Cardio Curs 6

Tulburări de ritm cardiac

Există 3 categorii mari de tulburări de ritm
1. Tulburări în care comanda cordului este in continuare dată de nodul sinusal dar pe fondul de ritm
sinusal apar tulburări
2. Tulburări în care comanda cordului este preluată de alţi centri situaţi în corp, centri care au rolul de a
emite în mod normal stimuli (nodul atrio-ventricular / joncţiunea (la limita dintre atrii şi ventricule).
Fasciculul hâş sau un punct oarecare din reţeaua purkinje
3. Tulburări de ritm în care comanda cordului este preluată de un centru patologic situat în peretele
inimii (care nu are niciun fel de legătură cu sistemul nodal) şi care în care, în anumite condiţii de
boala poate prelua comanda cordului intermitent sau continuu.
Tulburări ale ritmului sinusal
Caracterele normale ale ritmului sinusal sunt:
· Prezenta undei P cu o durată de 0,07 până la 0,12 sec
· Axa inimii între +30 şi +60
· Prezenta segmentului PQ care semnifica întârziere joncţionala, de la începutul undei P până la
începutul undei Q tre să fie până la 0,12 sec.
Caracteristicile ekg ale ritmului sinusal
· Prezenta undei P pozitive în D1 D2
· Şi obligatoriu negative în AVR
· Intervalul Pq între 0,13 şi 0,22 sec, semnificaţia acestui interval este că excitaţia a avut timp să treacă
prin atrii, a ajuns la niv joncţiunii unde s-a produs întârzierea joncţionala
· Undele P să se succeadă regulat cu o frecvenţă între +60 şi +80 cicluri / min în condiţii de repaus.
· Fiecare undă P să fie urmată de complexul QRS
Tulburări de ritm care vizează ritmul sinusal
· Tahicardia sinuzală – Fc este mai mare de 80 b/min dar nu depăşeşte 160 b/min. În acest caz
tahicardia poate apărea în condiţii de efort, creşterea frecvenţei excitaţiilor pornite din nodul sinusal,
senzaţia poate sau nu poate fi simţită de către pacient. Frecvenţa în acest caz, creşte proporţional cu
intensitatea efortului
· Alte situaţii în care fc creşte sunt:
o febră,
o în emoţii (SN simpatic),
o în anumite boli hipertiroidii, în suferinţe ale glandei suprarenale odată cu descărcarea de
CATECOLAMINELE (adrenalină şi noradrenalină),
o în boala feocromocitom – este o tumoră benignă care produce catecolamina, care duce la
creşterea TA şi FC prin hipertonie simpatică
o în anemii, post hemoragii
o la femei
există o relaţie liniara între FC şi consumul de O2 al organismului în funcţie de încărcarea la efort de
(wattaj).
Tahicardia sinuzală în imagine EKG
Unda P este de aspect normal, intervalul Pq este situat în limite normale chiar dacă se apropie mai mult de
limita minimă 0,13 sec. Pt aceasta se măsoară distanţa dintre 2 unde P şi se urmăreşte dacă această distanţă
este identică între toate complexele. În tahicardia sinuzală, undă P nu îşi modifica morfologia, înseamnă că
propagarea undei de depolarizare se face la fel.
Singură modificare este frecvenţa care este mai mare decât 80b/min.
Bradicardia Sinusala
Excitaţia pleacă tot din nodul sinusal dar din anumite cauze, frecvenţa de descărcare a nodului sinusal este
mai rară sub 60b/min. De cele mai multe ori, cauză este vegetativa, cordul st este sub influenţa
parasimpaticului care scade frecvenţa în limite normale. Excitaţiile SN vegetativ sunt conduse de nervul vag
(este parasimpatic).
Bradicardia sinuzală
· apare la sportivii antrenaţi la care predomina influenta vagala.
 · În tulburări digestive de tipul ulcerului gastroduodenal care determină creşterea tonusului vagal cu
scăderea FC
· Tulburările de circulaţie cerebrală AVC
DPDV EKG, manifestările sunt:
· Undă P normală
· Succesiune regulată a undelor P
· Frecvenţa undelor P mai mică de 60 de cicluri /min
· Intervalul PQ alungit dar nu peste 0,22 sec
· Undele P sunt obligatoriu urmate de complexul QRS
Tulburare a ritmului sinusal este aritmia sinuzală
Nu au caracter patologice, sunt tranzitorii şi sunt de 2 feluri:
· Aritmie sinuzală spontană
· Aritmie sinuzală respiratorie
Ambele apar la tineri
1. aritmia sinuzală spontană
Se manifesta prin diferenţe între distanţele dintre 2 unde P care diferenţe nu tre să fie mai mari de 0.10 sec.
Aritmia respiratorie:
- bradicardie în inspir
- creşterea FC în expir
Această modificare urmăreşte respiraţiile, este frecvenţa la copii, uneori diferenţele fiind destul de
importante.

