Curs 13.

Laser. Efectele terapiei cu laser.

Modalitati de aplicare.
Indicatii si contraindicatii

TERAPIA CU LASERI
Bazele fizice ale laserilor
Definirea fenomenului laser: LASER= amplificarea luminii prin stimularea emisiei de radiaţii.
Laserele sunt o categorie de dispozitive cuantice care generează radiaţie electromagnetică coerentă cu
lungimi de undă cuprinse între 100 mm (ultraviolet în vid) şi 2 mm (undele milimetrice). (fig.1). Folosirea
termenului de radiaţie în fizica laserelor se referă la un transfer de energie.

Fig.1 Domeniul spectral de emisie al laserelor.

Există două tipuri de procese de emitere a luminii de către atomii şi moleculele substanţelor :
emisie spontană şi emisie stimulată.

Regimuri de funcţionare
Laserele funcţionează fie în undă continuă, fie în impulsuri.

1
Proprietăţile fascicolului laser
-Coerenţa.
-Direcţionalitatea.
-Densitatea ridicată de putere.
-Monocromaticitatea.
INTERACŢIUNEA LASER – ŢESUT
Interacţiunea laser – ţesut este un fenomen complex, influenţat pe de o parte de parametrii
diferitelor lasere şi pe de altă parte de proprietăţile ţesuturilor.
Corpul uman este format din aproximativ 3x1028 particule elementare care se află în
permanentă mişcare, într-un spaţiu al cărui volum este de 1024 ori mai mare decât materia în sine.
Parametrii laserului:
-lungimea de undă,
-parametrii fasciculului
-timpul de expunere
-unghiul de incidenţă al iradierii.
Caracteristicile ţesutului:
-proprietăţile optice (absorbţia, reflexia, indici de refracţie),
-proprietăţi termice (temperatură, capacitate termică),
-proprietăţi mecanice (densitate, elasticitate, tonicitate),
-compoziţie chimică (conţinut în apă, prezenţa cromoforilor exogeni sau endogeni),
-anatomia ţesutului (microstructura, aranjamentul celulelor, structura ţesutului),
-fiziologia ţesutului (starea metabolică, fazele unor bioritmuri ale organului).
Caracteristicile mediului ambiant:
-presiune,
-temperatură,
-umiditate,
-condiţii la suprafaţa ţesutului,
-aerul, apa, sângele.
Caracteristicile produselor de ablaţie:
-compoziţie chimică,
-structură geometrică,
-proprietăţi optice
Dacă un fascicul laser ajunge pe un ţesut se pot produce patru procese:
*reflexia (întoarcerea unde laser la sursă sau la altă suprafaţă);
*absorbţia (fenomenul principal care afectează ţesutul);
*dispersia (energia fasciculului laser ce se disipează în ţesut spre locuri nedorite);
*transmisia (lumina trece, este transmisă prin ţesut şi doar o mică parte este absorbită).
În ţesuturile biologice radiaţia absorbită este transformată în alte forme de energie (calorică,
chimică), acţionând în interiorul ţesutului care a absorbit-o şi împrăştiindu-şi efectele în zonele
înconjurătoare.
Efectele fotochimice (în speţă biostimularea) au loc la densităţi foarte mici de putere, între 10-3
şi 1 W/cm², dar necesită timpi lungi de iradiere de ordinul 10-1000 secunde.
Efectele fotochimice sunt specifice îndeosebi laserelor pentru biostimulare, a căror putere este
sub 1 W. Efectele produse de aceste lasere pot fi împărţite teoretic în primare (directe) şi indirecte.
Efectele directe pot fi:
Biochimice, manifestate prin:
-stimularea eliberării substanţelor preformate: histamină, bradichinină, serotonină;
-modificarea reacţiilor normale ale enzimelor, fie inhibându-le, fie stimulându-le;

