PSORIAZIS VULGAR

Definitie:
► boala inflamatorie mostenita, cu exacerbari acute sau evolutie cronica stationara
► morfologie variata a leziunilor
► leziuni eritematoscuamoase (derm, epiderm)
► poate afecta unghiile, articulatiile
► exista forme atipice
► “presiune eruptiva” – culminarea factorilor de exacerbare, perpetuare si remitere

Epidemiologie:
► 1-2% in lume
► factori geografici:
 Feroe (2,8-3%), Suedia (2,3%), America de Sud (0,97%)
 Tropice, Ecuator – incidenta mica
► varsta:
 22,8 ani (10-30 ani);
 la copii 8,1 ani;
 debut in copilarie -> evolutie mai grava

Predispozitie si mostenire:
► exista un element familial – 3 teorii:
 boala monogenica (determinata de o gena dominanta)
 transmitere recesiva
 transmitere multifactoriala (factori genetici si de mediu)
► sustinere:
 incidenta crescuta la rude
 incidenta crescuta la copiii celor afectati
 concordanta mare la gemenii monozigoti, cand unul este afectat
 dezechilibrul unor antigene majore HLA

Studii de dezvoltare:
► psoriazis genotipic sau latent – diateza sau dispozitia (in prezent nu se poate pune acest
diagnostic)
► psoriazis geno-fenotipic sau subclinic:
 fara manifestari clinice
 cresterea sintezei ADN epidermic
 hiperregenerare epidermica
 glicoliza epidermica crescuta
 modificari ale lipidelor
 nr. crescut de mastocite si macrofage in derm
► psoriazis fenotipic sau manifest – psoriazis manifest clinic

Factori trigger:
► exogeni: fen Koebner (10-14 zile) – ► endogeni
necesita afectare epidermica si dermica  infectii
 factori fizici  stres
 factori chimici  consum de alcool
 dermatoze inflamatorii cu  locuri anatomice
implicare epidermica  medicamente
 sarcina
 dieta
 hipocalcemie
 virusuri -HIV

Patogeneza: provocare exo/endo

psoriazis genotipic psoriazis fenotipic
• reducerea duratei ciclului celular de la 311 la 36h (in stratul bazal)
• dublarea populatiei celulelor proliferative
• cresterea fract. de crestere de la 60% la 100%
• in pielea aparent sanatoasa – alterare a proliferarii epid. (>2X)
• vol. epididermic in lez. de pso. – de 4-6 ori normalul
• tulburari in diferentierea celulara: hiperkeratoza + parakeratoza
• capilare toruoase, permeabilitate capilara crescuta
• modificari inflamatorii – macrofage, limfocite, PMN, mastocite, NU plasmocite/eozinofile
• fenomene imunologice

CLINIC:
► variatii mari de marime, configurare, localizare a leziunilor
► leziuni eritemato-scuamoase
► fenomen spermantet
► fenomen Auspitz
► leziuni acute, subacute, cronice
► morfologie clinica:
 psoriazis gutat
 folicular (papulos)
 numular
 geografic
 eritrodermic
 girat
 serpiginos
► localizare:
 scalp (sebopsoriazis)
 inversat (+ Candida)
 retroauricular
 penis (papuloza bowenoida, eritroplazie Queyrat, Zoon, Candida)
 sacrat (inveterat, verucos)
 palmo-plantar
 palmo-plantar (sifilide, LP, b. Reiter, eczema, micoza)
 unghii:
 matrice (suprafata modificata, depresiuni striate, ondulare neregulata -> onicodistrofie
psoriazica)
 psoriazis pat unghial – “pata de ulei” = onicoliza distala
 psoriazis pat unghial + paronichie psoriazica -> psoriazis artropatic
► mucoase:
 buze – doar in psoriazis pustulos generalizat
► topografie preferata
► semne de vindecare
 hiperpigmentare temporara sau leucodermie psoriazica
► psoriazis si boli interne
 guta, diabet, sdr. de malabsorbtie, hiperlipoproteinemie
► simptome
 prurit (dupa stres, antralina, PUVA, plici)