Pe fondul acestui ritm sinusal, la un moment dat se poate produce o creştere a excitabilităţii unui alt loc din
atriu, cel mai frecvent o fibră sau un fascicul de fibre miocardice. Acestea vor fura comanda de la nodul
sinusal, deoarece se descarcă înaintea lui iar excitaţia (unda de depolarizare) va ajunge mai repede la nodul
atrioventricular / joncţiune. Dacă frecventa de descărcare a focarului patologic este mai rapidă, excitaţia este
mai precoce. Dacă focarul este situat în alt parte decât pe direcţia vectorului normal de depolarizare, axa
rezultantă a undei P va avea altă direcţie decât cea normală, morfologia undei P este diferită, axa undei P
este diferită, iar excitaţia ajunge la nivelul joncţiunii mai repede, astfel că intervalul PQ va fi mai scurt. Când
vine în mod normal randul nodului sinusal, acesta nu se mai descărca pt că a fost deja depolarizat de către
expiaţia patologică, pt că ea a început mai devreme, logic, nu?
Dacă situaţia este izolată (o fibră este rebelă şi se excită singură ) bătaia respectivă este urmată (de un
scandal), cauza mai mare, după această pauză se reintra în ritmul sinusal în care comanda inimii este dată de
nodul sinusal.
Caracterele extra sistolei atriale
Dpdv clinic (dacă punem stetoscopul) percepem o bătaie precoce pe ritmul de bază regulat care este urmată
de o pauză mai lungă după care se revine la ritmul sinusal.
Pe EKG distanţa dintre 3 bătăi normale tre să fie egală cu distanţa dintre 2 bătăi normale, cuprinzând
extrasistola dintre ele.
Dpdv ekg
· Undă P este precoce , morfologia undei P este diferită de morfologia undei P a ritmului de bază,
deoarece excitaţia porneşte din altă parte a peretelui atrial iar direcţia vectorului se schimbă.
· Distanta PQ este mai scurtă decât a ritmului de bază nu sub 0,13 sec.
· Extrasistola sinuzală este urmată de complexul QRS
· După extrasistola, urmează o pauză decalanta deoarece excitaţia pornită din focarul ectopic, descarcă
şi nodul sinusal, decalând acestui secvenţa de descărcare (pt a se reintra în ritmul sinusal)
Extrasistola atrială este frecventă, din timp în timp poate apărea câte o bătaie de tip extrasistola, în funcţie de
frecvenţa lor de apariţie, ele pot fi unice (la 15 min sau mai rar), pot să fie rare, rebele (dese) şi pot să fie
organizate. Cele organizate sunt cele care ridică probleme şi vorbim de bigeminism (când o bătaie normală
este urmată de o extrasistolă) trigeminism când două bătăi sunt normale şi una patologică, cvadrigeminism
când 3 sunt normale şi una patologică.
În formele rebele şi organizate, pacientul tre monitorizat, tre găsita cauză şi tratată iar pacientul are
contraindicaţii pt tratament kinetic.
Extrasistolele sinusale apar pe fond de disfuncţii vegetative şi pot să dispară la efort. Dacă nu dispar la efor,
şi devin mai frecvente, se accentuează şi se organizează, atunci semnalează o boală cardiacă. În aceste
situaţii, focarul secundar, poate devenii primul focar de excitaţie şi poate prelua comanda inimii pe perioade
mai îndelungate.
Tahicardia paroxistică atriala
Este o tulburare de ritm în care comanda inimii este preluată de alt focar patologic din atrii, pe o perioadă
mai îndelungată în care nu mai există ritm sinusal.
Caracterele clinice ale tahicardiei paroxistice
· FC peste 160b/min putând urca la 220b/min
· Ritmul nu este fârte regulat, pot apărea mici diferenţe între undele P,
· Undele P sunt total diferite de ritmul de bază şi de obicei se suprapun de undele T anterioare astfel
încât pot să nu fie deloc vizibile
· Complexele QRS se succed la ritm regulat cu aceiaşi frecvenţă ca şi a atriilor care este în jur de 200
b/min
· Complexele sunt normale, Durata lor este normală
Tahicardia paroxistică atriala poate fi oprită sau diminuată prin câteva manevre de excitaţie a nervului vag.
· Presiune pe ambii globi oculari dinspre colţul extern al ochiului către intern
· Presiune pe sinusul carotidian simultan
· Manevra valsalva (inspir maxim după să expire maxim dar cu glota închisă).
Aceste manevre nu influenţează tahicardia ventriculară deoarece ventriculul nu stă sub comanda vagala, N
Vag inervează numai atriile până la planşeul atrioventricular.
Pe EKG
Frecvenţa de succedare a complexelor este regulată dar nu fix regulara cu mici diferenţe intre complexe.
Durata complexului QRS este normală
Tahicardia paroxistică supraventriculara TPSP
Când focarul entopic se găseşte chiar în nodul atrioventricular.
Se tratează la fel, medicaţia este aceiaşi dar reprezintă o urgenţă medicală! Poate să apară fără cauze
determinante, traseul este lipsit de undă P şi frecvenţa este diferită. Există alte modificări severe ale
activităţii electrice atriale care determină aritmia completă, care se caracterizează prin absenţa oricărei
activităţi sistematice a atriilor.
Nodul sinusal nu mai funcţionează, fiecare fascicul din miocardul atrial capăta auto excitabilitate şi poate
emite stimuli cu frecvenţe foarte diverse. Aceste fascicule se excită independent iar vectorii vor avea direcţii
diferite în funcţie de poziţia iniţială a focarului respectiv. La niv joncţiunii există o fază refractara în funcţie
de momentul în care fiecare excitaţie atriala o atinge. Secvenţa de descărcare a joncţiunii este foarte
neregulată astfel încât nici bătăile, nici excitarea ventriculilor nu este ritmică (Fibrilaţia atrială).
Caracteristici EKG ale fibrilaţiei atriale
1. Dispariţia undei P şi înlocuirea ei cu unde mici numite undele f mic. Aceste unde f se succed
neregulat la frecvenţe de până la 600 b/min
2. Complexele QRS care se succed şi ele complet neregulat în funcţie în care fiecare excitaţie găseşte
joncţiunea atrioventriculara liberă sau blocată (în faza refractara).
Mai poartă numele de aritmie completă deoarece nu prezintă niciun fel de regularitate
Fibrilaţia atrială poate avea 3 forme:
1. Tahifibrilaţie (fibrilaţie cu alura rapidă), se măsoară distanţa dintre 5 complexe şi se face o medie pt a
afla FC. FC este de peste 80 b/min
2. Fibrilaţia cu alura lentă este sub 60 b/min
3. Fibrilaţia paroxistică cu ritm neb şi frecvenţa de peste 160 b /min şi este urgenţă medicală