2
 -stimularea procedurii ATP;
-accelerarea mitozelor.
Bioelectrice, constau în normalizarea potenţialului de membrană al celulei, intervenind în reglarea
pompei de Na.
Bioenergetice. Radiaţia laser conferă celulelor ţesuturilor şi organelor o energie solidă, stimulându-le
tropismul şi fiziologia celulară, normalizând deficienţele şi rectificând dezechilibrele celulare.
Efectele indirecte sunt reprezentate prin:
-Stimularea microcirculaţiei. Acţiunea laserului are efect asupra sfincterului precapilar pe care îl
menţine deschis şi astfel stimulează microcirculaţia. Acesta are ca efect îmbunătăţirea în zonă datorită
creşterii procesului de oxigen şi substanţelor nutritive cu scăderea cataboliţilor.
-Creşterea troficităţii locale se realizează prin creşterea ATP-ului mitocondrial şi accelerarea
mitozelor celulare.
Terapeutic, efectele directe şi indirecte se materializează prin efect :
 analgetic,
 antiinflamator,
 antiedematos,
 normalizarea circulaţiei locale
 efect de biostimulare.
Efectele termice(în speţă evaporarea, tăierea şi coagularea ţesuturilor) apar la densităţi, puteri
foarte mari de până la 1010 W/cm² şi la timp de expunere foarte scurt, între 1 ms şi 100 s.
Efectele fototermice asupra ţesuturilor se manifestă prin trei categorii de aplicaţi:
-Hipertermia,
-Coagularea ţesuturilor
-Îndepărtarea ţesuturilor prin ablaţie
În medicină efectele fototermice se reduc, în esenţă, la evaporarea, secţionarea şi coagularea
ţesuturilor. Aceste procese pot fi produse cu diferte tipuri de lasere ale căror densităţi de putere variază
între 1 W/cm² şi 106 W/cm², iar ca durată de iradiere se întinde de la milisecunde la mai multe secunde.
În funcţie de temperatură, efectele termice asupra ţesuturilor pot fi clasificate astfel:
-până la 37ºC nu se produc leziuni tisulare ireversibile;
-între 40-45ºC apar inducţie enzimatică, edem, membrana celulară devine laxă şi, în funcţie de
temperatură, se poate produce moartea celulară;
-la o temperatură de 60ºC denaturarea ireversibilă a proteinelor, coagulare şi necroză incipientă;
-la 80ºC denaturarea colagenului, defecte de membrană;
-la 100ºC uscarea, vaporizarea apei tisulare, secţionare, ablaţie;
-la peste 150ºC carbonizare, ardere;
-la peste 300ºC vaporizare, gazificare, leziuni termomecanice, unde de şoc.
Efecte fotomecanice
Efectul mecanic rezultă din vibraţia mediului parcurs de radiaţia laser şi este generat de energia
eliberată mediului prin absorbţia unui foton incident.
Efecte neliniare.
Efectele celor trei interacţiuni depind de:
-proprietăţile radiaţiei laser (lungime de undă, densitatea energiei, durata iradierii, rata de
repetiţie);
-proprietăţile ţesutului biologic (coeficientul de absorbţie, dispersie, densitate, etc.).
Absorbţia radiaţiei laser de către ţesuturi.
Este un proces care se produce când energia furnizată de către radiaţia electromagnetică este
transferată spre o moleculă absorbantă M, astfel încât se obţine o formă de stare excitată cu energie
mare.