Histopatologic:
► epiderm:  microabcese Munro
 acantoza (4-5 ori mai mare) ► derm papilar
 papilomatoza  papile alungite
 disparitia stratului granulos  infiltrat inflamator perivascular
suprapapilar (limfocite, histiocite, PMN)
 hiperkeratoza+parakeratoza  capilare toruoase

Evolutie:
 variata, cronica – ani

Tipuri:
 psoriazis exantematic eruptiv (10-30 ani, dupa infectii acute)
 psoriazis stationar cronic
 psoriazis exsudativ
 Forme speciale:
► psoriazis eritrodermic:
 spontan, saruri de aur, raspuns izomorfic la UV sau tratament topic
 clinic: manifestari severe unghiale, adenopatie, prurit
 complicatii: pierderi de apa, proteine, caldura
 +/- asociere cu celule Sezary
► psoriazis pustulos
 modificari inflamatorii severe, pustule amicrobiene
 diagnostic diferential: candida, stafilococ
 Psoriazis pustulos generalizat (von Zumbusch) – palmo-plantar, mucoasa orala, tract
respirator superior, mucoasa genitala, semne generale, activare – infectii, hormoni, droguri; complicatii
sistemice
 Psoriazis vulgar cu pustule
 Psoriazis pustulos palmo-plantar (Barber-Konigsbeck) – cronic, focar infectios, tutun
 Acrodermatitis continua Hallopeau
Forme speciale:
► psoriazis artropatic
 mai ales la articulatiile distale
 in 60% din cazuri precedat de leziuni cutanate
 FR negativ (80%), spondilita – HLA B27 prezent
 rara la copii

Tipuri:
 artropatie psoriazica distala – 30%, asimetrie, putine articulatii (interfalangiene),
modificari inflamatorii periarticulare, modificari unghiale (80%)
 artropatie psoriazica mutilanta – multe articulatii mici, sacroiliace si spinale, modificari
distructive periferice, osteoliza, eroziuni osoase -> deformari, retractii; dupa psoriazis pustulos,
eritrodermic, extensiv, rezistent
 poliartrita psoriazica – asemanatoare PCE (mai putin pronuntata), asociere sacroiliaca,
anemie, VSH crescut, noduli reumatoizi
Spondilita ankilozanta – apare la cei cu psoriazis vulgar + psoriazis artropatic

Profilaxie:
► dieta, infectii streptococice, obezitate, diabet

TRATAMENTUL ÎN PSORIAZISUL VULGAR

Psoriazisul vulgar este o boală cronică, ce evoluează cu alternanţă între perioade de remisiune şi puseuri
de activitate a bolii, apariţia puseurilor neputând fi prevăzută. Astfel că viza tratamentului în psoriazisul
vulgar nu este una curativă, ci una simptomatică pentru remiterea leziunilor de psoriazis şi a
simptomatologiei pacientului.
Pe lângă măsurile igieno-dietetice, care sunt de o mare importanţă în tratamentul psoriazisului, mai
există trei categorii de terapii utilizate în cadrul psoriazisului: terapie locală, fototerapie şi terapie
sistemică.
 

Etapele de tratament în psoriazisul vulgar

(Sursa:
https://www.medichub.ro/upload/dynamic_photos/figura_3_etapele_de_tratament_in_psoriazisul_vulgar
_5127_0_90_bigger.png )

