Tratamentul tulburării de stres posttraumatic

„Întâlnirea cu fenomenul morţii reprezintă o experienţă bulversantă fundamentală. Din

acel moment, în mintea oamenilor se declanşează un ansamblu de mecanisme biologice,
psihologice, fiziologice prin care încearcă să facă faţă acestei situaţii total inedite, chiar pentru
un militar antrenat pentru aceste circumstanţe. Militarul nu mai este capabil să facă faţă
acestei situaţii.“ Humbert Boissaux, psihiatru, spitalul Val-de Grace (pentru situl Allodocs.fr,
15 mai 2013). Sindromul de stres posttraumatic (PTSD) desemnează „o tulburare profundă de
tip anxios care se manifestă în urma unei experienţe trăite ca un traumatism violent, reacţie
psihologică în urma unei situaţii în care integritatea fizică sau/şi cea fizică a pacientului sau a
anturajului său a fost ameninţată sau atinsă efectiv”. După ce, în 1889, neurologul german
Hermann Oppenheim foloseşte pentru prima oară termenul de „nevroză traumatică”, imediat
după cele două războaie mondiale încep să apară primele studii specializate asupra
tulburărilor severe de comportament pe care le sufereau soldaţii demobilizaţi, serviciile
psihiatrice ale spitalelor militare încep să ia foarte în serios problema imediat după constatarea
că un număr foarte mare dintre foştii combatanţi din Vietnam sufereau de probleme
comportamentale foarte serioase şi posibil de explicat acum prin prisma studiilor privind
efectele PTSD.

Cunoscut sub denumirea de PTSD (posttraumatic stress disorder) sindromul apare

după trăirea unor întâmplări și evenimente ca război, catastofe naturale, tortură, viol, martor la
omucidere sau amenințarea cu omuciderea, amenințare la adresa propriei vieți. Este vorba
despre trauma intensă, violentă, situată în afara limitelor umane, neobișnuită, trăită de
persoana respectivă. În aceste situații traumatice persoana suferindă reacționează prin
simptome ca teamă intensă, durere, lipsă de speranță.

Evenimentul traumatic este retrăit în mod repetat sub forma de:

- imagini, repetitive, amintiri dureroase, gânduri, percepții legate de întâmplarea

traumatică, ce trec prin minte cu toată încărcătura lor emoțională negativă;
- coșmaruri repetate legate de evenimentul respectiv, apar chiar iluzii și halucinații;
 - retrăirea evenimentului cu emoții, acțiuni ce s-au întâmplat la un moment dat în mod
real, fenomen cunoscut sub denumirea de flashback, ca de ex un amestec de imagini
care se derulează în fața celui suferind ca la cinematograf, cu emoții însoțitoare ca
anxietate, deznădejde, disperare, spaimă, lipsă de speranță, tristețe, vină etc.;
- reacție intensă de anxietate atunci când persoana suferindă vine în contact cu stimuli
interni sau externi care sunt asemănători celor din întâmplarea traumatică reală (de ex.
sunete asemănătoare, imagini, culori din mediul înconjurător sau care apar în minte la
un moment dat)
- reacții fiziologice (palpitații, transpirații, senzație de nod în gât, tremurături etc) la
contactul cu acești stimuli din mediu sau stimuli imaginari.

Stimulii care sunt asociați cu trauma sunt în mod permanent și activ evitați. Aici intră
gânduri despre traumă, discuții despre traumă chiar și emoții asemănătoare sunt evitate prin
evitarea stimulilor care ar duce la astfel de emoții (de ex. persoana suferindă nu se uită la
filme cu violență, drame, catastrofe etc). Activități, persoane sau locuri care ar activa memoria
evenimentului traumatic sunt de asemenea cu desăvârșire evitate (de ex. persoana suferindă
evită să se întoarcă la locul traumei, să întâlnească persoane care au supraviețuit). Persoana
respectivă nu poate să-și reamintească o parte importantă a evenimentului trumatic, anumite
momente ale evenimentului traumatic care a avut loc. De obicei aceste persoane nu arată
capacitatea de a trăi emoții, sunt lipsite de interes pentru a participa la activități, nu au o
imagine a viitorului, nu se pot vedea în viitor ca având familie, copii, carieră, ca și ceilalți. În
plus sunt apatici, dezinteresați de ceilați oameni, izolați în propria lume.

Sindromul de Stres Posttraumatic cunoscut sub numele Posttraumatic Stress Disorder,

prezentat ca o tulburare de anxietate în DSM-IV-TR (Asociația Americană de Psihiatrie,
2000), este inclus într-un nou capitol în DSM-5. Noua versiune, DSM-5, a devenit publică în
luna mai a anului 2013 în cadrul întâlnirii anuale a Asociației Americane de Psihiatrie (APA)
în San Franciso, California. DSM-5 este o revizuire de 14 ani a DSM-IV (Manualul de
Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale) publicat de APA. Sindromul de Stres
Posttraumatic sau PTSD este caracterizat în principal prin expunerea unui individ la un
eveniment catastrofic, traumatic, care depăsește capacitatea acestuia de a face față situației
traumatice. Se precizează în fiecare dintre criteriile de diagnostic, că un eveniment advers,
catastrofic, precede PTSD.
 Ghidurile NICE (National Institute for Health and Care Excellence) indică
urmatoarele abordări terapeutice ale PTSD:

- În prima luna de la trauma sunt indicate intervenții psihologice scurte; în această

perioadă este vorba de o TAS.
- Dacă în prima luna de la trauma simptomele sunt severe tratamentul va consta în TCC
centrată pe traumă; uneori pot fi suficiente 5 sedințe.
- În primele 3 luni de la traumă indicația principală este TCC centrată pe trauma.
- În faza acuta a PTSD ( primele 3 luni) se ia în considerare tratamentul medicamentos
pentru tulburările de somn – hipnoinductoare, doar pe termen scurt; dacă este necesar
tratament pe termen lung se iau în considerare antidepresivele.
- În situațiile în care simptomele au fost prezente mai mult de 3 luni de la trauma se
indica de electie tot TCC centrata pe trauma, 8-12 sedințe. Se vor face mai mult de 12
sedințe în anumite situații, când este vorba de multiple evenimente psihotraumatizante,
când se asociază doliu complicat, când pacienții prezintă dizabilități cronice în urma
traumei, dacă există anumite comorbidități, tulburări de personalitate sau probleme
sociale severe.
- Tratamentul medicamentos nu se indica în prima fază. Exista situații în care este totuși
necesara medicația antidepresivă, de exemplu atunci cand se asociaza depresie severa
sau când pacientul refuză TCC sau nu este capabil sa o urmeze. Ghidurile NICE indica
în PTSD Paroxetina (un antidepresiv SSRI – inhibitor selectiv al recaptarii
serotoninei) și Mirtazapina (antidepresiv tetraciclic); Amitriptilina si Fenelzina sunt
antidepresive mai vechi ce s-au dovedit eficiente in PTSD dar se pot administra doar
cu mare precauție datorita reactțiilor adverse semnificative ce pot aparea. Daca nu se
observă raspuns favorabil se va crește initial doza, ulterior se poate schimba
antidepresivul și ulterior se poate augmenta tratamentul cu Olanzapina (antipsihotic
atipic).
- În situatțiile în care pacienții prezintă un raspuns favorabil la tratamentul antidepresiv
acesta se va menține timp de 12 luni și apoi se va initia scaderea treptata a dozei.
- În situațiile în care exista alte comorbiditați psihiatrice exista particularitați. Dacă
exista PTSD și depresie se va trata inițial PTSD; dacă simptomele depresive sunt
severe și fac dificilă abordarea prin TCC se va trata mai intai depresia. Daca exista risc
suicidar acesta va reprezenta prioritatea. În situațiile în care se asociaza PTSD cu
dependența de alcool sau droguri tratamentul se va adresa initial tulburarii legate de
 substanțe. La pacienții cu tulburari de personalitate se indica in general un numar
crescut de sedințe de TCC.
- Pentru pacienții cu PTSD nu sunt indicate alte tipuri de intervenții psihologice, tehnici
de relaxare sau alte metode care nu sunt centrate asupra traumei, acestea nedovedindu-
se eficiente.

Intervenția psihoterapeutica in tulburarea de stres posttraumatica, ajuta pacientii cu

TSPT să identifice și să stabileasca relații benefice, cu rol de suport și siguranță, care au o
importanta vitală în procesul de recuperare. Deși au fost experimentate diverse strategii
terapeutice pentru TSPT (terapia psihodinamica, intervenție în criza), terapia cognitiv-
comportamentala care pune un accent deosebit pe metode variate de expunere, a fost cea
mai atent studiata si s-a dovedit a avea rezultatele cele mai promitatoare.

Datele obtinute din aceste studii indica faptul ca expunerea intensiva ajuta la reducerea
trasăturilor distinctive ale TSPT (de ex: simptomele intruzive și reactivitatea fiziologica),
precum și a unei mari parți din anxietatea generala care o insoțește. Totuși, studiile nu
indica faptul ca expunerea ar avea un efect semnificativ asupra simptomelor „negative"
ale TSPT (evitarea, retragerea sociala, dificultățile interpersonale, neadaptarea
ocupațională, paralizia emoțională) și nici asupra unor anumite aspecte privind controlul
furiei. Desi expunerea poate diminua teama și „hiper-activarea" maladaptativa, ea nu se
adresează deficitelor de aptitudini de baza, nu ajuta la restabilirea relatiilor deteriorate si
nici nu îmbunatațește controlul furiei. În acest context unii autori au sugerat ca este
necesar un program de tratament comportamental care să țintească ariile disfuncționale
specifice folosind strategii comportamentale și faze de tratament diferite, adresandu-se
simptomelor multiple si complexe asociate cu aceasta tulburare. Astfel, folosirea
expunerii a fost combinata cu antrenarea în managementul anxietatii generale, terapia
cognitiv-comportamentala de grup si antrenarea abilităților sociale, obținandu-se rezultate
benefice pentru tratamentul TSPT.

Bibliografie:

1. Ballenger, J.C., Davidson, J.R., Lecrubier, Y., Nutt, D.J., Foa, E.B., Kessler, R.C.,
McFarlane, A.C., & Shalev, A.Y. (2000). Consensus statement on posttraumatic stress
 disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Journal
of Clinical Psychiatry.
2. Frueh, B.C.,Ph. D. (2001). Terapia comportamental-cognitiva in tulburarea cronica de
stres posttraumatic la pacientii din sectorul public, Revista Romana de Psihiatrie.
3. Frueh, B.C., Turner, S.M., Beidel, D.C., & Cahill, S.P. (2001). Assessment of social
functioning in combat veterans with PTSD. Aggression and Violent Behavior: A
Review Journal.
4. https://www.nice.org.uk/guidance/CG26/chapter/1-Guidance
5. Watson, C.G., Tuorila, J.R., Vickers, K.S., Gearhart, L.P., Mendez, C.M. (1997). The
efficacies of three relaxation regimens in the treatment of PTSD in Vietnam war
veterans, Journal of Clinical Psychology.