CURS 1

Istoria anesteziei generale - in Mesopotamia- proprietatile sedative ale macului (opiu = papaver
somniferum);
- medicii greci il administrau in mod current pacientilor
- Galenus il numea Panaceu universalis, judecand dupa lista de dureri pe care le previne, calmeaza si
vindeca
- Extractul de maselarita;
- matraguna - Pedanius Discorides foleste si introduce termenul de anestezie pt prima oara.
- Alte metodii stranii: hipotermia, imobilizarea, strangularea (hipoxie-compresia ambelor artere
carotide/pierderea starii de constienta), ingestia de alcool (intoxicarea SNC), contuzia cerebrala
(perturbarea regimului electric SNC.
- La sf sec 18,chimistul englez Humphry Davy, descopera protoxidul de azot (gazul ilariant), folosindul in
timpul interventiilor chirurgicale ca anestezic.
- Dentistul William Morton reuseste, incepand cu 1846, numeroase extractii fara durere, dupa ce inventeaza
anestezia cu eter.
- Dentistul American Horace Wells, foloseste drept anestezic protoxidul de azot.
- Henry Hill Hickman experimenteaza cu dioxidul de carbon (hipoxie = pierderea starii de constienta)
- La scurta vreme, eterul este inlocuit de cloroform, descoperit in 1831
- Obstetricianul Simpson il foloseste cu success la nasteri, fiind atacat de cei care interpreteaza Biblia. Acesta
a revenit cu replica ca prima anestezie din univers a fost infaptuita de Dumnezeu( Cand Dumnezeu i-a scos
lui Adam o coasta pentru a crea femeia, a inceput prin a-l adormi pe profund) - Regina Victoria, sef al
bisericii anglicane, s-a lasat anesteziata cu cloroform la toate nasterile.
- In anul 1864, Adolf von Bayer obtine acidul barbituric prin sinteza, folosind urea si acidul malic.
- Dupa 1942, curara, este folosit si pt efectele sale miorelaxante.
- In anii 50, asoc drogurilor in doza mica permite cresterea efectul anestezic.
- In 1959, belgienii Mundeleer si De Castro folosesc neurolepticele ca potentiatori de anestezie.
- In prezent, progresele in domeniu nu sunt legate de subst noi, ci de tehnici asociate (inhalarea
traheala,ventilatie artificiala), care contribuie la perfectionarea tehnicilor anestezice propriu-zise.

INTREBARI
1. CE ESTE ANESTEZIA?
2. ANESTEZIA VS ANALGEZIA
3. CE ESTE ANESTEZIA GENERALA?
4.CARE ESTE DEOSEBIREA DINTRE ANESTEZIA GENERALA SI ALTE TIPURI DE
ANESTEZIE?
5. DUREREA – FIZIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE, TIPURI DE DURERI
6. FARMACOLOGIA DURERII
7. MEDICATIA FOLOSITA IN AG
8. INSTRUMENTARUL FOLOSIT IN AG
9. TEHNICI DE AG
10. MONITORIZAREA PACIENTULUI PENTRU AG
11. FAZELE AG
12. RELATIA PACIENT – AG
13. ALEGEREA TIPULUI DE AG
14. PREGATIREA PACIENTULUI PT AG
15. INDICATII/CONTRANINDICATII AG
16. COMPLCATII, INCIDENTE, ACCIDENTE
17. ALERGIA, SOCUL ANAFILACTIC
18. RESUSCITAREA CRS SI CEREBRALA

Durerea=experienta dezagreabila senzoriala si emotionala, asociata unei leziuni tisulare reale, potentiale sau
descrisa in termenii acestei leziuni.
Alodinia=durere provocata de un stimul care in conditii normale nu este dureros
Analgezie = absenta durerii in prezenta stimulilor durerosi
Anestezie dolorosa = prezezenta durerii intr-o zona/regiune anesteziata
Cauzalgie = durere persistenta de tip arsura aparuta dupa leziunea traumatica a unui nerv
Durere Centrala = durere generata de leziuni ale SNC
Hiperalgezie = sensibilitate crescuta la stimuli durerosi de intensite obisnuita/medie.
Hiperestezie = sensibilitate crescuta la orice fel de stimuli
Hipoalgezie = sensibilitate scazuta la orice fel de stimuli
Hipoestezie = sensibilitate scazuta la orice tip de stimuli
Hiperpatie = sindrom dureros caracterizat prin hiperreactie la stimuli durerosi
Modulare = prelucrarea unui stimul lezional(input informational dureros) in sensul diminuarii/amplificarii
acestuia
Nevralgie = durere in teritoriul de distributie al unui nerv
Neuropatie = afectarea functionala/anatomica a unui nerv
Nonciceptor = receptor sensibil preferential la actiunea unui stimul dureros/potential dureros
Nonciceptie = complexul fenomenelor electrochimice care apar pe traiectul parcurs de input-ul informational
dureros de la nivelul situsului unei leziuni tisulare active (periferic) pana la nivelul perceptiei durerii (central).
Prag al durerii = intensitate minina necesara unui stimul dureros pt a initia nonciceptia.
Prag de toleranta la durere = valoarea maxima a intensitatii unui stimul dureros care poate fi tolerat fara
initierea nonciceptiei.
Stimul lezional, nociv = stimul care provoaca leziuni tisulare avand ca perceptie finala durerea.

CLASIFICAREA DURERII
DURATA:
- acuta = recenta, intensa+activarea SNV (reactie vegetativa cu hipertonie simpato-adrenergica -> reactie
de fuga)+ componenta psihica (anxietate de grade diferite), cu valoare biologica prin reactia de aparare
pe care o produce (retragerea reflexa a mainii de pe un obiect fierbinte, pozitiile antalgice)
- cronica = indelungata, nu foarte intensa (cresterea tolerantei), fara reactii vegetative si valoare
biologica dar cu tulburari comportamental-afective = depresii-suicid (dureri neoplazice,durerile de spate
ale sportivilor).
LOCUL DE ACTIUNE AL STIMULUI DUREROS SI/SAU DE PERCEPERE AL DURERII
RESPECTIV AL ORIGINII DURERII:
1. Durerea somatica
- superficiala, declansata la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul membranelor mucose;
- profunda - declansata la nivelul musculaturii striate, al articulatiilor, ligamentelor, periost;
2. Durerea viscerala - generata de distensia organelor cavitare sau a capsulei de invalis a organelor compacte,
de fenomene ischemice sau tractiuni la nivelil unor zone intens reflexogene (mezouri)
3. Durerea reflectata/referita - durerea resimtita la distanta fata de locul de actiune al stimulului dureros,
datorita caracteristicilor dezvoltarii embriologice, a fenomenul de migrare a tesuturilor cat si datorita
fenomenului de convergenta a eferentelor viscerale si somatice spre SNC.
4. Durerea psihogena(functionala) – durerea care apare/persista in absenta unei leziuni reale (durerea
membrului fantoma)
Un loc aparte il ocupa durerea aparuta drept consecinta a afectarii sistemului nonciceptiv, supus asemenea
tuturor sistemelor fiziologice unor posibile dereglari functionale - cele mai frecvente stari patologice intalnite in
acest context fiind alodinia,hiperalgia.

