Anatomie

Căi biliare – o componentă intrahepatică și una extrahepatică

Triunghiul biliohepatic Budee

Triunghiul biliovascular Calot

LITIAZA VEZICULARĂ

Cauze metabolice: modificarea raportului colesterol/lecitină + acizi biliari

Cauze mecanice: stenoze sclero-inflamatorii, distrofii infundibulo-chistice, anomalii congenitale, distonii

Factori favorizanți: 4F (female, forty, fat, fertile), sarcina, contraceptive, citostatice (datorită distrucțiilor
masive), obezitate morbidă (cu intervenții bariatrice și distrugere tisulară masivă)

3 FAZE:

1. Faza dispeptică: disconfort, meteorism , grețuri, migrene

2. Faza dureroasă = COLICA BILIARĂ – durere în hipocondrul drept postprandial cu iradiere
interscapulohumerală/umărul drept/ chiar și în bară uneori, durată aprox 10-15 minute, grețuri
și vărsături, cedează la tratament antispastic!! Dacă nu cedează înseamnă că există complicații
3. Faza complicațiilor (icter mecanic, pancreatită)

Diagnosticul nu se pune clinic!

Explorări imagistice:

1. ECOGRAFIA:
 imagine hiperecogenă, cu con de umbră posterior,
 aprecierea peretului anterior (peste 3 mm = colecistită acută),
 CBP (normal 7 mm la pacient necolecistectomizat, 9mm colecistectomie – altfel poate fi o
complicație de tip calcul migrator)
 colecții
 patologie asociată în abdomen

CT – tu cefalopancreatice

colangioRMN – cazuri de migrare a calculilor

Diagnostic diferențial

 Patologia bazei toracelui drept – Rx torace

 Af gastrice – hernie hiatală (uneori se asociază) , UGD

(HH+litiază veziculară+diverticuloză = triada....)

 Af pancreatice
  Apendicita
 Ischemia intestinală acută/cronică
 Colica renală
 Tu unghi hepatic al colonului – constipație, diaree, anemie, vârstă înaintată

Atenție! Pacient fără durere – nu se face DD cu pancreatita acută/ apendicită

EVOLUȚIE – COMPLICAȚII

COMPLICAȚII INFECȚIOASE

Colecistita acută litiazică – asociere dintre obstrucție și infecție (nu e sinonim cu piocolecistul, ci e vorba
de inflamația peretelui) – germeni: E coli, Klebsiella, Stafilococi, anaerobi (Colecistită enfizematoasă)

Obstrucția simplă = hidrops vezicular

Forme anatomopatologice:

1. CA catarală – dilatat, pereți îngroșați, roșiatici

2. CA flegmonoasă – inflamație gravă, culoare albă
3. CA gangrenoasă – asociere cu ischemie – subțierea peretului – aspect de frunză veștedă cu
tendință la perforație
4. Piocolecistul – se asociază mai ales cu forma flegmonoasă
5. Blocul pericolecistic – complicație locală – grad de răspuns a pacientului la ap infecției în
abdomen – rezultă aderența epiplonului în jurul proc inflamator – are rolul de a izola procesul
inflamator de restul peritoneului

CA LITIAZICĂ

Clinic:

 Durere exacerbată, care mu cedează la trat simptomatic (nu mai cedează la antispastice) +
iradiere
 Febră de tip ascendent, grețuri, vărsături
 Durere la palpare (Murphy +), apărare musculară= semn de iritație peritoneală
 Colecist palpabil

Paraclinic:

 Leucocitoză – 12.000-14.000 (peste 18.000 – complicație – bloc sau chiar colangită!!! = urgență)
 Ecografie – perete peste 3 mm și diametru peste 10/4 cm (peste = CA sau hidrops), conținut
biliar (se măsoară mereu p ant, P posterior supus artefactelor), se pot vedea și ulcerații ale
peretelui

CA emfizematoasă = ecouri hiperecogene antedeclive – stau la suprafața zonei lichidiene (aer)

 Scintigrafie Th 99
 CT, RMN
Complicațiile CA:

 Angiocolită acută = trecerea puroiului în CB – supurașie în CB

 Abcesul hepatic – poate fi secundar spargerii unui piolcolecist în patul hepatic sau secundar 1
 Perforația cu coleperitoneu – tratament de urgență
 Blocul, blocul abcedat
 Septicemie
 Sindrom hepato-renal

COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ

 Scleroatrofică
 Hiperplazică, fibropară – DD CA
 Vezicula de porțelan – inflamație cronică, Dg + eco sau Rx simplă – risc 25% MALIGNIZARE
 Pediculita – risc de leziune a pediculului în chir laparoscopică

Complicații migratorii:

- Hidrops vezicular, mucocel – asociere cu durere

- Litiaza coledociană – icter mecanic, pancreatită acută, angiocolita acută, odiită de pasaj

Complicații fistulare și perforative

- Bilio-cutanate – post CA (colecistul aderă blocat de peretele abdominal)

- Bilio-biliare – colcisto-coledociene, colecisto-hepatice, echivalență de fistulă colecisto-
coledociană
- Bilio-digestive – angiocolită, ileus biliar (S. BOVERET – calcul impactat în valvula ileo-cecală, întâi
CA, apoi remisie când puriul trece în duoden, apoi reapare odată cu ocluzia intestinală)
Colecisto-duodenale (inițial scad simptomele – puroiul se evacuează, dar duce la angiocolite
recurente când apare refluxul digestiv) sau colecisto-colice
- Peritonita biliara
- Bloc periccolecistic

Complicații degenerative

- Neoplazii (vârstnici cu litiază veche)

Poate fi surpriză ibtraoperatorie sau histopatologică

TRATAMENT

1. TEHNICI NEABLATIVE:
- Disoluția chimică – recidiva la 2 ani
- Litotriția extracorporeală (recidivă, complicațiile migrației)
- Litotriția cu colecistostomie percutanată (tub de dren pigtail, apoi trat chir)
- Colecistostomia deschisă (nu se mai face)
2. TRATAMENT ABLATIV
 - Colecistita acută: colecistectomia la 24 ore de la debutul durerii
- Colecistectomia clasică: rezervată contraindicațiilor laparoscopiei
1. Retrogradă – intai se abordeaza pediculul cistic
2. Anterogradă- se incepe de la fundul colecistului
3. Bipolară – se incepe din zona hilara- apoi zona fundică

CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE (pt laparoscopie)

1. CI anesteziei generale – in laparoscopie se induce pneumoperitoneu care ridica diafragmul și se

va instala o insuf resp acută, ce poate fi compensată numai prin vetilație mecanică (IOT)
2. Tulburări de coagulare

CONTRAINDICAȚII RELATIVE:

1. Laparotomii supraombilicale – apar aderente anse-anse, anse-perete – risc de leziune a anselor

cu primul trocar. Metoda Hasson – sectiune la vedere, introducerea unui deget pt verificare
2. Colecții pericolecistice
3. Litiaza CBP (eco laparoscopic, ERCP)
4. Patologie asociata – neoplazii
5. Stimulatorul cardiac – nu mai este CI acum. Se poate reprograma pt a nu interfera cu
electrochirurgia

Etape:

1. Inducerea pneumoperitoneului cu acul Veres

2. Primul trocar – camera de luat vederi
3. Prepararea ductului cistic – primul pas in colecistectomia retrograda (laparo sau clasica)
4. Cliparea arterei cistice (distal si proximal)
5. Decolarea colecistului de pe patul hepatic. Se lasa o lama de tesut pe patul hepatic pt evitarea
hemoragiei (colecistectomie subseroasa)

ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

1. Leziuni de trocar
2. Leziuni de canale biliare
3. Hemoragie
4. Leziuni de organe invecinate: atenție duoden- se lezează daca e aderent de colecist (sunt leziuni
grave)

COMPLICAȚII POSTOPERATORII

1. Hemoragie
2. Biliragia – importantă – poate avea mai multe surse: canal aberant, deraparea clipului de pe
ductul cistic, leziune mică de CBP
3. Icter – clipare CBP (cauză)
4. Eventrații
5. Stenoze tardive – datorită unor dispuneri greșite ale clipurilor pe ductul cistic?
6. Litiază restantă de CBP
VARIANTE TEHNICE:

NOTES – prin orif naturale: transgastric, transvaginal, transombilical

Single-Port Cholecystectomy – prin ombilic (dificilă – nu se bazează pe principiul triangulării; se face

o incizie de 3 cm care trebuie suturată și are risc de eventrații)

Colecistectomia robotică