Pacienta B.J.

57 de ani

Acuze: Dispnee pronuntata, fatigabilitate, vertij, dureri in articulatiile genunchilor, tumefierea periodica

a lor, radiocarpiene, tumefierea periodica a lor, art coxofemurale, reg cervicala a coloanei
vertebrale,redoare matinala 30-40 minute, parestezii la membrele superioare si inferioare, cefalee,
cardialgii, palpitatii, dispnee la efort mediu, uneori si in repaos, dureri abdominale difuze,
diaree,flatulenta , disfagie la alimente solide, pirozis frecvent, dizurie, incontinenta de urina, periodic
subfebrilitate.
Istoria evolutiei bolii in cauza: se considera bolnava de 8 ani cind in urma unor proceduri de
sclerozare a venelor superficiale pe gambe a aparut febra,astenia,fatigabilitatea,cardialgiile,tumefierea
articulatiilor ambelor picioare.a fost pus diagnosticul de Miopatie post infectioasa si a primit tratament
cu puls terapie frecvent(metipret,Ciclofosfan),antiinflamatoare,antibacteriene.in 2015 dupa ce pacienta
sufera hemoragie gastrica,consultul reumatolog si se stabileste diagnosticul de XXX. ulterior primind
tratament cuYY, ZZ, Periodic pacienta face tratamente atit in stationar cit si ambulator cu Sol
Vasoprostan in perfuzii, antiinflamatoare, musculorelaxante, reologice, Calciu,Vit D. Pacienta la
moment administreaza YY, Nifedipina 5 mg, Lisinopril 5 mg,
Anamneza vietii si conditiilor de trai: conditii de trai bune,menopauza de 8 ani(de cind a inceput
tratamentul),1 copil
Anamneza alergologica: neaga
Factorii de risc: 
Bolile suportate:Colecistectomie(1999),Pneumonie complicata cu pleurezie(1999),Tonsilita cronica
purulenta(2000)-amigdalectomie in 2006;Inlaturarea carbuncului de pe rinichiul sting 2000,;Hemoragie
gastrica 2015, HTA- Lisinopril 10 mg
Rezultatele cercetarilor obiective.Aparatul Locomotor: 
Articulaţiile mici ale manilor –dolore la palpare(st>dr),miscari depline,degetul mic mina dreapta-
deformat
Articulatiile metacarpiene –dolore la palpare moderat
Articulaţiile radiocarpiene –dolore la palpare,
Articulaţiile coatelor –dolore la palpare pe stinga, mobilitatea pastrata
Articulaţiile scapulo-humerale –indolore la palpare pe dreapta, mobilitatea pastrata
Articulatiile sterno-costale- indolore
 Articulaţiile  mici plantare  - dolore moderat la palpare
Articulaţiile talocrurale  –dolore moderat la palpare,
Articulaţiile genunchilor -   dolori la efectuarea miscarilor, mobilitatea pastrata, crepitatii bilateral
Articulaţiile coxofemorale –  indolore, mobilitatea pastrata
Coloana vertebrala. indolora la palpare in reg lombara,toracica,
Art sacroileace-indolore  la palpare bilateral