Leziuni
-reale (trauma,arsura,incizie chirurgicala etc);
- percepute ca reale-durerea reflectata (durerea in umar in suferinte biliare);
- potentiale (durerea in membrul fantoma).

ANESTEZIA - lipsa durerii aparute la act directa/indirecta a unor agenti nocivi agresivi fizici,chimici si/sau
psihici.
AG = totalitatea mijloacelor farmacologice si tehnice care permit:
- pacientului sa suporte actul anestezico-chirurgical in conditii de securitate si comfort optim
- medicului ATI sa controleze pe deplin evolutia gradului comei induse medicamentos si a functiilor vitale ale
pacientului
- chiurgului sa execute interventia in conditii de imobilitate si relaxare a pac.

Urgente vitale in medicina dentara:

- traumatisme cranio-faciale si cervicale;
- neoplasme maxilo-faciale invadante;
- extractive dentara la pac necooperant
- pacientul pedriatic

Deziderate generale ale AG

(analgezia, amnezia/hipnoza, relaxarea musculara, asigurarea homestaziei generale)
ANALGEZIA
- componenta obligatorie => lipsa durerii + lipsa efectelor profunde ale reactiilor organismului la agresiune:
secretia de catecolamine si alte amine vasomotoare, secretie intracerebrala de substante neurotrope, etc.;
- este asigurata prin administrarea de mijloace farmacologice diverse - anestezice volatile si IV (mai rar IM
majore/minore, morfinice, opiacee cu diverse tipuri de durata a actiunii: scurta/lunga)
AMNEZIA-HIPNOZA
- componenta facultativa a AG;
- anxietate=stress => protectie psihica cu amnezie antero si retrograde a actului operator (benzodiazepinice);
- AG moderna ii acorda o mare importanta avand in vedere influenta asupra psihicului inclusiv la distanta de
agresiunea anestezica-chirurgicala;
- in AG actuala se testeaza eficienta/stadiul somnului pt a preintampina eventalele situatii nedorite in care
pacientul e imobilizat si nu doarme, inregistrand toate amanuntele adesea socante ale activitatii din sala de
operatie.
RELAXAREA MUSCULARA
- componenta principala/obligatorie in functie de necesitatea asigurarii VA (ventilatiei artificiale) si de
sediul si amploarea operatiei;
- se realizeaza selectiv cu droguri curatizante cu actiune scurta/medie/lunga in functie de durata interventiei;
- asigura posibilitatea realizarii IOT (asigurarea izolarii CRS(cailor resp sup) de cele digestive->trahee/esofag)
act exterm de important in AG;
- este contracarata medicamentos in faza de trezire a pacientului.
ASIG HOMEOSTAZIEI-PROTECTIE ANTISOC
- componenta obligatorie;
- asigura securitatea pacientului /succesul actului anestezico-chirurgical;
-supravegherea si sustinerea functiilor vitale ale pacientului;
-protejarea functiilor deficitare ale organismului pacientului;
-prevenirea incidentelor,accidentelor, complicatiilor AG;
-compensarea actiunirlor agresive ale actului chirugical (perderi volemice, tractiunii/malaxarea unor
formatiuni/ structuri reflexogene)
CURS 2
METODE DE ANESTEZIE UTILIZATE:
1.Anestezie intravenoasa totala = ANALGO-SEAREA:
a)cu respiratie spontana;
b)cu respiratie artificiala (mecanica);
c)supraveghere anestezica monitorizata
2.AG cu pivot inhalator:
3.Anestezie loco-regionala:
a)rahiestezie;
b)epidurala;
c)sacrala;
d)blocadele plexurilor nervoase;
e)retrobulbara si peritubulara;
f) locala topica si/sau infiltrata.
4.Anestezie combinata (asociata)
ETAPELE AG:
a)preanestezia,
b)inductia,
c)mentinerea anesteziei, A-B-C-D PATRULATERUL ANESTEZIC!!!
d)trezirea,
e)supravegherea perioadei post-anestezice,
f) Terapia Intensiva postoperatorie.
Anestezia =zborul unui avion
PREOPERATORIUL
a)PREANESTEZIA,
-VIZITA PREANESTEZICA=ANAMNEZA - toate problemele medicale si dentare (dinti care se misca),
alergii,AFP,APP,AHC dar si alte obiceiuri (vitamine, suplimente alimentare, excese-sucul de grefe, etc) dar si
fumat,alcool, dep de droguri si incidente/accidente/complicatii conexe anesteziei in familie.
De obicei se recomanda oprirea fumatului cu cateva zile inainte,dar daca pacientul incepe sa tuseasca in post
operator ,ii dam o tigara.