3
ASPECTE ALE APLICAŢIILOR LASERELOR ÎN MEDICINĂ
Tipuri de lasere şi aplicaţiile lor medicale
Aplicaţiile medicale ale laserelor pot fi de natură diagnostică şi terapeutică.
Diagnosticarea cu lasere utilizează modificările detectabile ce rezultă din efectele ţesuturilor
asupra radiaţiei laser. Scopul este de a furniza informaţii despre ţesuturi printr-o modalitate de sondare
nedistructivă. Dintre diverele feluri optice care se aplică în diagnosticare, menţionăm:
-spectroscopia de fluorescenţă
-spectroscopia prin reflectanţă difuză
-spectroscopia Raman – permite studierea mişcărilor de rotaţie şi vibraţie al moleculelor;
-spectroscopia prin transiluminare – se realizează prin iradierea în regim continuu cu radiaţie laser din
vizibil sau IR apropiat – folosită în prezent pentru diagnosticarea cancerului la sân;
-spectroscopia fototermică – cu aplicaţie în dermatologie.
Aplicaţiile teraputice ale laserelor în medicină sunt bazate pe efectele radiaţiilor laser asupra
ţesuturilor.
Terapia cu laser cuprinde:
-biostimulare cu radiaţie electromagnetică;
-secţiunea ţesuturilor, îndepărtarea lor, coagularea.
Deci, laserele medicale se subdivid în:
-atermice „soft” lasere, sau lasere mici – cu putere energetică mică (ordinul mW), fără proprietăţi
distructive, cu acţiune asupra metabolismului celular;
-termice, cu puteri ridicate de emisie (mai mulţi zeci de W) şi o energie mare eliberată în ţesuturi, având
largă utilizare în chirurgie.
Laserele se pot clasifica după natura mediului activ care poate fi gazos, lichid, solid.
-Laser cu mediu activ solid: laser cu rubin; laser cu neodim – YAG; laser cu erbiu; laser cu
semiconductori; laser cu ioni Tm+3, Ho3+, Ti3+, Cr3+.
-Laser cu mediu activ lichid: laser cu acid neodimic; laser cu europiu;
laser cu coloranţi (glicerină sau acid sulfuric şi apă, radomini, pyronine).
-Laser cu mediu activ gazos: laser cu gaz atomic; laser cu gaz ionic;
laser molecular cu atomi neutri: laser cu He-Ne; laser cu argon, kripton, neon, xenon, Br, Cl, S, He; laser
cu CO2; laser cu CO2-N2-He; laser cu CO2-H2O etc.
Terapia cu lasere de putere mică.
Principiul de bază al terapiei cu lasere de putere mică (LLLT-low level laser therapy), constă în
modificarea selectivă a celulelor în funcţie de lungimea de undă a radiaţiei laser, fără o încălzire
semnificativă.
Radiaţia laser exercită un efect anestezic local, care se produce la 3-5 minute de la începutul
iradierii şi care se datorează creşterii conducţiei nervilor periferici.
Terapia cu lasere de putere mică se aplică în diferite grupe de afecţiuni:
-Dermatologie: herpes, acnee, micoze, tromboflebite, ulceraţii varicoase, etc.;
-Stomatologie: carii dentare, carii subgingivale, gingivite, stomatite, parodontite acute şi cronice, herpes,
nevralgie trigeminală;
-Ginecologie: afecţiuni inflamatorii ale colului uterin, ulceraţii, inflamaţii ale vaginului, boli venerice etc.;
-Neurologie: pentru stimularea creşterii şi recondiţionării nervilor;
-Ortopedie: artroscopie, discectomie, traumatisme membre (entorse, entezite, contuzii, consolidarea
fracturilor;
-Recuperare şi fizioterapie: bolile aparatului locomotor, artroze, afecţiuni postraumatice.

