TIROIDECTOMIE

TOTALĂ PENTRU GUȘĂ

POLINODULARĂ
1. DATELE PERSONALE ALE
PACIENTULUI
Am examinat pacienta XY, în vârstă
de 56 ani, de profesie profesoară, din
mediul urban, care s-a internat în
clinica noastră în regim de
programare în data de 10.02.2020,
pentru:
• tumefierea regiunii cervicale
anterioare, disfagie, disfonie
• scădere ponderală 8 kg în ultimele
6 luni
• protruzia globilor oculari asociată
cu tulburări de vedere
• insomnie, agitație
• palpitații
• motilitate intestinală accelerată
2. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
Mama – HTA, tiroidită cronică Hashimoto
3. ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE
Fiziologice: menarha la 11 ani, menopauza la 51 ani; 2
sarcini (2 nașteri naturale)
Patologice: Boală Basedow Graves (2016), HTA gr. II
(2012)
-Condiții de viață și muncă corespunzătoare, fumătoare
(5 țigări/zi), neagă consumul de alcool
-Medicație administrată înaintea internării:
• Ramipril 5 mg 1-0-1
• Indapamid 1,5 mg 1-0-0
• Propranolol 20 mg 0-0-1
• Metimazol 10 mg 0-1-0
4. ISTORICUL BOLII
• Boala actuală a debutat insidios în urmă cu 5 ani cu deformarea regiunii cervicale anterioare,
asociată cu scădere ponderală, palpitații.
• În anul 2016 pacienta s-a prezentat la Clinica de Endocrinologie unde analizele efectuate au
evidențiat valori scăzute ale TSH, valori crescute ale FT4 și FT3 și titru crescut al anticorpilor anti-
TSH R (TRAb), pe baza cărora s-a stabilit diagnosticul de boală Basedow Graves și s-a inițiat
tratament cu antitiroidiene de sinteză – Metimazol doză de atac 30 mg/zi asociat cu tratament
simptomatic betablocant.
• După 3 luni pacienta revine la medicul endocrinolog cu exoftalmie bilaterală, iritație oculară,
creșterea în volum a regiunii cervicale anterioare, disfonie, disfagie, fiind internată pe tratament
cu ATS Metimazol 30 mg/zi, Propranolol 40 mg/zi. După o spitalizare de 14 zile în acest serviciu
pacienta se externează cu tratament medicamentos – Metimazol 10 mg/zi, sedative minore,
beta-blocant. A urmat nesistematizat controale periodice, cu ajustarea dozelor de ATS, având
complianță inadecvată la tratamentul conservator.
• Pacienta se prezintă la Clinica de Chirurgie, îndrumată de medicul endocrinolog, în vederea
tratamentului chirurgical.
La internare: stare generală influențată, insomnie, apetit exagerat, disfagie selectivă,
tranzit intestinal accelerat, micțiuni spontane, afebrilă.
TA: 130/80 mmHg, AV: 100/ min

5. Pe baza simptomatologiei și a datelor anamestice m-am orientat asupra unei afecțiuni

a glandei tiroide.
6. EXAMENUL CLINIC GENERAL:
- stare generală influențată
- G= 70 kg, Î=170 cm – IMC: 24.2 (normostenică)
- Poziție activă, mers normal
- Facies basedowian (privire anxioasă, lucioasă, fixă)
- Tegumente calde, umede, catifelate, unghii friabile

Sistem osteo-articular: integru, mobil, nedureros

Sistem muscular: slăbiciune musculară proximală
APARAT RESPIRATOR: dispnee la efort fizic mediu
APARAT CARDIOVASCULAR: Zgomotul 1 accentuat la focarul mitral, extrasistole izolate,
TA 130/80 mmHg, AV 100/min (tahicardie)
APARAT DIGESTIV: hipermotilitate intestinală
APARAT URO-GENITAL: loje renale libere, nedureroase, poliurie ușoară
Organe genitale externe conform sexului și vârstei.
Pacientă orientată temporo-spațial, ROT prezente bilateral, tremurături discrete la
nivelul membrelor superioare, mai exprimate la nivelul degetelor.
7. EXAMENUL LOCAL
Inspecție
Formațiune tumorală în regiunea cervicală anterioară,
8x7 cm, situată dedesubtul cartilajului tiroid, cu
tegumente supraiacente destinse, pliuri cervicale șterse.
Tegumentul din jur fără modificări