Operatie septica=G-, G+, anaerobi, antimicotic=umbrella de AB (operatii pe colon, reinterventii, peritonite

vechi)
INAINTE DE A INCEPE AG:
-monitorizarea pacientului - este primul gest pe care medicul anestezist il face dupa ce pacientul este asezat pe
masa de operatie si consta in conectarea acestuia la aparatura specializata care ofera informatii pe toata durata
anesteziei despre: ritmul cardiac, tensiunea arteriala, nivelul de oxigenare al organismului, corectitudinea
ventilatiei mecanice, profunzimea hipnozei, eficienta analgeziei si a gradului de relaxare musculara.
-Monitorizarea se continua si dupa interventia chirurgicala si trezirea pacientului; oprirea monitorizarii fiind
hotarata de care medicul ATI de garda;
- exam preoperatoriu in vederea intubatiei traheale-IOT, 3 criterii trebuie apreciate:
1. dimensiunea limbii in raport cu cavitatea orala (test Mallampati);
2. flexia anterioara a jumatatii inferioare a coloanei cervicale si extensia articulatiei atlanto-occipitale;
3. distanta tiro-mentala sub 6 cm: intubatie posibil dificila; DISTANTA STERNO-MENTALA reflecta gradul
de mobilitate a coloanei cervicale. O distanta de 13,5 cm sau mai putin, masurata cu capul deplin extins, pe
coloana cervicala, iar orificiul bucal inchis=>denota risc de laringoscopie dificila. Este testul cu cea mai mare
valoare predictiva, comparativ cu testul Mallampati, distanta tiro-mentala, gradul de protruzie mandibulara,
distanta dintre incisivi.
-stabilirea riscului anestezico-chirugical ASA(american society of anesthesia):
->scorul ASA evalueaza riscul anestezic al pacientului pe 6 nivele:
* ASA1 (fara suferinte organice,functionale, biochimice, psihiatrice)
*ASA2 (tulburari sistemice usoare, moderate, ex: cardiopatii ce afecteaza usor activitea zilnica; HTA esentiala,
diabet zaharat, anemie, varstele extreme, obezitate morbida, bronsita cronica)
*ASA3 (tulburari sistemice severe, ex: boli cardiace ce limiteaza activitatea, HTA esentiala greu tolerabila,
diabet zaharat cu complicatii vasculare, boli pulmonare cronice ce limiteaza activitatea, angina pectorala, IMA
in antecedente)
*ASA4 ( afectiuni sistemice severe periclitante ex: insuficienta cardiaca congestiva, angina pectorala
persistenta, disfunctii pulmonare/ cardiace/ hepatice avansate)
*ASA5 (muribund, sanse limitate de supravietuire, interventia chirurgicala e ultimul remediu (efort resuscitativ)
*ASA6 (pacientul in moartea creierului, donator de organe)

E (urgente)
-orice pacient operat in regim de urgenta.
-Stabilirea momentului optim al interventiei: urgenta sau interventie programata.
-Riscul initierii interventiei chirurgicale trebuie pus in balanta cu cel al amanarii. In general o interventie
chirurgicala poate fi amanata doar in cazul in care exista posibilitatea imbunatatirii statusului clinic al
pacientului si astfel al reducerii riscului general.

Premedicatia preanestezica - include pregatirea psihologica si medicatia farmacologica in dependenta de

starea pacientului, comorbiditatile si amploarea interventiei anestezico-chirurgicala.

Preanestezia
PRO- scaderea anxietatii pacientului: analgezie; efect antisialogog; efect vagolitic, efect antiemetic, efect
antiacid, efect antihistaminic, efect antitrombinic, de prevenire a agregarii plachetare; corectarea deficientelor
hidroelectrolitice; doze scazute de subst de inductie; transfuzie preoperatorie; nutritie parenterala; prevenire a
hipertermiei maligne; prevenire a reinfarctizarii miocardului.
CONTRA-pierdere de timp in preoperator, creste pretul AG, atropina-tahicardia.

Medicatia Preanestezica
comune-analgezice, sedative BZD, atropina (0,5 mg);
special-NN - copil mic - premedicatie=inductie; patologii severe-protectia suferintelor/disfunctiilor:
HTA,BCI,DZ,astm, epilepsie,etc.

B) INDUCTIA - este momentul in care pacientul, aflat pe masa de operatie, trece de la starea de constienta la
cea de somn concomitent cu preluarea de catre anestezist a controlului functiei respiratorii.
Inductia anesteziei- este momentul in care pacientul, aflat pe masa de operatie, trece de la starea de constienta
la cea de somn concomitent cu preluarea de catre anestezist a controlului functiei respiratorii.
Mentinerea AG-reprezinta de cele mai multe ori etapa cea mai lunga si este egala/chiar depaseste ca timp
durata operatiei propriu-zise. Pe toata aceasta durata, pacientul este sub actiunea hipnozei, a analgeziei si a
relaxarii musculare.
Medicatia folosita in AG:
1.Droguri administrate pe cale inhalatorie
Gazoase:protoxid de azot;
Volatile: halotan, izofluran, sevofluran, desfluran.
2.Droguri administrate pe cale IV
Hipnotice: tiopental, midazolam, propofol, ketamina, etomidat;
Opioide: fentanyl, remifentanyl, sufentanyl=succedanee de morfina.
Relaxante musculare
curare depolarizante : succinilcolina;
curare nedepolarizante: atracurium, pancuronium, vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium.

Antagonizarea blocului neuromuscular se poate face prin administrarea unui inhibitor de acetilcolinesteraza de
ex. Neostigmina sau sugamadex (formeaza un complex cu rocuronium sau vecuronium, blocante
neuromusculare, in plasma, reducand astfel cantitatea de blocant neuromuscular disponibil pt legarea la
receptorii nicotinici la nivel de legatura neuromusculara).
ANALGETICE - scaderea/inhibarea senzatiei dureroase prin actiunea la niv SNC si periferic.
Clase:
Opioide (analgetice majore sau morfinice). Opioizi = derivati sintetici de opiu.
Actioneaza pe receptori specifici la niv snc.
Non-opioide: salicilati, NSAIDs (antiinflamatoare nesteroidiene), paracetamol.
Actiunile analgeticelor opioide:
- analgesia, - greata,
- depresie respiratorie, - euforie/dysforia,
- constipatie, - sedare
- retentie de urina, - Mioza: cresterea presiunii intracerebrale.
- supresia tusei,

C) MENTINEREA ANESTEZIEI
somn + amnezie + analgezie + relaxare musculara + protectie vegetativa + monitorizare
Prezinta de cele mai multe ori etapa cea mai lunga si este egala ca timp cu durata operatiei propriu-zise, putand
chiar sa o intreaca.
Pe toata aceasta durata pacientul este sub actiunea hipnozei, a analgeziei, a relaxarii musculare si a protectiei
vegetative realizata prin patrulaterul farmacologic al AG.