4
Terapia fotodinamică. Este o formă de tratare a cancerului şi constă în injectarea în organism a unui
agent fotosensibilizator (un compus pe bază de porfirină) care este reţinut selectiv în tumori, urmată de
expunerea tumorii cu radiaţie din vizibil.
Clinic pot fi tratate: leucemii, glioblastoame, carcinoame ale vezicii urinare, neoplasme ale esofagului
etc.
Terapia steluţelor vasculare. Steluţele vasculare (port wine stains – PWS) sunt malformaţii vasculare
prezente dela naştere. Localizarea cea mai frecventă este în regiunea capului şi gâtului. Spre deosebire
de hemangioame care involuează spontan până la 7 ani, steluţele vasculare nu involuează niciodată.
Steluţele vasculare constau din malformaţii ale vaselor capilare venoase din dermă, situate în plexul
vascular
Aplicaţii ale laserilor în diferite domenii de specialitate.
Sunt utilizaţi laseri chirurgicali (bisturiu): laser cu CO2, laser cu Nd-YAG. Avantajele utilizării laserelor
constau în faptul că laserul poate secţiona , vaporiza şi coagula ţesutul fără contact mecanic, lucru
important deoarece se lucrează cu ţesuturi foarte sensibile.
Oftalmologie. Un mare interes a prezentat ablaţia corneei.
Stomatologie. Laserele în infraroşu (Er:YAG, Nd:YAG, CO2) au efect termic asupra smalţului şi dentiţiei,
care conţin apă şi hidroxiapatită.
Chirurgia cardiacă . Tehnologia laser a fost evaluată pentru tratamentul bolii arteriale coronariene,
aritmiilor ventriculare şi supraventriculare, cardiomiopatiei hipertrofice, bolilor cardiace congenitale.
O.R.L. Cea mai utilizată aplicaţie este ablaţia ţesuturilor, în special pentru microchirurgia laringelui şi
anume stenoza sau carcinomul laringian. Leziunile benigne şi maligne ale corzilor vocale se pot
îndepărta cu laserul cu CO2.
Chirurgia digestivă. Bolile gastrointestinale cuprind ulceraţii şi tumori ale esofagului, stomacului,
ficatului, bilei, intestinului.
Dermatologie. Fototermoliza selectivă, a determinat crearea unor sisteme laser pentru tratarea
afecţiunilor vasculare şi pigmentate ale pielii şi membranelor mucoase.
Ortopedie. În ţara noastră efectele laserului cu CO2 în chirurgia ortopedică şi laserului cu He-Ne în
terapie au fost investigate la Spitalul Militar Central
Ginecologie. Laserul cu CO2 se aplică cu succes în tratarea neoplaziei intraepiteliale cervicale şi în
neoplazia intraepitelială vaginală.
Urologie. Aplicaţiile laserelor în urologie includ litotriţia laser, tratamentul laser al hipertrofiei prostatice
benigne, terapia fotodinamică, sudura ţesuturilor cu lasere şi distrugerea cu laser a tumorii vezicii
urinare.
Aplicaţii de laseri de mică putere în medicina fizică de recuperare şi în reumatologie.
În domeniul recuperării, medicinii fizice, balneologiei şi reumatologiei se utilizează terapia cu
lasere de putere mică.În funcţie de scop şi efectul urmărit, densitatea indicată a energiei laser are
următoarele valori:
-pentru efecte antalgice:
*în dureri musculare 2-4 Jouli/cm²
*în dureri articulare 4-8 Jouli/cm²
-pentru efecte antiinflamatorii:
*acute şi subacute 1-6 Jouli/cm²
*cronice 4-8 Jouli/cm²
-pentru efecte trofice: 3-6 Jouli/cm²
-pentru efecte circulatorii: 1-3 Jouli/cm²
Frecvenţa pentru aceste emisii pulsate este recomandată astfel:
-pentru efecte antialgice valori joase 5-15 Hz
-pentru efecte trofice valori medii 100-600 Hz

5
-pentru efecte antiinflamatorii valori înalte 600-900 Hz.
Cele mai folosite lasere sunt: laserul cu gaz He-Ne şi laserul cu semiconductori.
Contraindicaţiile, reacţiile adverse şi riscurile aplicaţiilor cu laser.
Contraindicaţiile pot fi:
- absolute (tratament direct al ochiului)
-relative:
-iradiere în prezenţa unui neoplasm activ, inclusiv cutanat,
-pe cartilaj epifizar la copil,
-pacienţi cu fotosensitivitate crescută, sub tratament cu steroizi,
-pacienţi cu deficite cognitive, bolnavi psihici, epileptici, spasmofilici,
-fontanele deschise ale sugarilor, defecte ale calotei craniene,
-iradierea sânilor la femei cu mastopatii,
-iradierea fetusului sau tratament pe uterul gravid,
-zone cu hemoragii acute masive.
Reacţiile adverse includ:
-uscăciunea pielii,
-fotosensibilitate,
-hipersensibilitate luminoasă nocturnă,
-reacţii parasimpaticotone: ameţeală, confuzie, vărsături, transpiraţii,
-creşterea senzaţiei de durere,
-somnolenţa,
-iradierea zonelor lombo-sacrate sau pelvine inferioare la femei în perioada ciclului menstrual (poate
creşte fluxul menstrual).
Riscurile se referă la:
-riscul de electrocutare – este necesară verificarea aparatului lunar, la 6 luni sau măcar anual,
-riscul de arsuri oculare – se impune purtarea de ochelari de protecţie speciali.