Indicarea tipului de terapie utilizată depinde de multiplii factori care pot fi legaţi de psoriazis
(localizarea, extinderea bolii şi tipul de psoriazis), cât şi cei care ţin de pacient, fără o legătură directă cu
boala (vârstă, comorbidităţi, tratamente utilizate în antecedente).
Scopul tratamentului este ameliorarea calităţii vieţii pacientului, aceasta putând fi observată prin
reducerea valorii scorurilor de severitate în urma tratamentului.
 Este important ca tratamentul să se asocieze cu eliminarea pe cât posibil a factorilor favorizanţi pentru
psoriazis.
Stilul de viaţă în psoriazis
Deşi adoptarea unui anumit stil de viaţă nu conduce la vindecarea psoriazisului, poate duce la
îmbunătăţirea aspectului clinic şi la creşterea calităţii vieţii.
 Realizarea băilor zilnice ajută la reducerea numărului de scuame şi la calmarea tegumentului
inflamat. Totodată, este importantă evitarea unor săpunuri care să deshidrateze şi mai mult tegumentele
afectate de psoriazis.
 Folosirea unor loţiuni/creme hidratante ajută la emolierea scuamelor şi poate reduce pruritul
asociat.
 Expunerea controlată a pielii la soare, deoarece chiar şi o arsură solară uşoară poate duce la
agravarea psoriazisului. Astfel că expunerea pe termen scurt şi la orele recomandate (înainte de ora 11 şi
după ora 17) este considerată a fi benefică, însă nu expunerea haotică pe termen lung şi la ore nepermise,
care poate conduce la arsuri solare.
 Evitarea stresului neuropsihic cu ajutorul meditaţiei, al psihoterapiei sau al medicaţiei, în
cazuri dificile (ex.: antianxiolitice).
 Scăderea în greutate, prin reducerea cantităţii de ţesut adipos, care cauzează inflamaţie şi,
totodată, scade volumul de distribuţie al medicamentelor.
 Abstinenţa de la alcool, prin reducerea nivelului de inflamaţie, asociată cu consumul de alcool.
 Renunţarea la fumat, prin reducerea cantităţii de radicali liberi.
 Exerciţiul fizic regulat conduce la refacerea organismului şi la scăderea inflamaţiei.
Metode de tratament topic în psoriazisul vulgar
Tratamentul topic poate fi utilizat în cazul formelor uşoare sau moderate de psoriazis în plăci. În cazurile
de psoriazis sever, terapia topică se poate asocia cu terapie sistemică pentru rezoluţie.

1. Corticosteroizi topici
Corticosteroizii topici reprezintă principala terapie topică în psoriazisul în plăci şi sunt mai puţin utilizaţi
în cazul psoriazisului localizat la nivelul feţei şi gâtului, zonelor flexurale şi zonei genitale.
Dermatocorticoizii se aplică după îndepărtarea scuamelor groase de la nivelul leziunilor.
Nu se indică utilizarea pe perioade îndelungate deoarece pot conduce la subţierea tegumentului şi poate
apărea rezistenţă la acţiunea lor, de aceea se preferă în timpul puseurilor de reactivare.
În cazul leziunilor rezistente la terapie, se pot administra corticosteroizi intralezional.

2. Analogi de vitamină D
Analogii de vitamină D se recomandă în psoriazisul uşor sau moderat. Apar fenomene iritative la
aproximativ 20% din pacienţi. Efectul lor se instalează mai lent (după 2-4 săptămâni), prin comparaţie
cu dermatocorticoizii, dar au mai puţine efecte secundare. Utilizarea concomitentă de PUVA conduce la
rezultate superioare în comparaţie cu monoterapia.

3. Retinoizi topici (tretinoin, tazaroten)

Retinoizii topici se folosesc pentru plăcile groase, rezistente la alte tratamente topice. Principalul efect
secundar al acestora este apariţia fenomenelor iritative, care însă pot fi diminuate prin aplicarea
concomitentă a unui dermatocorticoid cu potenţă joasă sau medie.

4. Keratolitice (acid salicilic, uree)

Keratoliticele au rol în îndepărtarea scuamelor de la nivelul leziunilor. Se folosesc în asociere cu
dermatocorticoizii topici pentru augumentarea efectului terapeutic.

5. Inhibitori de calcineurină (tacrolimus)

Inhibitorii de calcineurină se folosesc în leziunile de psoriazis dispuse la nivelul feţei, gâtului, zonelor de
flexie şi zonei genitale. Spre deosebire de dermatocorticoizi, aceştia nu conduc la subţierea
tegumentului, astfel încât pot fi utilizaţi ca tratament topic de întreţinere.

6. Ditranol
Ditranolul se foloseşte prin aplicare de scurtă durată la nivelul leziunilor de psoriazis (10-30 minute).
Prezintă două efecte secundare majore: pigmentarea zonelor în urma vindecării leziunilor şi apariţia
fenomenelor iritative.

7. Gudroane (Ichtiol)
Gudroanele au acţiune reductoare importantă. Acestea se folosesc, de regulă, în combinaţii terapeutice.