D) REVERSIA ANESTEZIEI (TREZIREA) – incepe cand actul chirurgical este la final iar medicul
anestezist decide oprirea administrarii tututror anestezicelor (iv sau volatile)
Revenirea din AG este un proces de durata ce se imparte in 2 etape:
- Prima si cea mai importanta problema o reprezinta reluarea respiratiilor spontane si controlul acestora in
mod eficient de catre pacient
- Revenirea relativa a starii de constienta a pacientului. Va persista o stare de somnolenta pentru alte 2-4 h
(efectul rezidual al anesteziei),aceasta fiind etapa finala a proc de trezire.

E) SUPRAVEGHEREA PERIOADEI POSTANESTEZICE &

F) TI POSTOPERATORIE
Asistenta postanestezica- include o totalitate de masuri, de TI, directionate spre minimizarea efectelor adverse
ale actului anestezico-chirurgical si corectia perturbarilor patologice prezente la pacient.
Masurile de terapie intensiva in per postanestezica:
- Restabilirea constientei;
- monitorizarea respiratiei, inclusiv al metabolismului gazos si acido-bazic;
- stabilizarea functiei cardiace, inclusiv si contracararea hipovolemiei.
DIAGNOSTICUL SI MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR POSTOPERATORII:
- coretia dezechilibrelor HE si Acido-Bazic, metabolic si a pasajului gatro-intestinal, inclusiv si initierea
alimentatiei enterale si parenterale, directionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anestezico-
chirurgical
- corectia perturbarilor patologice prez la pacient

Originea complicatiilor
1.Legate de administrarea medicamentelor;
2.Survenite din efectuarea manipulatiilor;
3.Survenite nemijlocit din monitorizarea intraanestezica insuficienta;
4.Survenite din setarea incorecta a utilajului folosit intraanestezic;
5.In cadrul per postanestezice precoce si rezultate supravegherii insuficiente a pacientului.

AG-avantaje/dezavantaje
Medicul anestezist analizeaza statutul medical al pacientului, istoricul lui medical si este responsabil de
stabilirea tipului de anestezie optim, tinanad cont si de preferintel pacientului.
Avantaje
- ofera comfort psihologic pacientului si amnezia momentului;
- ofera controlul complet al medicului anestezist asuprs functiilor vitale ale pacientului;
- se preteaza atat interventiei de durata mica cat si celor de durata mare sau impredictibile;
- se administreaza rapid si este total reversibila;
- poate fi folosita ca alternativa pt pacientii cu sensibilite sau alergie la anestezicele locale.
Dezavantaje:
- costuri crescute;
- impune un grad de pregatire preoperatorie a pacientului;
- in primele 24 de ore dupa AG pot aparea fenomene de greata, varsaturi, somnolenta, iritatie a laringelui,
disurie
- AG nesupravegheata, recurarizare+refentanilizare
CURS 3
ANALGO-SEDAREA =anestezie venoasa

Este un concept care insumeaza reducerea anxietatii sau stresului, inducerea starii de letargie sau somn, confort,
senzatie de bine, precum si lipsa durerii in cursul unei interventii chirurgicale ce nu poate/nu trebuie/nu se vrea
realizata cu anestezie locala (AL) / anestezie loco-regionala(ALR) sau anestezie generala(AG)

Analgo-sedarea – tehnica anestezica cu administrarea medicamentelor pe cale venoasa ce induce scaderea

controlata a starii de constienta, care permite tolerarea unor procedure neplacute, cu mentinerea controlului
functiei cardio-respiratorii de catre pacient.

Analgo-sedarea poate fi folosita pentru proceduri chirurgicale de durata scurta (maxim 1h) cu stimul dureros de
intensitate scazuta si pentru proceduri in scop de diagnostic (colonoscopie/endoscopie) dar si
extractii/implanturi/alte interventii buco-maxilo-faciale care necesita o stare de calm si rabdare a
pacientului..dar si un grad de suportabilitate.

Pe tot parcursul interventiei, functiile vitale ale pacientului vor fi supravegheate de catre medicul anestezist dar
sustinute numai de pacient, faraca medicul anestezist sa aiba controlul CRS si acestea sa fie izolate de
calea digestiva.

Ventilatia spontana poate suferi din multiple cauze: sialoree, hemoragie importanta, greata-voma,
depresie centrala medicamentoasa, sindromul Pickwick (apnea de somn), etc

Functiile cardio-vasculare pot fi de asemenea influentate negative de hemoragia intense – pierdere

volemica – mai usor de compensat (! prin perfuzie pt ca avem deja cale IV).

Beneficiile analog-sedarii:
- diminuarea starii de amnezie retrograda si anxioliza (stare de neliniste/teama pe care o au unii pacienti inainte
de interventie)
- pacientii pot avea pierderi de memorie ce privesc doar timpul petrecut in sala de operatie, fara a afecta
memoria de fond a acestora
- analgezia (in timpul interventiei, pacientul nu va percepe stimulii durerosi de intensitate scazuta)
- este singura tehnica anestezica care permite pacientului externarea in aceeasi zi
- pacientul se poate alimenta si hidrata la cateva h dupa interventie

Riscurile analog sedarii:

- Gradul de profunzime al sedarii poate sa se accentueze si sa fie nevoie de administrarea unor substante care sa
combata aceste efecte
- pacientii pot prezenta diferite grade de insuficienta respiratorie obstructiva ce va necesita IOT
Starea de discernamant a pacientului va fi afectata dupa procedura de sedare(similar consumului de alcool)
astefl ca acesta va fi sfatuit sa nu se urce la volan in ziua respectiva si nici sa nu execute alte activitati/manevre
periculoase.

METODE DE MENTINERE A LIBERTATII CAILOR RESPIRATORII

-LARINGOSCOPIA DIRECTA
-INTUBATIA ORO-TRAHEALA
-CRICOTIROTOMIE
Pregatirea preoperatorie
Este foarte important ca pacientul sa respecte postul alimentar si hidric (sa nu manance minimum 6h inainte si
sa nu bea apa minimum 2h inainte) !!NU alcool/fumat

Vizita preanestezica
Anamneza – toate problemele medicale si dentare (dinti care se misca), alergii, APF(antecedente personale
fiziologice), APP(antecedente personale patologice), AHC(antecedente heredocolaterale) dar si alte obiceiuri
(vitamine, suplimente alimentare, excese – sucul de grefe, etc) dar si fumat, alcool, dependenta de droguri si
incidente/accidente/complicatii conexe anesteziei in familie.

