultimii ani să se acumuleze o serie de critici legate de
definirea și aplicabilitatea lui. Mai multe aspecte contribuie la dificultatea definirii conceptului de participare
comunitară (PC). Un prim aspect este legat de faptul că toate iniţiativele ce pot fi încadrate în participarea
comunitară vizează diverse tipuri de comunităţi. Definirea comunităţii este însă un demers extrem de complex,
diverse criterii fiind avansate pentru delimitarea conceptului. Dacă iniţial criteriul definitoriu pentru existenţa
unei comunităţi era teritoriul comun, ulterior s-a considerat că pot exista comunităţi şi în absenţa unui spaţiu
geografic, atâta timp cât există alte elemente împărtăşite în comun de membrii comunităţii. Fiind un termen ce
se referă la diverse tipuri de colectivităţi, de diverse dimensiuni şi plasate la diverse niveluri de generalitate,
comunitatea este așadar dificil de definit, măsurat şi operaţionalizat. Diverse lucrări arată natura eterogenă a
comunităţii şi dificultăţile întâmpinate în demersul de definire a ei, inclusiv pentru domeniul sănătăţii (Jewkes şi
Murcott 1996; Pitulac 2009; Zakus şi Lysack 1998). Un alt aspect legat de dificultatea definirii participării
comunitare este varietatea inițiativelor care se pot încadra în participarea comunitară. De la un nivel minim de
participare, cum ar fi informarea oamenilor legat de diverse probleme de sănătate, mergând spre participarea
activă a membrilor în identificarea nevoilor şi iniţierea unor servicii comunitare de sănătate ajustate acestor
nevoi, şi ajungând la nivelul maxim de implicare care înseamnă exercitarea unui control asupra organizaţiilor şi
problemelor de sănătate din comunitate, toate acestea se încadrează în sfera conceptului de participare
comunitară.
Banca Mondială (1996) defineşte participarea comunitară ca fiind acel „proces prin care stakeholder-ii
influenţează și participă la iniţiativele de dezvoltare, la deciziile legate de comunitatea lor care îi afectează”.
Practic, participarea comunitară reprezintă abordarea de jos în sus în planificarea și implementarea programelor
de dezvoltare comunitară. Atunci când participarea se referă la programe, proiecte sau politici din domeniul
sănătăţii, vorbim despre participare comunitară în sănătate. O altă definiţie, mai explicită a participării
comunitare este cea oferită de Zakus şi Lysack (1998: 2): „acel proces prin care membrii comunităţii, în mod
individual sau colectiv şi utilizând diverse niveluri de implicare: (1) dezvoltă abilităţi ce le permit să-şi asume mai
multă responsabilitate în evaluarea nevoilor şi problemelor proprii de sănătate; (2) planifică şi acţionează pentru
implementarea propriilor soluţii; (3) creează şi menţin organizaţii care să sprijine aceste soluţii; (4) evaluează
permanent efectele şi fac ajustările necesare în scopuri şi programe”. Draper, Hewitt şi Rifkin (2010) pledează
pentru înţelegerea participării comunitare ca fiind un proces social „complex şi variabil”, extrem de specific
situaţiilor locale. Din acest motiv nu poate exista o abordare unică privind definirea, măsurarea sau evaluarea
lui.