8. Emolienţi
Emolienţii au doar efect simptomatic, manifestat prin reducerea scuamelor, a pruritului şi a xerozei.
Metode de fototerapie în psoriazisul vulgar
Expunerea la soare duce la ameliorarea leziunilor de psoriazis, însă nu este indicată expunerea intensă,
pe o perioadă îndelungată, deoarece poate conduce la agravarea simptomelor şi chiar la afectare
tegumentară (fenomen Koebner post-arsură solară, uneori putând merge până la eritrodermizarea
psoriazisului, ceea ce reprezintă un factor de gravitate în evoluţia bolii).
Terapia prin expunere la soare nu este totuşi cea mai dezirabilă formă de fototerapie, deoarece lumina
solară conţine o gamă largă de radiaţii cu lungimi de undă diferite, astfel că se preferă utilizarea
terapiilor care selectează şi concentrează doar anumite lungimi de undă, cum ar fi PUVA sau terapia
UVB. Acestea pot fi utilizate atât în monoterapie, cât şi în asociere cu terapia topică.

Tipuri de fototerapie
1. bb-UVB (UVB cu bandă largă)
Aplicarea unor doze controlate de ultraviolete de tip B (290-320 nm) provenind de la o sursă artificială
de lumină poate duce la ameliorarea leziunilor în formele uşoare şi moderate de psoriazis în plăci.
bb-UVB pot fi utilizate atât în cazul leziunilor localizate, cât şi al leziunilor diseminate sau al celor
rezistente la alte terapii. Efectele secundare apărute pe termen scurt sunt eritem, prurit şi xeroză la
nivelul zonei expuse. Asocierea unui emolient poate ameliora efectele adverse.
2. nb-UVB (UVB cu bandă îngustă – 311 nm)
nb-UVB este mai eficientă în comparaţie cu bb-UVB. Poate conduce la arsuri tegumentare mai severe şi
de lungă durată, spre deosebire de bb-UVB.
3. Terapia Goeckerman
Terapia Goeckerman reprezintă asocierea dintre fototerapia UVB şi aplicarea topică de gudroane.
Gudroanele sensibilizează celulele la expunerea la UVB, astfel că, folosite concomitent, cresc rata de
ameliorare a leziunilor în comparaţie cu monoterapia.
4. PUVA
PUVA reprezintă asocierea dintre fototerapia UVA şi aplicarea topică de psoralen înainte de expunerea
la UVA. Psoralenul sensibilizează pielea la acţiunea ultravioletelor de tip A. PUVA este utilizată în
formele severe de psoriazis în plăci.
5. Laser excimer (308 nm)
Procedeul laser excimer este utilizat în tratarea leziunilor din psoriazisul uşor şi moderat. Acesta
necesită un număr mai redus de şedinţe deoarece fasciculul de raze este mai concentrat.
Metode de tratament sistemic în psoriazisul vulgar
Metode de tratament sistemic în psoriazisul vulgar sunt următoarele:
1. Metotrexat (MTX)
Se recomandă utilizarea de MTX în formele rezistente la terapia topică/fototerapie. Rezultatele devin
vizibile abia după 1-2 săptămâni, având efect maximal după 4-8 săptămâni. Din cauza efectelor adverse,
înaintea iniţierii tratamentului, trebuie evaluate funcţia renală, funcţia hepatică şi cea medulară. Este
necesară administrarea concomitentă de acid folic din cauza riscului crescut de apariţie a anemiei
megaloblastice, asociată cu controlul periodic al funcţiilor renale, hepatice şi medulare.
MTX se poate folosi cu succes în asociere terapeutică cu terapia UVB sau PUVA, putând astfel să
utilizăm doze mai mici de MTX, reducându-i toxicitatea.
2. Ciclosporina A
Din cauza efectelor sale adverse, ciclosporina este utilizată doar la pacienţii cu psoriazis sever, care nu a
răspuns la terapii mai puţin toxice.
3. Retinoizi
Retinoizii se indică în tratamentul psoriazisului pustulos. Se pot folosi şi în tratamentul psoriazisului
vulgar, asocierea cu PUVA crescându-le eficienţa terapeutică.
4. Corticoterapia sistemică
Efectele terapeutice ale corticoterapiei sistemice se instalează rapid, însă leziunile reapar la stoparea
utilizării, necesitând doze tot mai crescute pentru ameliorare (în timp, se instalează toleranţa la
corticosteroizi).
5. Inhibitori de calcineurină (tacrolimus)
Inhibitorii de calcineurină sunt rar utilizaţi în tratamentul psoriazisului, putând duce la o îmbunătăţire a
simptomatologiei în termen scurt (10 săptămâni) de la iniţiere. Efectele adverse date de aceştia sunt:
cefalee, parestezii, creşteri uşoare ale valorilor creatininei serice sau ale tensiunii arteriale.
Metode de terapie biologică în psoriazisul vulgar
Metodele de tratament biologic în psoriazis sunt următoarele:
1. Adalimumab (Humira®)
Adalimumabul este un anticorp monoclonal uman recombinant, ce acţionează împotriva TNF-α prin
blocarea directă a receptorilor celulari p55 şi p75. Se indică în tratamentul psoriazisului cronic în plăci,
cu afectare moderată sau severă, sau în artrita psoriazică.
2. Etanercept (Enbrel®)
Etanerceptul este o proteină de fuziune formată prin cuplarea receptorului uman solubil p75 al TNF-α cu
un fragment Fc. Se indică în tratamentul psoriazisului în plăci cu afectare moderată sau severă care nu
poate fi controlat sau prezintă contraindicaţii la terapia topică, fototerapie sau terapia sistemică non-
biologică ori în artrita psoriazică.
3. Infliximab (Remicade®)
Infliximabul este un anticorp monoclonal chimeric ce acţionează împotriva TNF-α. Se indică în
tratamentul psoriazisului în plăci cu afectare moderată sau severă care nu poate fi controlat sau prezintă
contraindicaţii la terapia topică, fototerapie sau terapia sistemică non-biologică, sau în formele de
psoriazis artropatic.
4. Ixekizumab (Taltz®)
Ixekizumabul este un anticorp monoclonal recombinat umanizat. Se indică în tratamentul psoriazisului
cronic în plăci cu afectare moderată sau severă ori în artrita psoriazică.