Premedicatie (medicatia administrata cu o seara inainte)

-medicatie sedativa, somnifer – BZD (!!!pacientul care foloseste acest tip de medicatie)

Preanestezie (medicatia administrata cu 30-40 min inainte de operatie)

-un drog analgezic minor dar cu efect sedativ – Pentazocina, Tramadol, etc

INDICATIILE IOT
1- proasta oxigenare a bolnavului (diminuarea presiunii arteriale a oxigenului) care nu este amliorata
prin administrarea de oxigen nazal.
2- tulburari de ventilatie (cresterea bioxidului de carbon arterial)
3-permite controlul si evacuarea secretiilor pulmonare (toaleta bronsica)
4- permite furnizarea unei izolari a cailor aeriene de cele digestiva

1&2 usor de intubat

3&4 greu de intubat
Distanta Tiro-mentoniera
Distanţa dintre cartilajul tiroidian şi menton pe linia mediană în extensia maximă a capului, cu gura inchisa.
Normal- aprox 7 cm
Grad I - >6cm
Grad II – 4-6cm
Grad III - <4 cm => laringoscopie si intubare dificile
CONTRAINDICATII
1. Traumatisme severe de masiv buco-maxilar/CRS (laringe, faringe, cervicale) care nu permit liberul pasaj al
sondei endotraheale.
2. Leziunea coloanei cervicale deoarece este necesara imobilizarea completa a coloanei cervicale (colar) fac
dificila IOT – rezervata numai celor experimentati
3. Tehnica IOT deficitara – daca nu stii/nu ai exercitiu – nu te apuca sa o faci – omori pacientul!!
! O cricotirotomie este indicata in urgenta in aceste cazuri.

Personal necesar
O persoana poate practica fara ajutor laringoscopia directa sau intubatia orotraheala.
Daca un asistent este disponibil, trebuie sa pregateasca echipamentul pana medicul va administra oxigen 100%
prin masca.

Echipament si materiale necesare:

1. Balon de ventilatie autogonflabil cu valva unidirectionala, un racord, o tubulatura si o sursa de oxigen
2. Laringoscop cu lama dreapta, de marime potrivita pacientului
3. Sonde endotraheale de diferite marimi. Sunt de preferat sonde cu balonas de presiune scazuta si debit inalt
4. Pipa Guedel de diferite masuri
5. Tinctiura de iod si pansamente predecupate
6. Forceps tip Magill
7. Aspirator si cateter de aspiratie
8. Seringa de 10 mL pentru a umfla balonasul
9. Anestezia mucoasei cu lidocaina 4%
10. Lubrifiant steril solubil in apa.

Pozitionarea bolnavului
Pozitia de aspiratie: bolnav culcat cu gatul flectat, occipitul ridicat si capul orientat spre spate -> permite o buna
vizualizare a glotei si a corzilor vocale si permite pasajul sondei endotraheale.
Un prosop rulat sub cap permite bolnavului sa-si mentina pozitia mai usor.

1. PIERDEREA TONUSULUI MUSCULAR (datorata disparitiei controlului nervos) duce cu usurinta la

OBSTRUAREA LARINGELUI DE CATRE BAZA LIMBII(=a-si inghiti limba)

2. Pe fondul relaxarii musculare totale, BAZA LIMBII poate obstrua RINOFARINGELE si LARINGELE
generand INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

3. Eficienta miscarii complexe de EXTENSIE A CAPULUI (8 kg forta) cuplat cu PROTUZIA MANDIBULEI

(2kg f) = TRIPLA MANEVRA (10 KG f)
- palma intreaga pe frunte
-protuzia md cu 2 degete
Miscarea de protuzie a md trebuie facuta cu forta destul de mare, fara sa ne fie frica de o eventuala luxatie
temporomandibulara. Vectorul de miscare trebuie sa fie anterior si podal=> exprimandu-ne la pacientul
care sta culcat, vectorul va fi in sus si inspre torace.

TEHNICA IOT
A. VENTILATIA CU MASCA (oxigen pe masca 10-15L/min)
1. Alegeti masca potrivita; trebuie acoperita gura si nasul si sa fie bine lipita de obraji.
2. Puneti bolnavul in pozitie de aspiratie
3. Asezati masca pe gura si nasul bolnavului executand concomitent tripla manevra
4. Asezati 2 degete pe mentonul bolnavului si ridicati l in sus pentru a deschide caile respiratorii si a usura
mentinerea pozitiei
5. Tineti ferm masca intre degetul mare si aratator si apasati-o pe fata bolnavului in timp ce ridicati md cu
cealalta mana
6. Ventilati cu mana dominanta
7. Pieptul trebuie sa se ridice la fiecare respiratie si circulatia aerului nu trebuie sa fie jenata. Daca acest lucru
nu se petrece, repozitionati masca si incercati din nou.
La pers edentate, este mai dificil de efectuat ventilatia pe masca datorita lipsei suportului buzelor;solicitati pipa
Guedel.

B. ANESTEZIA LOCALA
Trebuie anesteziata mucoasa nazala orofaringiana si caile aeriene superioare cu cocaina 4% sau lidocaina 2%
daca avem timp sau daca pacientul este constient.