Câţiva termeni sunt utilizaţi în relaţie cu cel de participare comunitară în literatura de specialitate, fie ca
termeni înrudiţi, fie sinonimi. Astfel, implicarea comunitară este un concept considerat sinonim cu participarea
comunitară în literatura de specialitate. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă utilizarea conceptului de
implicare comunitară în locul celui de participare comunitară, primul reflectând un atașament mai profund și
mai personal al membrilor față de comunitate (Oakley 1989). De obicei cei doi termeni se utilizează
interşanjabil. Mobilizarea comunitară desemnează procesul prin care facilitatori comunitari sprijină comunităţile
locale să se implice în mod activ în programe de sănătate, să participe în decizii și activităţi ce le influenţează
sănătatea (Rosato et al. 2008). Împuternicirea comunităţii (community empowerment) reprezintă procesul și
rezultatul prin care membrii comunităţii cu un stoc de putere redus dobândesc informaţii, abilităţi și implicit
încredere și astfel pot controla deciziile asupra propriei stări de sănătate (Rosato et al. 2008). Se utilizează de
asemenea şi sintagma colaborare comunitară, pentru a face referire la situaţiile în care membrii comunităţii și
profesioniștii din domeniul medical sau reprezentanţi ai instituţiilor ce implementează politici de sănătate
colaborează pe probleme legate de acest domeniu. Un termen din aceeași sferă este cel de dezvoltare
comunitară. Dacă inițial cei doi termeni erau considerați sinonimi, astăzi se consideră că dezvoltarea comunitară
este o formă specifică a participării comunitare (Abbott 1995). În cercetarea sociologică românească, conceptul
de dezvoltare comunitară s-a bucurat de mai mult interes decât cel de participare comunitară, fiind abordat nu
doar teoretic într-o serie de lucrări (Sandu 2005; Precupețu 2007; Pascaru și Buțiu 2007).
O încercare de sistematizare a modului în care pot fi utilizaţi aceşti termeni este oferită de Draper,
Hewitt, and Rifkin (2010) care conceptualizează participarea comunitară în relaţie cu puterea de care dispun
membrii comunităţii. În acest sens, participarea comunitară poate fi înţeleasă ca un continuum al puterii,
mobilizarea, colaborarea şi împuternicirea fiind de fapt trei tipuri de participare cu intensităţi diferite. Astfel, la
un capăt al continuum-ului este mobilizarea, care presupune a-i determina pe oameni să facă ceea ce cer
specialiştii în sănătate (să participe de exemplu la campanii de imunizare). Mobilizarea cere o implicare minimă
a membrilor comunităţii şi presupune un stoc scăzut de putere din partea acestora. La celălalt capăt al
continuumului este împuternicirea membrilor comunităţii. Aceştia dispun (au dobândit în timp prin experienţe
de participare în diverse proiecte) de cunoştinţele şi abilităţile necesare pentru a decide în probleme diverse
legate de sănătate. Împuternicirea presupune un stoc de putere ridicat, oamenii având control asupra propriilor
decizii. Între cele două se plasează colaborarea, în care oamenii conlucrează împreună cu profesioniştii din
sănătate ce activează la nivel comunitar, oferind timp şi resurse proprii pentru realizarea unor proiecte de
sănătate comunitare. Exemplul oferit aici de autori este acela în care membrii comunităţii devin ei înşişi
promotori ai unor campanii de sănătate.

Modele teoretice de explicare a participării comunitare

Înainte de a trece în revistă modelele teoretice explicative ale participării comunitare, voi enumera
argumentele participării în sănătate așa cum apar ele în literatura de specialitate. Participarea este considerată a
fi un drept fundamental, care permite încurajarea responsabilizării celor ce formează o comunitate, dobândirea
de noi cunoștințe și abilități, ceea ce aduce implicit un mai mare control asupra resurselor comunității. Un alt
beneficiu este acela că, rezultatele obținute prin implicarea tuturor membrilor sunt mai adaptate nevoilor
acestora și mai adecvate comunității, ceea ce promite o mai mare sustenabilitate pe termen lung. Oakley și
Kahssay (1999) consideră că participarea comunitară rupe cercul vicios al dependenței de instituțiile statului și
promovează colaborarea și încrederea între oameni. De asemena ea pune bazele unei relații mai echitabile între
ofertanții de servicii de sănătate și beneficiarii lor. Alți autori însă consideră că participarea comunitară nu are
valoare pentru îmbunătățirea stării de sănătate a comunității.