Concluzii
Psoriazisul vulgar este o afecţiune inflamatorie cronică, având implicare multisistemică. Pe lângă
implicarea organului cutanat şi a articulaţiilor, psoriazisul asociază o multitudine de comorbidităţi
medicale şi psihiatrice, care includ artrita psoriazică, afecţiuni cardiovasculare, diabet zaharat,
malignităţi, depresie, anxietate, care necesită terapie adiţională pentru a îmbunătăţi evoluţia pacienţilor.
Este necesar un tratament interdisciplinar al psoriazisului şi al comorbidităţilor asociate acestuia.
Calitatea vieţii este foarte redusă în cazul pacienţilor cu psoriazis, deoarece mulţi dintre cei diagnosticaţi
cu psoriazis vulgar suferă de depresie şi anxietate. Gradul de severitate al bolii orientează decizia
terapeutică. O varietate largă de tratamente topice sunt disponibile şi eficiente în formele uşoare şi
moderate de psoriazis vulgar. În cazul unei forme severe, este necesară iniţierea terapiei sistemice, care
include metotrexatul, ciclosporina, corticoterapia sau terapia biologică.  

Bibliografie:
1. ebwohl, M. Psoriasis. Lancet. 2003;361:1197-1204.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM Identification and Management of Psoriasis
and Associated Comorbidity (IMPACT) project team. Global epidemiology of psoriasis: a
systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2012;133(2):377-385.
3. Nair RP, Stuart PE, Nistor I, et al. Sequence and haplotype analysis supports HLA-C as the
psoriasis susceptibility 1 gene. Am J Hum Genet. 2006;78(5):827-851.
4. Koo J, Lee E, Lee CS, Lebwohl M. Psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2004;9:187-190.
5. https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/psoriazisul-vulgar-o-boala-multisistemica-id-1534-
cmsid-51

Autori: Maiorescu,Facultatea de Medicina

Gabureanu Andra Dentara An III, Grupa 4
Hussar (Radocea) Andreea Alexandra
Iacob Anca Mihaela Cadru didactic coordonator :
Universitatea Titu ASIST.UNIV.DR. RADULESCU IONICA