Palpare
Formațiune tumorală cu dimensiuni de aprox. 8x7x7 cm,
suprafață neregulată, consistență crescută, elastică,
nedureroasă, mobilă cu deglutiția, cu fenomene
compresive. Fără adenopatii laterocervicale palpabile.
Oftalmopatie endocrină:
• Asincronism oculo-palpebral (semnul Graefe)
• Retracție palpebrală superioară (semnul Dalrymple)
• Hiperpigmentația pleoapei superioare (semnul Jellinek)
• Clipit rar (semnul Stellwag)
• Lipsa încrețirii frunții la privirea în sus (semnul Joffroy)
• Exoftalmie bilaterală asimetrică (OS 23 mm, OD 24 mm)
8. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE:
Pe baza datelor anamnestice (antecedente, simptome) și a examenului clinic (examen
local al glandei tiroide, semne oculare prezente, tahicardie, tremurături) m-am orientat
către următorul diagnostic de probabilitate:
• Hipertiroidie, gușă grad III – Boală Basedow-Graves
• Oftalmopatie endocrină bilaterală
9. Pentru confirmarea diagnosticului și pentru diagnosticul diferențial sunt
necesare următoarele investigații:

DIAGNOSTIC POZITIV

Probe hormonale pentru confirmarea tireotoxicozei și stabilirea etilogiei:

TSH, FT3, FT4, TRAb, Ac anti TPO

Explorări imagistice:
ecografie tiroidiană, eco Doppler pentru evidențierea vascularizației
+/- radioiodocaptare cu tireoscintigramă (doar în condițiile în care la ecografie sunt evidențiați noduli în vederea
identificării țesutului autonom)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Probe inflamatorii: VSH, PCR, FBG – pentru diferențierea unei tiroidite subacute de
hipertiroidie
Puncție biopsie cu ac fin în cazul suspiciunii de carcinom tiroidian (nu se va efectua
în faza de hipertiroidie floridă)
IDR Cassoni, eozinofilie – chist hidatic tiroidian
IDR la tuberculină – tuberculoză, tiroidită pseudotuberculoasă
Pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ȘI STABILIREA
MOMENTULUI OPERATOR:
Hct=40,2%, Hgb=13,2 g/dl, leucocite=5890/mmc, trombocite=319.000/mmc
(sindrom anemic, infecție)
Grup sanguin
Timp de sângerare, timp de coagulare – valori normale Alte investigații:
Funcție renală – uree, creatinină (valori normale) -Consult oftalmologic

Funcție hepatică – GOT, GPT

Glicemie
Ionogramă (Na, K, Ca)
Sumar de urină – fără modificări
ECG: RS, AV 112/ min, ESV izolate, fără modificări de fază terminală.
Radiografie cervicală pentru evidențierea impactului asupra traheei
Ecografie tiroidiană:
Tiroidă cu volum crescut, volum total 75 ml, margine neregulată, ecostructură hipoecogenă,
inomogenă.
În lobul drept se evidențiază 2 formațiuni macronodulare solide (11/8 mm și 13/7 mm), bine delimitate,
semnal vascular prezent intranodular. În lobul stâng se evidențiază o formațiune nodulară
hipoecogenă/ transsonică, avasculară 10/9 mm (posibil chist).