Istoric vorbind, se remarcă două etape în modul în care se structurează raportarea la acest proces. Până în
anii 1950 se considera că prin mobilizarea comunităţii locale se asigură suportul pentru contextul socio-
economic existent. Astfel, ea nu era gândită ca o modalitate de provocare a schimbării sociale, ci un mijloc de
perpetuare a ordinii sociale existente. Ulterior, tot mai mult participarea comunitară a început să fie
direcţionată spre transformarea situaţiilor sociale şi economice ce cauzează sărăcie şi inegalitate (Rifkin 2001).
Practic cele două modalităţi de raportare corespund cu două perspective. Prima ar fi participarea comunitară ca
mijloc, în care membrii comunităţii participă într-un proiect de sănătate, propus de actori din afara comunităţii
(perspectiva utilitaristă). În acest caz, membrii comunității sunt mobilizați pentru a suplimenta serviciile de
sănătate existente la nivel comunitar. A doua este participarea comunitară ca scop ( perspectiva
‘empowerment’), în acest caz comunitatea asumându-şi responsabilitatea unui proces intern de identificare și
rezolvare a problemelor de sănătate (Morgan 2001). În a doua perspectivă, participarea este văzută ca un
proces dinamic ce permite membrilor comunității să se implice și să câștige experiență pentru a obține acces și
control asupra resurselor comunitare destinate sănătății (Rifkin 1996). Un exemplu în acest caz ar fi deciziile
legate de alocarea resurselor pentru sănătate la nivelul unei comunități.
Unul din modelele teoretice propuse pentru înţelegerea participării comunitare, care are în acelaşi timp şi
valoare empirică, este cel al lui Cohen și Uphoff (1980). El propune o înțelegere a conceptului pornind de la
câteva întrebări, care aduc toate informaţiile necesare pentru înţelegerea procesului: cine participă? – pot fi
membri ai comunităţii, reprezentanţi aleși, oficiali ai autorităţilor locale, oficiali din instituţii/agenţii locale, ONG-
uri, alte grupuri vizate direct sau indirect, organizaţii din sectorul privat (toţi cei ce pot influenţa o politică de
sănătate, sau pot fi influenţaţi de ea); de ce participă? – sunt aduse aici o serie de argumente ale participării pe
care le-am amintit mai sus; când participă? – participarea este realizată în toate etapele, de la identificarea
nevoilor ce stau la baza unei politici, elaborarea acesteia şi până la implementare; întrebarea cum participă? se
referă la continuum-ul participării. Revederea acestor întrebări le permite autorilor să concluzioneze faptul că
participarea comunitară poate lua foarte multe forme, că nu este un panaceu pentru problemele comunității și
că poate fi înțeleasă diferit la nivelul comunității și în politicile sociale Cohen și Uphoff (1980).
Pentru ca participarea comunitară să se poată realiza, câteva condiţii trebuie să fie îndeplinite. Zakus şi
Lysack (1998) precizează faptul că, în primul rând, acest tip de participare trebuie să se bazeze pe existenţa unor
organizaţii formale adecvate în domeniul în care se doreşte ca cetăţenii să participe (în speţă, în cel legat de
sănătate). Aceste organizaţii pot lua forma unor comitete, consilii sau reţele formate din membrii comunităţii
respective, cu caracter mai mult sau mai puţin formal, dar care să fie funcţionale. Legat de acestea, trei
probleme sunt importante pentru funcţionarea şi eficienţa lor: compoziţia, respectiv modul în care se face
intrarea într-un astfel de organism (prin alegere sau numire), responsabilitatea şi transparenţa în raport cu
aspectele dezbătute şi decise, precum şi gradul de pregătire/informare al membrilor în ce priveşte problemele
asupra cărora decid. Mai mult, pentru ca aceste organizaţii să funcţioneze cu succes este nevoie de colaborare
cu alte organizaţii şi instituţii relevante din interiorul comunităţii, precum şi de menţinerea legăturii cu instituţii
politice şi cu structurile de stat.
