Fisa Evaluare Teren

Dată Comisie: __________________ Nr. Dosar: _________________ Dată Comisie: __________________ Nr.
Dosar: _________________
Nume şi prenume: ____________________ Vârstă: ____Loc.: ___________ Nume şi prenume: _________________________ Vârstă: ____Loc.: ___________
Studii: _____________Profesie: ________________Ocupaţie: _________________ Studii: ________________Profesie: ________________Ocupaţie: _________________
Stare civilă: ____________ Copii: ____________ Stare civilă: ____________ Copii: ____________
Diagnostic__________________________________________________________ Diagnostic__________________________________________________________
Scor teste___________________________________________________________ Scor teste___________________________________________________________
Autonomie şi statutul funcţional al persoanei Autonomie şi statutul funcţional al persoanei
Igienă corporala ______________ Îmbracat/dezbrăcat_______________________ Igienă corporala ______________ Îmbracat/dezbrăcat_______________________
Servire şi hrănire______________ Mers _________________________________ Servire şi hrănire______________ Mers _________________________________
Dispozitive utilizate la deplasare________________________________________ Dispozitive utilizate la deplasare________________________________________
Deplasare în interiorul locuinţei_________________________________________ Deplasare în interiorul locuinţei_________________________________________
Deplasare în exteriorul locuinţei_________________________________________ Deplasare în exteriorul locuinţei_________________________________________
Utilizare mijloace de comunicare________________________________________ Utilizare mijloace de comunicare________________________________________
Activităţi instrumentale Activităţi instrumentale
Prepararea hranei_________________Activităţi gospodăreşti__________________ Prepararea hranei_________________Activităţi gospodăreşti__________________
Gestionarea veniturilor_____________Efectuare cumpărături__________________ Gestionarea veniturilor_____________Efectuare cumpărături__________________
Conformare la recomandările medicale____________________________________ Conformare la recomandările medicale____________________________________
Utilizare mij. transport____________Participare la activ. _____________________ Utilizare mij. transport____________Participare la activ. _____________________
Mod de realizare a instrucţiunilor_________________________________________ Mod de realizare a instrucţiunilor_________________________________________
Evaluarea statutului senzorial şi psihoafectiv al persoanei Evaluarea statutului senzorial şi psihoafectiv al persoanei
Acuitate vizuală__________________ Comunicare_________________________ Acuitate vizuală__________________ Comunicare_________________________
Orientare_____________Memorie________________________________________ Orientare_____________ Memorie________________________________________
Limbaj_______________________Perceptie_______________________________ Limbaj_______________________ Perceptie________________________________
_ Probleme comportamentale______________________________________________
Probleme comportamentale______________________________________________ Modificări ale structurii de personalitate şi ale afectului________________________
Modificări ale structurii de personalitate şi aleafectului________________________ Altele________________________________________________________________
Altele_______________________________________________________________ Evaluare Socială
Evaluare Socială Locuinţă_____________________________________________________________
Locuinţă_____________________________________________________________ Reţea de familie______________________________________________________
Reţea de familie______________________________________________________ Persoana de contact_______________Ev. situaţiei economice______________
Persoana de contact_______________Ev. situaţiei economice______________

Fisa Evaluare Teren

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fisa Evaluare Teren

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dată Comisie: __________ Nr. Dosar: _ Dată Comisie: __________ Nr.

S-ar putea să vă placă și