C. LARINGOSCOPIA DIRECTA
1. Asezati bolnavul in pozitie de aspiratie
2. Verificati laringoscopul si lama pentru un abord bun si asigurati-va ca lumina functioneaza(chiar daca a
facut-o asistentul)
3.Asigurati-va ca tot materialul este asamblat si la indemana
4. Tehnica cu lama curba – deschideti gura bolnavului cu mana dreapta si scoate eventuala proteza. Prindeti
laringoscopul cu mana stanga ; deschideti bine gura si puneti lama intre dinti, cu atentie, sa nu ii rupeti. Treceti
lama laringoscopului in dreapta limbii si introduceti-o in hipofaringe in timp ce impingenti limba spre stanga;
ridicati laringoscopul IN SUS SI INAINTE, fara sa modificati unghiul lamei, pana cand veti vedea V-ul
inversat al corzilor vocale.
D. INTUBATIA OROTRAHEALA
1. Alegeti o sonda de marime potrivita (cea mai mare parte din sondele endotraheale utilizate pentru adulti au
diametre 12-13 mm – nr 7-8; pentru femei utilizam sonde de 11-12 mm; pentru copii, ca regula generala,
diamtrul sondei trebuie sa fie egal cu diametrul degetului V ai copilului)
2. Umflati balonasul cu 5-8 mL aer prin intermediul unei seringi de 10 mL si apoi goliti-l. Asigurati-va ca
balonasul este umflat si functional.
3. Lubrefiati varful sondei
4. Montati mandrenul (folosirea mandrenului – curbat anterior – este obligatorie pt cei neexperimentati) si
impingeti sonda si tubul astfel incat sa fie cu 1cm inaintea sondei
5. Asigurati-va ca seringa si balonasul sunt usor de manevrat
6. Ventilati pacientul pe masca timp de 1’-2’ inainte de oxigen 100%
7. Deschideti gura bolnavului, aspirati apoi secretiile de orice tip din gura
8. Vizualizati glota si corzile vocale prin laringoscopie directa, treceti usor sonda printre acestea in trahee.
Cateodata trebuie sa exercitati o presiune pe fata anterioara a gatului, la nivelul laringelui pentru a ajuta
intubatia
9. Treceti sonda usor pe langa lama laringoscopului, in mijlocul corzilor vocale, si suficient de profund pentru
ca balonasul sa fie situat EXACT SUB CORZILE VOCALE
10. Retrageti mandrenul
11. Racordati sonda la balonul autogonflabil si incepeti ventilatia cu oxigen 100%
12. Confirmati ca sonda este corect pozitionata ascultand amandoi plamanii; incepand cu stangul apoi ascultati
de fiecare parte plamanii, precum si in zona axilara, pentru a fi siguri ca ventilatia este egala in ambele parti.
Daca zgomotele ventilatorii sunt mai bine auzite in dreapta=>retrageti sonda 1-2 cm si reventilati. Aceasta
manevra permite corectarea intubarii bronhiei drepte care este responsabila de o ventilatie inegala.
Cand zgomotele respiratorii sunt identice de fiecare parte si cand toracele se expansioneaza simetric la fiecare
inspiratie, marcati pozitia sondei si umflati balonasul cu seringa pana cand nu mai exista flux de aer pe langa
sonda.
13. Puneti solutie dezinfectanta pe buze si badijonati sonda endotraheala la acest nivel
NU recomand, pierdem timp pretios!!! - Mai intai ascultati stomacul cu stetoscopul in timp ce ventilam
bolnavul. Daca auzim un zgomot de aer sau apare distensia stomacului- sonda este in esofag – in acest caz
retrageti sonda si ventilati bolnavul pe masca, apoi incercati din nou.
14. Fixati sonda cu adeziv la iesirea din gura. Fixati-l pe obraz si treceti-l in jurul cefei pana la celalt obraz.
Fixati extremitatea pansamentului in jurul sondei.
15. Efectuati o radiografie pulmonara, imediat, pentru a verifica pozitia sondei.
16. Faceti o prelevare de sange arterial pentru a masura gazele sanguine si a verifica ventilatia.

E. PENTRU A INDEPARTA O SONDA ENDOTRAHEALA

1. Ventilati pacientul pe balon timp de 1’-2’ inainte de oxigen 100%
2. Aspirati traheea, gura si hipofaringele inainte de a scoate sonda
3. Dezumflati balonasul aspirand cu o seringa de 10mL
4. Cereti pacientului sa respire profund si retrageti sonda in mijlocul expirului
5. Aspirati gura bolnavului pentru a doua oara, indepartand toate secretiile restante
6. Incepeti oxigenoterapia pe masca 5L/min. Efectuati o de sange arterial pentru a masura gazele sanguine.
CRICOTIROTOMIA (MINITRAHEOTOMIA)

INDICATIE->cand calea aeriana trebuie protejata si intubatia orotraheala sau nasotraheala a fost imposibil de
realizat

CONTRAINDICATIE-> cand exista un alt mijloc mai putin radical de a obtine o cale respiratorie (IOT
executata de un medic experimentat)

PERSONAL NECESAR – o singura persoana poate executa o cricotirotomie insa un ajutor este util

ECHIPAMENT SI MATERIALE NECESARE-> datorita faptului ca cricotirotomia este executata de

urgenta, pentru salvarea vietii unei persoane, un kit presterilizat continand materiale necesare ar trebui sa existe
intotdeauna intr-o unitate de primire a urgentelor:
1. Material de sterilizare cutanata
2. Materiale pentru tehnica sterila (manusi, echipament steril)
3. Xilina 1% si seringa de 10mL cu ac de ᴓ25
4. Comprese sterile de 10x10cm
5. Campuri sterile
6.Lama de bisturiu
7. Pense Mosquito
8. Pense Kelly
9. Pansament adeziv si tinctiura de iod
10. Sonda orotraheala cu balonas de joasa presiune si debit inalt, adaptata pacientului (de obicei o sonda
mica de 3-4 mm este utilizata pentru a se adapta unei mici deschizaturi) sau daca sunt disponibile sonde de
traheostomie cu balonas de joasa presiune, de talie variata
11. Seringa de 10 mL pentru a umfla balonul sondei orotraheale
12. Asociere masca-balon Ambu sau ansamblul balon-valva Ayres, racorduri, tuburi, sursa de oxigen.

POZITIA BOLNAVULUI – culcat, cu un prosop de baie rulat sub umeri si gatul in hiperextensie.