Alte precondiţii pentru participarea comunitară sunt: climatul politic încurajator şi existenţa unei
administraţii ce sprijină descentralizarea şi participarea comunitară activă, acordarea unei priorităţi ridicate
pentru problemele de sănătate în comunitatea respectivă, politicile şi alocarea resurselor să ţină cont de
aspiraţiile şi nevoile comunităţilor locale. De asemenea, o precondiţie importantă este flexibilitatea actorilor
(instituţii, specialişti, decidenţi, ofertanţi de servicii), precum şi existenţa unor situaţii anterioare în care
participarea comunitară a funcţionat cu succes, pe alte proiecte.
De la lansarea lui, conceptul de participare comunitară a primit și critici. I se reproșează termenului că
este prea general și insuficient delimitat (Morgan 2001). Zakus și Lysack (1998) ridică problema reprezentării
(cine reprezintă comunitatea, cum se face reprezentarea minorităţilor, etc). Ca un răspuns la entuziasmul
provocat inițial de acest concept, Cooke și Kothari (2001) vin cu o opinie foarte critică și afirmă că participarea
comunitară nu este întotdeauna soluţia pentru sustenabilitate și echitate, că nu are întotdeauna ca rezultat
împuternicirea membrilor comunității și că rezultatele ei nu depășesc întotdeauna investițiile. O altă critică este
legată de faptul că toate aspectele esențiale legate de conceptualizarea participării comunitare sunt formulate
de actori din afara comunității (Rifkin, Lewando-Hundt și Draper 2000). Pornind de la modul în care este
înțeleasă comunitatea, trecând apoi la înțelegerea participării și cine stabilește prioritățile, toate acestea par a fi
conceptualizate de actori din afara comunității și nu de membrii lor. La aceste critici, Rifkin (2001) adaugă câteva
argumente pertinente legate de natura comunității. Astfel, participarea comunitară există oricum în comunități,
în diverse grade. Membrii comunității comunică, colaborează, lucrează pe proiecte comune, deci participă. Ea
face parte din cultura și mediul social al comunității respective, iar cei care utilizează acest proces pentru
rezultate legate de sănătate ar trebui să țină seama de caracteristicile comunității și de natura ei participativă.
Mai mult, se susține chiar că intensitatea și caracterul participării comunitare sunt trăsături extrem de specifice
comunității respective, așa încât ele nu pot fi influențate de actori externi. Consider că criticile aduse de Rifkin
(2001) sunt valabile în contextul unor țări ce au o cultură participativă. În România, participarea generală este
extrem de scăzută (vezi mai jos), iar acest lucru creează premisele pentru ca și participarea comunitară în
sănătate să fie scăzută.

Participare comunitară (în sănătate) în România

Venind pe filiera preocupărilor legate de dezvoltarea comunitară, un subiect intens analizat și cercetat în
sociologia românească a ultimelor două decenii, participarea comunitară s-a bucurat și ea de interes din partea
specialiștilor. Fenomenul este studiat în relație cu capitalul social relațional (implicit cu încrederea) și cu
asociaționismul. Astfel, Voicu (2005; 2006) și Sandu (2005) arată că cele două sunt scăzute mai ales în rural, fiind
oferite și explicații pentru forța redusă a comunităților și implicit pentru participarea comunitară scăzută. Voicu
(2006: 52) arată faptul că doar participarea în asociații religioase este mai ridicată în mediul rural românesc (în
jur de 14%), în timp ce participarea în asociații în general se ridică la un procent de aproximativ 5%. Același autor
arată că satele cu un număr mare de imigranți, cele cu minorități etnice și cele moderne înregistrează nivele mai
ridicate ale participării.