RIC+TSG: tiroidă mărită, RIC cu valori crescute, captare omogenă

10. DIAGNOSTICUL POZITIV:
În urma datelor anamnestice, a examenului clinic și a datelor paraclinice (TSH
scăzut, FT4 crescut, titrul anticorpilor, ecografia tiroidiană ce arată volumul crescut
al glandei, hipoecogenitate, formațiuni nodulare) am stabilit diagnosticul pozitiv de:
• Hipertiroidie, gușă polinodulară grad III – Boală Basedow Graves
• Oftalmopatie endocrină bilaterală
11. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Alte forme de tireotoxicoză:
a. Hipertiroidia indusă de iod
b. Autonomiile tiroidiene (adenom toxic, gușă polinodulară toxică) – excluse pe
baza RIC, anticorpi
c. Adenomul secretant de TSH (TSH scăzut)
d. Alte tireotoxicoze fără hipertiroidie:
• Tireotoxicoză iatrogenă
• Tiroidită acută și subacută – lipsa semnelor celsiene, RIC crescută,
probe inflamatorii normale
Gușă/ formațiuni nodulare tiroidiene:
a. Gușă simplă și endemică – anamneză, anticorpi
b. Formațiuni nodulare benigne – ecografie
c. Formațiuni nodulare maligne (carcinom tiroidian, limfoame, metastaze) – necesită FNA,
după eutiroidizare
d. Inflamații acute, subacute, abces tiroidian – infirmate de absența semnelor celsiene
Formațiuni nodulare la nivel cervical: lipoame, mioame, chisturi dermoide, chisturi
branhiale, limfadenopatii – excluse pe baza ecografiei, RIC, date de laborator
Simptomatologie clinică similară:
a. distonia neurovegetativă
b. feocromocitom
c. sindroamele cașectice
12. DIAGNOSTICUL DEFINITIV
În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv:
Hipertiroidie, gușă polinodulară grad III – Boală Basedow Graves (stadiul II
neurohormonal)
Oftalmopatie endocrină bilaterală
HTA gr. II
13. INDICAȚIA CHIRURGICALĂ
Boala are o indicație chirurgicală cu caracter absolut (formă severă de hipertiroidie,
care nu răspunde la tratament medicamentos, gușă gradul III cu fenomene
compresive).
14. EVOLUȚIA
Fără tratament:
• agravare (visceralizare: cardiotireoză, diabet)
• criză tireotoxică
• agravarea oftalmopatiei până la pierderea vederii
• osteoporoză
15. TRATAMENTUL BOLII: medico-chirurgical
- Tratament chirurgical după eutiroidizare
16. PREGĂTIREA PREOPERATORIE:
• EUTIROIDIZARE – Metimazol 30 mg/zi (întrerupere cu 14 zile înainte de operație), Propranolol 40
mg/zi (întrerupere cu 48 ore înainte de operație)
• sedative, toaletă locală a regiunii
17. MOMENT OPERATOR: se va alege când pacienta va fi eutiroidiană
18. RISC OPERATOR: ASA II
19. ANESTEZIE: anestezie generală cu IOT
 20-21. TIROIDECTOMIE TOTALĂ

Principii:
1) Vizualizarea N. Laringian recurent și a glandelor paratiroide
2) Desprindarea R externe a N laringian recurent înainte de ligatura pediculului vascular
superior
3) Ligatura A. tiroidiene inferioare pe capsula glandei pentru păstrarea vascularizației
glandelor paratiroide
4) Videolaringoscopie pentru vizualizarea mobilității corzilor vocale
INCIDENTE ȘI ACCIDENTE POSTOPERATORII:
• Embolie gazoasă
• Hemoragie arterială
• Hemoragie venoasă
• Lezarea nervului laringian recurent
• Lezarea domului pleural
• Perforarea traheei și traheomalacia
22. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
• Pacienta așezată în poziție semișezândă
• Supraveghere cardiovasculară, oxigentoterapie la nevoie, reechilibrare volemică
• Combaterea durerii
• Reluarea precoce a deglutiției, mobilizare precoce
• Schimbarea pansamentului la 24 ore, scoaterea agrafelor și tubului de dren la 3 zile
• Dozarea calcemiei a doua zi, substituție cu calcitriol în caz de nevoie (Ca<8.4 mg/dl)

Recomandări la externare:
• Dispensarizare endocrinologică (substituție cu L-Thyroxină, monitorizare TSH,
monitorizare calcemie)
• Revine peste 21 de zile pentru rezultatul histopatologic
23. COMPLICAȚII POSTOPERATORII 24. COMPLICAȚII POSTOPERATORII
PRECOCE TARDIVE
Generale Generale
- complicații respiratorii: compresie - bronho-pulmonare
traheală, edem laringian, - endocrine
laringospasm, traheită, - cardiovasculare
traheomalacie - digestive
- hipertermie
Locale Sechele postoperatorii: hipotiroidie,
insuficiență paratiroidiană, tulburări de
- hemoragie fonație
Locale: edemul lambourilor cutanate,
supurația plăgii, cicatrice cheloidă/
inestetică
25. PROGNOSTIC
• Qvo ad vitam – prognosticul este bun, cu tratament adecvat
• Qvo ad laborem – bun, în caz de regresie a simptomelor oculare, rezervat în
cazurile nonresponsive cu afectarea vederii
• Qvo ad sanationem – bun, cu necisitatea monitorizării și dispensarizării

26. PARTICULARITATEA CAZULUI:

Pacientă cu boala Basedow Graves, fumătoare cu complianță inadecvată
la tratament, ambii factori ducând la progresia oftalmopatiei, care
necesită tratament antitiroidian în vederea tiroidectomiei totale