REPERE ANATOMICE
Membrana cricotiroidiana (ligmentul cricotiroidian mijlociu) se situaeaza intre cartilajul tiroidian(sus) si
cartilajul cricoidian (jos). Membrana este o structura ligamentara, slab vascularizata, care se situeaza sub tesutul
subcutanat si intre muschii cricotiroidieni (situati lateral).
INCIZIE-> ROTIREA TAIETORULUI ->INTRODUCEREA SONDEI SUBTIRI->SONDA FINALA
(=OBTINERE CALE AERIANA)

TEHNICA
1. Adunati tot materialul necesar
2.Puneti bolnavul in pozitie
3. Sterilizati pielea de la gat, de la menton la stern si lateral pana la baza gatului daca timpul o permite
4. Respectati regulile de sterilizare, daca timpul o permite
5. Verificati integritatea balonaselor, sondelor endotraheale si ale sondei de traheostomie, umflandu-le cu aer
dintr-o seringa
6. Reperati membrana cricotiroidiana subiacenta utilizand o seringa de 10 mL si ac de 25 cu Xilina 1% pe o
linie traversand membrana in timp ce mentinem reperul cartilajului tiroidian cu mana stanga.
!!! Nu faceti aceasta anestezie daca exista oobstructie completa de cai aeriene sau daca pacientul este in
coma, deci timpul nu mai permite
7. Utilizand o lama de bisturiu/briceag, faceti o incizie cutanata transversala, la nivelul membranei si apoi
continuati incizia sub membrana
8. Largiti incizia tesutului subcutanat si a membranei 1cm de o parte si de alta a liniei mediane
9. Utilizand o pensa Mosquito sau Kelly cu mana stanga (cu varfurile in jos) puneti pensa in incizie si departati
marginile plagii
Aceasta manevra este suficienta pentru a avea aer la un bolnav cu obstructie de cai aeriene subglotica
10. Luati sonda endotraheala sau de traheotomie cu mana dreapta si puneti sonda in trahee,prin incizie, dirijand-
o in jos
11. Racordati ansamblul balon-valva la sonda si ventilati imediat bolnavul cu oxigen 100%. Verificati miscarea
respiratorie a pieptului si prezenta zgomotelor respiratorii simetrice bilaterale
12. Umflati balonasul suficient pentru a opri orice scapare audibila de aer, in timpul fazei insipiratorii a unei
ventilatii cu presiune pozitiva
13. Taiati o compresa de 10x10cm pe mijloc si infasurati-o in jurul sondei
Daca este utilizata o sonda endotraheala, fabricati un colier din plasture, aplicati solutie sterilizatoare pe sonda
si fixati-o.
Daca este utilizata o sonta de traheostomie, fixati aripile sondei, trecand banda in jurul gatului, lasand suficient
spatiu pt a putea trece un deget pe sub banda.
banda stransa=eroziune cutanata si congestie venoasa in aval
banda larga= deplasarea sondei
14. Aspirati traheea
15. Faceti imediat o radiografie pulmonara pentru a controla functionarea sondei
CURS 4
SOCUL ANAFILACTIC

DIAGNOSTIC – identificare, suspiciune de debut

INTERVENTIE – tratament de urgenta
MANAGEMENTUL LA NIVELUL CABINETULUI MEDICAL
IDENTIFICAREA ALERGENULUI
OPRIREA INTRARII ALERGENULUI IN ORGANISM:
-oprirea perfuziilor
-intreruperea tratamentelor
-indepartarea alergenului cutanat
-voma+neutralizarea ‘in situ’ – alergenul digestiv=>carbune, antidot

IDENTIFICARE
Eruptie cutaneo-mucoasa + prurit ∓
(amine vasoactive)

HTA ∓ edem Quincke ∓raguseala (senzatie de constrictie laringiana –

insuficienta respiratorie acuta – ANA)
-mancarimi, ochi rosii, plangaciosi
-eruptie rosie urticarie

Tipul urgentei ROSU – 112 transport la spital cu supraveghere medicala

Angioedem/edem Quincke:
- edem bine delimitat
- cauzat de aceeasi factori patologici care cauzeaza urticaria
- reactia are loc in derm si tesutul subcutanat
- cel mai comun afectate sunt fata, limba, buzele si pleoapele
- poate cauza insuficinta respiratorie acuta care ameninta viata

In socul anafilactic secventa de tratament cuprinde timpii:

Diagnosticul pozitiv pune in evidenta VASOPLEGIA PARALITICA si impactul sau asupra TA
-edem laringo-glotic si/sau subglotic (la copil tesutul submucos este f dezvoltat, reactiv)
Cautam eruptia, identificam alergenul, edemul quincke

VASOPLEGIA –> sange stagnant in periferie

(atunci cand vasele de sange se dilata dar volumul de sange este acelasi)

Anamneza
- alergii sau NU
- debut brutal (gravitate maxima)/ insiduos
Cauzalitate ->contactul cu alergenul cunoscut sau nu
! orice HTA poate fi soc anafilactic
Examen clinic: (abordarea ABCDE)
A – aer
B – respiratie
C – circulatie
D- starea de constienta
E – expunerea tegumentelor=> EDEM cutaneo-mucos, eruptie maculo-papuloasa, prurit, urticarie, edem
Quincke cu extremitati calde!!!!

Semne:
CV – TA prabusita prin vasoplegie paralitica, tahicardie compensatorie, puls filiform, depresibil
Respiratorii – polipnee, dispnee, obstructie laringo – glotica, bronhospasm (nu confundam cu ASTM care este
de obicei cunoscut).
Digestive – greata, varsaturi( = HTA!!), colici abdominale, diaree.

Stabilirea alergenului responsabil de producerea socului anafilactic si incetarea actiunii sale prin:
- indepartarea alergenului (inclusiv de pe piele)
- neutralizarea sa ‘in situ’ (ex: neutralizarea sa intragastrica/intradigestiva)

Alergii fatale:
60% medicamente:
1. antibiotice
2. substante de contrast
3. terapia oncologica 40% altele:
4.seruri proteice  alergeni generali (20%):
5.opiacee detergenti, cosmetice
6.AINS  muscaturi de insecte
7. anestezice (15%), venin

7% alimentele
TRATAMENTUL: are ca obiective:
- reducerea permeabilitatii capilare si a vasodilatatiei paralitice (= vasoplegie)
- combaterea bronhospasmului
- combaterea depresiei miocardului
- inlocuirea lichidelor pierdute
- oxigenoterapie 4-6L/min

Instalarea liniei intravenoase centrala(periferica)

Tratament specific:
a). Repletia volemica cu solutii cristaloide, nealergizante – Riger, ser fiziologic, glucoza 5%.
Refacerea volumului este preferabil sa se faca cu solutii simple, nealergiznte pentru ca folosirea solutiilor
macromoleculare, unele cu potential alergizant, ar putea complica cu un nou alergen un sistem imun si asa
autocuplat de catre primul factor.
 b). Adrenalina (epinefrina)=> drogul de electie in tratamentul socului anafilactic
Adrenalina, in afara efectului ionotropic si vasoconstrictor periferic actioneaza patogenetic, la nivelul
mastocitului. Adrenalina creste nivelul cAMP si mastocit si inhiba astfel eliberarea de histamina si alti
mediatori ai anafilaxiei – cu efecte vasoactive.
Ca urmare, se obtin efecte favorabile asupra -> contractilitatii miocardului,
->tonusului vascular periferic
-> musculaturii bronsice.
In functie de gravitatea situatiei, adrenalina se administreaza:
- subcutanat 0,3-0,5 mg, repetat la 10-15 min sau
- in perfuzie 1-2 mg in 100mL solutie salina; perfuzie lenta!