O serie de analize realizate de autoarea acestei lucrări pe date din Eurobarometrul Rural, edițiile 2002,
2005 și 2007 relevă alte caracteristici ale participării comunitare în România (Popa 2010a). Datele au vizat
participarea comunitară în general și nu specific pe probleme de sănătate. Au fost analizați itemi relevanți
pentru participarea/implicarea comunitară ce pot fi încadrați în trei dimensiuni: capitalul social relațional,
acțiunea colectivă comunitară şi informarea și interesul locuitorilor din comunitate în legătură cu proiectele ce
se desfăşoară în sat. În ce privește prima dimensiune, au reieșit niveluri scăzute de încredere generalizată și
asociaționism. Capitalul social relaţional și apartenenţa în rețele și asociații variază semnificativ cu gradul de
dezvoltare a comunităţii și tipul comunității (cooperativizată sau nu în trecut). Mai specific, apartenenţa în reţele
ca formă a participării comunitare este specifică doar celor cu status socio-economic ridicat (Popa, 2010b). Legat
de a doua dimensiune, doar un procent de 17,9% din subiecții intervievați au afirmat că, în ultimul an, au lucrat
împreună cu alți oameni din sat pentru a face ceva în beneficiul comunității. Disponibilitatea de a se implica în
viața comunitară a fost mai mare atunci când participarea se măsura în timp sau muncă și considerabil mai
redusă, atunci când se punea problema participării cu bani. Datele arată de asemenea aşteptările ridicate pe
care le au oamenii de la instituţiile statului şi ale administraţiei locale şi implicarea scăzută a membrilor
comunităţii. Astfel, oamenii cu inițiativă în satul românesc rămân, în cea mai mare parte a cazurilor, primarul și
viceprimarul. Oamenii răspund într-o proporție foarte mică (doar 2,3%) că în rezolvarea problemelor din sat s-ar
implica vecinii sau alţi oameni din sat. În ce privește a treia dimensiune, informarea şi interesul faţă de
problemele comunităţii şi iniţiativele Primăriei, datele globale arată un interes scăzut al locuitorilor din rural
pentru aceste două aspecte. Particularizând în funcție de aria culturală, de modul de informare (direct sau
indirect) și de gradul de dezvoltare a comunei, apar o serie de diferențe. Se disting ariile culturale Banat și Sibiu-
Brașov ai căror locuitori preferă într-o măsură semnificativ mai mare să se informeze direct și activ, decât cei din
alte zone, sau Ilfovul și Dobrogea unde informarea este pasivă. Exista și zone în care datele sunt contradictorii,
în sensul că oamenii își declară interesul dar nu participa activ. Răspunsurile reprezentanților administrației
locale din rural ilustrează din nou poziția privilegiată a Transilvaniei față de celelalte regiuni: aici există într-o
măsură semnificativ mai mare comitete de inițiativă sătești, iar adunările sunt percepute ca fiind mai active
decât în celelalte regiuni. De asemenea, în Transilvania regăsim procentul cel mai mare al celor ce afirmă că
sătenii fac muncă voluntară pentru comunitate
În România, contextul pentru participarea în sănătate a fost creat prin reformele implementate în ultimii
ani şi care au vizat descentralizarea. O primă măsură de acest fel a fost descentralizarea spitalelor publice,
realizată în 2010 şi întâmpinată iniţial cu rezistenţă din partea autorităţilor locale (Popa 2014). Argumentul
oficial pentru care s-a făcut descentralizarea spitalelor, pe lângă cel de natură financiară şi administrativă, a fost
acela de a aduce serviciile medicale mai aproape de comunităţile unde funcţionează. Voci din zona
administrației locale au afirmat însă că descentralizarea spitalelor a fost de fapt o modalitate de a ridica o
povară financiară și de management de pe umerii administrației centrale (în speță Ministerul Sănătății). Ulterior,
în 2011, un număr de 111 spitale au fost comasate şi alte 71 închise. Soluţiile indicate de Ministerul Sănătăţii
pentru problema comunităţilor rămase fără spitale au vizat la acel moment participarea/implicarea comunitară.