Starea generala a bolnavului: gravitate medie.Constiinta clara, normostenica. Inaltim, cm 173
Greutat, kg 73BMI 24,39 Pielea uscata,elasticitatea redusa pe tot corpul,mai accentuat in zona
extremitatilor, hiperpigmentata difuz cu zone de hipopigmentare.cianoza distala la membrele
superioare si inferioare. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza. Edeme pe gambe abs.
Dilatarea varicoasa a membrelor.abs.
Sistemul cardiovascular: dispnee la efortmediu, zgomotele cardiace  clare, ritmice,dedublarea
zgomotului II mai ales pe aorta.,TA 170/90,FCC 84
Organele respiratorii: Nasul ascutit,respiratia nazala libera. Percutor sunet clar pulmonar ,diminuat
bazal;auscultativ respiratia innasprita, moderat diminuata bazal(dr>st).FR 18 resp/min
Aparatul digestiv: Microglosie. Limba uscata, saburata, Abdomenul balonat,moale, sensibil la
palpare in mezogastru si epigastru,median cicatrice post colecistectomic.  Moderat  sensibil
in epigastru . Ficatul nu se palpeaza(flatulenta pronuntata).  Tranzitul intestinal predomina diareea.
Organele sistemului uropoietic: Cicatrice post chirurgicala(inlaturarea carbuncului renal) frecvent
cistite. Mictiile libere, frecvente, incontinenta de urina, nicturie. Semnul Giordano slab pozitiv  bilateral.
Starea neuropsihica: 
Se orienteaza in timp si spatiu. La intrebari raspunde corespunzator.
Ultrasonografia abdominala. , Data efectuarii 11/12/2019
    Ficatul:Lobuldrept 15,1 cm, lobul stang 8,8 cm, contur regulat;
Parenchimul (ne)omogen difuz crescuta. caile biliare intrahepatice  nu-s
dilatate.Vena porta 1,2cm    , Vena lienala  0,5cm   ;
Vezica biliara: inlaturatColedocul (CBP) 0,3   cm
Pancreasul cu dimensiuni: cap 2,4cm    , corp 1,6cm   , coada  2,0cm  ,
contur (regulat, structura neomogena
Splina 9,9 x 3,8cm 
Rinichi: drept:11,0 x 5,5cm SCM1,4    cm , stang:11, 1 x5,7cm
SCM1,4    cm Calculi  abs. Chisturi  abs.
CONCLUZIE. Ecogenitate difuz crescuta a parench. ficatului si
pancreasului. . Stare dupa colecistectomie . Deformatie SCB ambilor
rinichii.  
ECG 06/12/2019, Ritm sinusal,bradicardie 57 b/m , intrerupt de extrasistole supraventriculare izolate
solitare.AE-deviat extrem spre stinga.Hemibloc de ram sting anterior a f.His.Semne nedefinite de
hipertrofie AS si VS.Schimbari ale proceselor de repolarizare a VS, preponderent in reg. antero-
septala cu supradenivelarea ,,ST,,, care sugereaza semne de ischemie miocardica
multivasculara.Lipseste cresterea adecvata undei ,,R,, in V2,V3.
Bronhospirometrie ,06/12/2019, dereglari moderate de tip restrictiv si usoare de tip obstructiv a
functiei ventilatiei pulmonare.