Combaterea discordantei continut/continator realizata de vasoplegia paralitica.

Efectul ionotrop pozitiv si efectele cronotrop, care cresc contractilitatea si frecventa de contractie,
respectiv a miocardului (e favorabil cand apare decompensare si bradicardie)

Esecul administrarii prompte a adrenalinei creste riscul producerii reactiilor anafilactice bifazice si a decesului.
Cu toate ca, uneori adrenalina, a fost factorul incriminat de a fi indus IMA si tulburarile de ritm cardiac, acestea
pot surveni chiar datorita anafilaxiei(hipoxie) inainte de administrarea substantei in cauza.

Aparitia tranzitorie a palpitatiilor, a tremorului si a palorii, dupa injectarea adrenalinei, reflecta efectele
farmacologice anticipate ale medicamentului – le comunicam pacientului.

Chiar la varste tinere, pot aparea senzatii de constrictie toracica -> e abolita rapid daca nu se mai administreaza
adrenalina (pacienta 19 ani – precordialgii disparute la suprimarea dozei).

Prin efectele sale α1-adrenergice, adrenalina previne si amelioreaza edemul laringian si colapsul circulator, iar
prin actiunea sa β2- adrenergica induce bronhodilatatie si reduce eliberarea histaminei si a altor mediatori.

Manifestarile respiratorii (bronhospasm si obstructie laringiana) necesita eliberarea CRS prin IOT sau
dezobstructia farmacologica cu adrenalina, aminofilina (creste cAMP-amplitudinea respiratorie – 5-6mg/kg i. in
30 min, urmata de o perfuzie de 0,5 mg/kg/h) si corticoizi (hemisuccinat de hidrocortizon 3mg/kg i. la 6h, timp
de 72h)

PRACTIC
1f=1mL adrenalina = 1mg solutie activa diluat cu 9 mL NaCl 9% = > i.v. 1mL solutie cu o seringa de
insulina (0,1 mg adrenalina, dizolvat in 5-10 mL ser) repetand doza de 0,5 mL (0,05 mg adrenalina).
Monitorizam valorile AV(facil) si TA, evolutia edemelor si a eruptiei maculopapulara.

DOZA PT ADULTI 0,1 mg(1:1000) ca o IV/SC/IO(intraosos)/aerosol

Cand se administreaza intravenos(iv), intraosos(io) sau intramuscular(im)? In aceste cazuri

adrenalina/epinefrina este mult imbunatatita dar si calea subcutanata (SC) este multumitoare.
Injectia intramusculara poate fi complicata prin aceea ca adancimea tesutului adipos subcutanat variaza si poate
rezulta o injectie subcutanata intragrasos sau poate fi injectata iv din eroare.
Injectia intramusculara nu ofera un profil farmacocinetic mai rapid si mai mare in comparatie cu SC.

Autoinjector adrenalina/epinefrina -> adrenalina este disponibila intr un sistem de livrare auto-injector
(Auvi-Qs, epipen, etc)
Epipen auto-injector – 0,3 mg injectie epinefrina (0,3 mL 1:1000) indicat in tratamentul de urgenta al
reactiilor alergice tip I, inclusiv anafilaxie la intepaturi, substante de contrast, medicamente sau la pacientii cu
APP anafilactice cunoscute. O singura doza este recomandata pentru pacientii cu greutate >30kg, repetata, daca
este necesar. Este diponibil si un produs cu concentratie mai mica pentru uz pediatric.

Adrenalina/epinefrina pentru administrare sublinguala este o alternativa fezabila care justifica dezvoltarea in
continuare - in USA a fost introdusa obligativitatea de a fi in dotarea truselor de urgenta in scoli.

!!! Administrarea dozelor repetate de adrenalina se va face pana la obtinerea unei conditii hemodinamice
convenabile (TAS >90 mmHg) si stabile - scaderea TA poate reapare - alergeni circulanti neantagonizati.
!!!! seringa cu adrenalina va fi pastrata la indemana chiar dupa stabilizarea pacientului, pentru a nu fi
surprinsi de o recadere a conditiei hemodinamice in cazul prelungirii efectului unui alergen deja intrudus in
organism.

c). tratamentul antihistaminic (H1) de sustinere

-Romergan (Prometazina) - 1f i.m.
-Hidroxizin - 1f i.m. folosi t mai ales la pacientii agitate
-Ranitidina, Arnetin - f. 25 mg/mL – actiune antihistaminica H2
-Solu-medrol – flacoane cu pulbere injectabila – 500 si 250 mg – sustine efectul antialergic relativ scurt al HHC
-Hemisuccinat de hidrocortizon 500mg - 1g i.v. care se va repeta la 4-6h (fiole de 25 – 100 – 500mg)

In cazul predominantei fenomenelor bronhospastice – ASTM alergic - dar si edem Quincke se poate folosi
nebulizarea adrenalinei: 1mL Adrenalina 1f diluata cu 5mL NaCl 9%, puse in nebulizator si fixate la un debit de
6-8L/min.

TRUSA MEDICALA DE INTERVENTIE IN SOCUL ANAFILACTIC

Medicamente:
Adrenalina f. a 1mL cu 1mg
HHC f. a 2mL cu 50mg
Romergan f. a 2mL cu 50mg
Ranitidina, Arnetin f. a 25mg/mL
Solu-medrol flacoane cu pulbere injectabila 500 si 250 mg
Miofilin f. a 10mL cu 240mg
NaCl 0,9% flacoane a 500mL
Glucoza solutie 5% flacoane 500 mL

Materiale sanitare:
Truse de perfuzii
Canule venoase (venoket/branule) de diferite masuri (de preferinta medii)
Leucoplast
Comprese, etc
Daca este posibil, prezenta unei surse de Oxigen este binevenita.