Focare ectopice de excitaţie la nivelul ventricului

Dacă la niv ventricului există focare ectopice care generează stimuli ce se vor propaga prin masa ventricului
depolarizand-o, aceştia nu se vor propaga pe cai specifice ci din aproape în aproape, din fibră în fibră,
rezultând un vector lent. Durata complexului va fi mai mare decât normal, depăşeşte 0,12 sec şi undă
generată nu seamănă cu traseul de bază. Diastola este mai mişca (perioada de la sf undei T până la
complexul QRS următor are o durată mai scurtă) iar complexul rezultat are o altă morfologie decât
complexele normale. În plus, până ce excitaţia se propagă din aproape în aproape în tot miocardul
ventricular, endocardul iese din starea de suferinţă fiziologică astfel încât retragerea excitaţiei (fenomenul de
repolarizare) se va produce dinspre endo spre epicard, generând o undă T de sens opus faţă de complexul pe
care îl însoţeşte.
Caracteristicile EKG ale extrasistolei ventriculare
1. Absenţa undei P deoarece excitaţia nu pleacă din atriu
2. Complexele qrs apar precoce faţă de ritmul de bază
3. Complexele QRS au durata şi morfologie diferită de ritmul de bază, durata fiind mai mare de 0,12.
4. Complexele QRS modificate, sunt însoţite de modificări secundare ale segmentului ST şi undei T
(faza terminală a unei bătăi cardiace pe ekg.
Morfologia extrasistolei ventriculare seamănă cu un bloc de ramura dar diferenţa este că la bloc toate
complexele sunt largi.
5. Extrasistola ventriculară este urmată de pauză compensatorie. În timpul apariţiei extrasistolei
ventriculare atriul şi nodul sinusal emit in continuare stimuli, în diastola, există o perioadă refractara
absolută a muşchiului cardiac în care nicio excitaţie nu determina contracţia. Extra sistola
ventriculară pune miocardul în stare de dificultate, în suferinţă, unde stresul miocardului este mai
mare în cazul extrasistolelor ventriculare.
Tipuri de extrasistole ventriculare
Dacă extrasistolele pleacă din ventricul ele poartă numele de extrasistole monofocale. Dacă pleacă din locuri
diferite se numesc polifocale. În monofocale, distanţă de la extrasistola la complexul dinainte este
întotdeauna fixă. Când extra pleacă din mai multe focare, distanţele dintre complexe şi extrasistole sunt
diferite ar morfologia extrasistolelor este diferită şi ea. Dacă pe EKG se întâlnesc extra şist polimorfe şi
polifocale înseamnă că în miocardul ventricular există mai multe zone cu funcţia alterată şi excitabilitate
crescută. Apariţia extrasistolei ventriculare polimorfe, contraindica RECUPERAREA CARDIACĂ!!
Tahicardia paroxistica ventriculară