O altă măsură relevantă pentru tema lucrării de faţă a fost apariţia asistenţei medicale comunitare, prin
introducerea unor noi roluri în sistemul medical: asistentul medical comunitar și mediatorul sanitar. Asistența
medicală comunitară ”combină serviciile de nursing cu cele de prevenţie, promovarea sănătăţii şi educaţie
pentru sănătate, nu doar pentru un singur individ, ci pentru o întreagă comunitate” (Constantinescu, Moldovan,
Sfetcu 2012). Asistenţa medicală comunitară a debutat în România în 2002, printr-un program pilot în opt
judeţe, la care s-au adăugat alte patru judeţe în 2003, astfel că în 2006 (cînd asistenţa medicală comunitară este
reglementată prin Legea 95/2006, titlul V) existau deja un număr de 800 asistenţi medicali comunitari la nivel
naţional. Raportul din 2006 cuprinde o evaluare pozitivă a programului şi avansează propuneri pentru
extinderea acestuia. O schimbare majoră este transferarea, în 2008-2009, a rețelei de asistență medicală
comunitară către autoritățile publice locale, ca o inițiativă ce se adaugă celorlalte măsuri privind
descentralizarea în sănătate. Asistența medicală comunitară se dezvoltă ulterior și prin implicarea Școlii
Naţionale de Sănătate Publică, Management și Perfecţionare în Domeniul Sanitar, ce derulează proiecte pentru
identificarea la nivelul comunităților a nevoilor de acoperire cu asistenți medicali comunitari. În anul 2011, există
o mare discrepanță între județe privind riscurile legate de sănătate care reclamă existența unei rețele de
asistenți medicali comunitari, dar și privind acoperirea cu astfel de specialiști (Constantinescu, Moldovan, Sfetcu
2012).
Asistența medicală comunitară are o utilitate indiscutabilă în sistemul românesc de îngrijire a sănătății.
Rațiunile introducerii acesteia țin de oferirea unor servicii care fie nu existau anterior, fie nu satisfăceau nevoile
existente. Astfel, ea oferă o soluție împotriva fragmentării serviciilor medicale oferite, pentru că există zone
neacoperite cu servicii (cum ar fi localități izolate din rural), precum și componente ale îngrijirii medicale care nu
sunt acoperite (prevenția și promovarea sănătății). Deși necesitatea asistenței medicale comunitare nu poate fi
pusă la îndoială, ea reprezintă doar un prim pas în ce privește participarea comunitară. Activitățile specifice
asistenței medicale comunitare reclamă un nivel minim al participării din partea membrilor comunităţii vizate,
rolul acestora fiind mai degrabă unul pasiv, de receptare de informaţii şi primire de servicii. Din acest motiv,
asistenţa medicală comunitară, aşa cum a fost implementată în România, se încadrează cel mult la mobilizare,
adică nivelul cel mai scăzut al participării. Ideea acestui tip de serviciu nu este nouă, Rifkin (1996) prezentând
succesul unor inițiative similare (community health workers), mai ales în proiecte legate de controlul bolilor, în
alte țări din lume. Autoarea prezintă inclusiv criticile aduse de-a lungul timpului acestui serviciu, cum ar fi nevoia
de alocare de resurse suplimentare de timp și bani pentru succesul acestora, sau necesitatea unor experți din
domeniul medical care să monitorizeze activitățile de acest gen.
Pe lângă asistența medicală comunitară ce reprezintă o formă a participării comunitare (așa cum am
arătat mai sus), pot fi amintite și alte inițiative legate de cercetarea participării comunitare sau de utilizarea ei ca
principiu, inclusiv în domeniul sanitar. Spre deosebire de programul mai sus amintit, care este deja implementat
în câteva județe și se intenționează extinderea lui, inițiativele ce vor fi amintite în continuare sunt realizate în
cadrul unor cercetări sau proiecte implementate de universități sau instituții de cercetare. Meritul lor este
incontestabil, dar ele nu au fost gândite să aibă continuitate în timp și de asemenea au caracter local, izolat.
Chiar și așa, ele au o dublă valoare: în primul rând, pot deveni exemple pentru inițiative similare ce pot fi
dezvoltate la scară mai largă; în al doilea rând, ele fac cunoscute cauzele participării extrem de scăzute în rural
pe probleme de interes comunitar general, incluzând problemele legate de sănătate.