Investigatii de laborator clinic si bacteriologic:

Data Investigatii
Analiza generala a urinei (Cantitatea:80 ml,     Culoarea:Galben deschis ,     Proteine:Trase
05/12/2019
g/l,     Densitatea:1004 ,     Reactia:Acida ,     Transparenta:Transparenta ,     Leucocite:10-
13:56 
12 ,     Bacterii:++++ );     
Antibiograma 1 (Investigatia: Investigarea bacteriologica a urinei ,     Germene patogen:Escherichia
coli; ,     Titre 1: 5x103 ,     Antibiotice:Amicacina 30 mcg--Sensibil; Amoxicillin/ Clavulanic acid 20
mcg /10mcg--Rezistent; Ampicilina 10 mcg--Rezistent; Ceftriaxon 30 mcg--Sensibil; Cefuroxim 30
05/12/2019
mcg--Sensibil; Ciprofloxacin 5 mcg--Sensibil; Co-trimoxazol 25mcg--Sensibil; Doxiciclina 30 mcg--
13:57 
Sensibil; Fosfomicin 200mcg--Sensibil; Levofloxacin 10 mcg--Sensibil; Nitrofurantoin 300mcg--
Sensibil; Nitroxolin--Sensibil; );     Investigarea bacteriologica a urinei (Germene patogen
1:Escherichia coli; ,     Titre 1: 5x103 );     
Albumina:32.7 g/l;     ALT:18.9 U/L;     Amilaza:63.0 U/L;     ASL-O (Antistreptolizina-O):375
IU/ml;     AST:9.8 U/L;     Bilirubina Directa:3.9 µmol/l;     Bilirubina Totala:7.8
µmol/l;     Colesterol:3.5 mmol/l;     Creatinina:65.0 µmol/l;     Factorul reumatic:< 1.0
IU/ml;     Fier:8.2 mmol/l;     GGT:12.9 U/L;     Glucoza:4.0 mmol/l;     HDL Colesterol:1.01
mmol/l;     LDL Colesterol:2.27 mmol/l;     Proteina C reactiva:4.69 mg/l;     Proteina totala:66.1
g/l;     Trigliceride:1.1 µmol/l;     Uree:4.1 µmol/l;     Fibrinogen:2.9 g/l;     Indice prototrombinic
05/12/2019 (Indice prototrombinic:93 %,     INR:1.06 );     Formula leucocitara (Morfologia
13:59  eritocitelor:DA ,     Anizocitoza::DA ,      - microcite:+ ,     Hipohromie:+ );     Hemoleucograma
(WBC:8.085
103/uL,     NEU:4.476 ,     LYM:2.788 ,     MONO:.5723 ,     EOS:.1995 ,     BASO:.0491 ,     RBC:4.02
3 106/uL,     HGB:11.07 g/dl,     HCT:36.50 %,     MCV:90.72 fL,     MCH:27.52 pg,     MCHC:30.34
g/dl,     RDW:15.54 %,     PLT:368.8 103/uL,     MPV:6.522 fL,     NEU%:55.36 %,     LYM%:34.49
%,     MONO%:7.078 %,     EOS%:2.467 %,     BASO%:.6071 %);     VSH:15 mm/h;     Anticorpi
Anti Centromeri B:3.6 U/ml;     Anticorpi Anti Scl-70:3.1 U/ml;     
Investigarea bacteriologica a materiilor fecale la dismicrobism intestinal (Microorganisme
patogene (Shigella, Salmonella): absente ,     Bifidobacterii: 107 ,     Lactobacterii: 107 ,     Esherichia
05/12/2019 coli tipica: 106 ,     Esherichia coli lactozo-negativa:<103 ,     Esherichia coli hemolitica: 0 ,     Alte
14:04  enterobacterii conditionat patogene:<103 ,     Bacterii nefermentative gram
negative:<103 ,     Enterococcus: 105 ,     Staphylococcus aureus: 0 ,     Alti
stafilococi:<103 ,     Candida:<103 ,     Clostridium:<103 );     

Radiografia mainii , 20/06/2019, Osteoporoza exprimata difuza a formatiunilor anatomice ale miinilor.
Ingustarea spatiilor articulare in articulatiile mici, inclusiv radiocarpiene, densificari multiple in tesuturile
moi in regiunea miinilor di antebratelor. Tabloul radiologic de sclerodermie sistemica
radiografia pulmonara- pneumoscleroza difuza minima

Investigatii de laborator clinic si bacteriologic:

Data Investigatii
Analiza generala a urinei (Proteine:Negativ
g/l,     Culoarea:Galbena ,     Densitatea:1017 ,     Reactia:Acida ,     Epiteliu
plat:Putin ,     Leucocite:1-2 ,     Bacterii:++++ );     Sysmex CHM (GLU :- ^ mmol/l,     PRO :- ^
g/l,     BIL :- ^ umol/L,     URO :NORMAL^ umol/L,     PH :^6.0 ,     BLD :- ^ mg/l,     KET :- ^
18/06/2019
mmol/L,     NIT :- ^ ,     LEU :- ^ Leu/uL,     TURB:-
07:46 
^ ,     S.G.:^1.017 ,     COLOR:^YELLOW );     Sysmex FCM (RBC:0.2 /HPF,     WBC:1.1
/HPF,     EC:0.2 /HPF,     CAST:0.38 /LPF,     BACT:01563.60 /ul,     Path.Cast:0.38 /LPF,     SRC:0.2
/HPF,     SPERM:0.0 /LPF,     XTAL:0.0 /HPF,     YLC:0.0 /HPF,     MUCUS:2.32
/LPF,     COND.:00015.00 );     
18/06/2019 ALT:26.4 U/L;     AST:22.2 U/L;     Bilirubina Directa:3.0 µmol/l;     Bilirubina Totala:9.3
06:48  µmol/l;     Calciu:2.46 mmol/l;     Colesterol:3.4 mmol/l;     Creatinina:58.2 µmol/l;     Glucoza:3.8
mmol/l;     Proteina C reactiva:62.88 mg/l;     Uree:5.6 µmol/l;     Fibrinogen:4.6 g/l;     Formula
leucocitara (Segmentate:72 %,     Limfocite:17 %,     Monocite:11 %);     Hemoleucograma
 (WBC:12.06
103/uL,     NEU:7.355 ,     LYM:3.536 ,     MONO:.9482 ,     EOS:.1193 ,     BASO:.1059 ,     RBC:4.03
4 106/uL,     HGB:10.97 g/dl,     HCT:37.68 %,     MCV:93.40 fL,     MCH:27.19 pg,     MCHC:29.11
g/dl,     RDW:13.86 %,     PLT:462.0 103/uL,     MPV:6.617 fL,     NEU%:60.96 %,     LYM%:29.31
%,     MONO%:7.860 %,     EOS%:.9888 %,     BASO%:.8778 %);     Numaratoarea trombocitelor
(Numaratoarea trombocitelor:110 ‰,     Numaratoarea trombocitelor:443 109/L);     VSH:30 mm/h;     
Antibiograma 1 (Investigatia: Investigarea bacteriologica a urinei ,     Germene patogen:Escherichia
coli; ,     Antibiotice:Amicacina 30 mcg--Sensibil; Amoxicillin/ Clavulanic acid 20 mcg /10mcg--
Rezistent; Ampicilina 10 mcg--Rezistent; Ceftriaxon 30 mcg--Sensibil; Cefuroxim 30 mcg--Sensibil;
19/06/2019
Ciprofloxacin 5 mcg--Sensibil; Co-trimoxazol 25mcg--Sensibil; Doxiciclina 30 mcg--Rezistent;
07:00 
Fosfomicin 200mcg--Sensibil; Levofloxacin 10 mcg--Sensibil; Nitrofurantoin 300mcg--Sensibil;
Nitroxolin--Sensibil; ,     Titre 1: 107 );     Investigarea bacteriologica a urinei (Germene patogen
1:Escherichia coli; ,     Titre 1: 107 );     
Antibiograma 1 (Investigatia: Investigarea bacteriologica a materiilor fecale la dismicrobism
intestinal ,     Germene patogen:Escherichia coli hemolitica; ,     Titre 1:
107 ,     Antibiotice:Amoxicillin/ Clavulanic acid 20 mcg /10mcg--Rezistent; Ampicilina 10 mcg--
Rezistent; Ceftriaxon 30 mcg--Sensibil; Cefuroxim 30 mcg--Sensibil; Chloramfenicol 30mcg--Sensibil;
Ciprofloxacin 5 mcg--Sensibil; Co-trimoxazol 25mcg--Sensibil; Furazolidon 50mcg--Sensibil;
19/06/2019
);     Investigarea bacteriologica a materiilor fecale la dismicrobism intestinal (Microorganisme
11:07 
patogene (Shigella, Salmonella): absente ,     Bifidobacterii: 107 ,     Lactobacterii: 105 ,     Esherichia
coli tipica: <105 ,     Esherichia coli lactozo-negativa:<103 ,     Esherichia coli hemolitica: 107 ,     Alte
enterobacterii conditionat patogene:<103 ,     Bacterii nefermentative gram
negative:<103 ,     Enterococcus: 106 ,     Staphylococcus aureus: 0 ,     Alti
stafilococi:<103 ,     Candida:<103 ,     Clostridium:<103 );     

1. Care este diagnosticul prezumtiv?

2. În baza simptomelor/ semnelor/ sindroamelor descrise în acest caz, prezentați
argumentarea diagnosticului prezumtiv.
3. Menționați examinările clinice/ manevrele suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului, argumentând necesitatea acestora
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului,
argumentând de ce fiecare dintre acestea ar trebui efectuate.
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului,
argumentând de ce fiecare trebuie efectuată.
6. Efectuați diagnosticul diferențial și argumentați-l.
7. Faceți diagnosticul definitiv cu argumentarea și formularea acestuia în funcție de
clasificarea bolii.
8. Elaborați tactica de tratament și prescrieți tratamentul medical sau chirurgical cu
argumentarea acestora.
9. Prescrieți o rețetă a medicamentului de bază
10. Elaborați mesajele de bază în strategia de educare și recuperare a pacientului.