Un prim exemplu se referă la o cercetare realizată în Valea Jiului (orașul Lupeni) în 1999 pentru
identificarea oportunităților de dezvoltare locală (Precupețu 2007). Cercetarea a urmărit evaluarea dotărilor și
serviciilor comunitare (inclusiv pe cele legate de sănătate), a elementelor de infrastructură, a serviciilor sociale și
a problemelor comunitare. S-a urmărit de asemenea și funcționarea administrației publice locale, precum și
problemele legate de participare. Nivelul interesului pentru problemele localității era aici mai ridicat decât în
alte zone ale țării, localnicii informându-se în presa locală despre acestea, sau discutând cu rudele, vecinii despre
ele. Și aici însă, interesul nu era transferat în comportamente active de implicare în problemele comunității, un
procent foarte mare de respondenți afirmând că nu au participat la întâlniri cu autoritățile pe această temă și
nici nu au contribuit efectiv la rezolvarea lor. Acțiunea socială, cum ar fi participarea la demonstrații (marcate
uneori de violență), era principala formă de participare socială în zonă. Autoarea studiului formulează o
concluzie care este valabilă nu doar pentru zona respectivă, ci în general, pentru comunitățile din România: una
dintre explicațiile pentru ruptura care există între administrația locală și restul comunității și care împiedică o
implicare reală este faptul că nu există mecanisme care să încurajeze oamenii să participe (Precupețu 2007:
182).
Un al doilea exemplu se referă la o serie de cercetări exploratorii de teren bazate pe abordarea
participativă, și realizate de cadre didactice din cadrul Universității ”1 Decembrie 1918” din Alba-Iulia în două
microregiuni din județul Alba: Livezile-Rimetea (2001-2002) și Albac-Scărișoara-Horea (2004-2005), pe bază unui
chestionar care a urmărit reprezentările localnicilor asupra problemele din teritoriul studiat și asupra
oportunităților de dezvoltare din regiune (Pascaru și Buțiu 2007; Pascaru 2011). Au fost vizate de asemenea
reprezentările localnicilor asupra problemelor personale și de familie. În a doua etapă a cercetării s-a urmărit
inducerea participării prin restituirea rezultatelor în sesiuni individuale și de grup. Au fost prezentate rezultatele
chestionarului, solicitându-se în același timp opinia localnicilor privind ierarhia problemelor comunitare și
potențialele soluții existente. Problemele medicale (starea dispensarului, existența și activitatea medicilor,
starea de sănătate a populației, aprovizionarea cu medicamente) nu au fost urmărite în ancheta inițială, dar au
apărut pe agenda localnicilor. Aspectul participării a fost urmărit prin implicarea în diverse tipuri de asociații sau
adunări ale localnicilor. În micro-regiunea Albac-Scărișoara-Horea, rezultatele arată o participare scăzută a
oamenilor în astfel de adunări sau asociații, în etapa de restituire a rezultatelor analizându-se împreună cu
membrii comunităților cauzele acestei participării scăzute. Amintesc aceste cauze aici pentru că le consider
emblematice pentru participarea comunitară scăzută din rural. Astfel, au fost amintite de localnici faptul că în
localitatea lor nu se organizează astfel de adunări cetățenești, distanța mare față de locul unde se organizează
întâlnirea, apartenența politică care îi dezbină pe oameni, lipsa de finalitate a acestor întâlniri, sau faptul că nu
sunt ascultați. De cealaltă parte, autoritățile locale au invocat dezinteresul localnicilor pentru astfel de întâlniri
(Pascaru și Buțiu 2007). În micro-regiunea Livezile-Rimetea unde se înregistra aceeași participare scăzută,
cauzele erau legate de populația îmbătrânită care nu are reflexul și motivația de a participa, de faptul că aceste
adunări nu au periodicitate sau de modul de lucru al autorităților locale (membrii Consiliului Local) (Pascaru
2011).