STAREA DE NUTRIŢIE

Cunoaşterea stării de nutriţie a populaţiei prezintă o mare importanţă pentru aprecierea

stării de sănătate. Aceasta se poate realiza independent sau, de preferat, corelat cu cercetarea
structurii alimentaţiei populaţiei respective (prin anchete alimentare).

Starea de nutriţie este un termen cuprinzător, care se referă la starea de sănătate (privind
creşterea, funcţionalitatea şi structura organelor) în legătură cu alimentele şi utilizarea acestora.
Starea de nutriţie poate fi afectată nu numai de cantitatea şi calitatea alimentelor consumate ci şi
de tulburări în utilizarea alimentelor (digestie şi absorbţie). Ca o regulă generală se admite că
persoanele care au consumat o hrană adecvată vor prezenta o stare bună de nutriţie, dacă
utilizarea metabolică a acesteia nu a fost afectată. Termenul de malnutriţie este cuprinzător,
însumând numeroase manifestări ale oricărei tulburări a stării de nutriţie, de la edemul de foame
la obezitate.

Pentru ca starea de nutriţie să poată fi considerată o oglindire a modului de alimentaţie şi

deci o metodă indirectă de informare asupra alimentaţiei dintr-o colectivitate, trebuie respectate
o serie de condiţii:
- lotul (eşantionul) de persoane ales pentru examinare să fie reprezentativ pentru întreaga
colectivitate şi să cuprindă un număr suficient de mare de cazuri pentru a estompa diferenţele
individuale;
- să se folosească teste care să permită o explorare cât mai completă a organismului, să
fie uşor de executat într-un timp scurt, pentru a putea fi aplicate la un număr mare de persoane;
- studiul să se efectueze pe o perioadă mai lungă de timp, prin examene repetate,
deoarece organismul are posibilitatea să se adapteze şi nu răspunde prompt prin modificări
sesizabile atunci când este supus temporar unei alimentaţii necorespunzătoare;
- să se urmărească şi evidenţierea malnutriţiilor prin exces alimentar, nu numai prin
carenţă de aport alimentar.

Examenul stării de nutriţie se realizează prin:

• examen somatometric (antropometric)
• examen clinic general
• examen de laborator
• teste speciale

Examenul somatometric
Pentru aprecierea stării de nutriţie este suficientă măsurarea înălţimii, a greutăţii
corporale, perimetrul toracic şi grosimea pliului cutanat. Interpretarea rezultatelor presupune
existenţa unor tabele cu norme. Acestea sunt valori medii, rezultate din măsurători pe un mare
număr de indivizi care au avut condiţii optime de alimentaţie. Tabelele cu norme sunt valabile
numai pentru perioada, regiunea şi populaţia în care au fost stabilite, preconizându-se ca fiecare
ţară să-şi aibă normativele ei proprii, bazate pe experienţa ţării respective.
Valorile stabilite prin somatometrie dau relaţii mai ales asupra aspectului cantitativ al
raţiei (valoarea calorică) şi nu sunt suficient de sensibile pentru depistarea cazurilor de
malnutriţie incipientă.
 Pentru a obţine date cât mai precise, măsurătorile trebuie făcute în condiţii bine stabilite
şi întotdeauna aceleaşi.
Măsurarea taliei se face cu ajutorul antropometrului şi pediometrului, la sugari.
Subiectul, descălţat, va sta în poziţie verticală, cu spatele la tija gradată, în aşa fel încât să o
atingă cu călcâiele, fesele şi omoplaţii; marginea inferioară a orbitei trebuie să fie în acelaşi plan
orizontal cu orificiul conductului auditiv extern.
Măsurarea greutăţii corporale se face cu subiectul dezbrăcat, pe nemâncate şi după
prealabila golire a vezicii urinare.
Măsurarea perimetrului toracic se face cu ajutorul unei panglici metrice, la nivelul unei
linii orizontale care trece posterior pe sub vârful omoplaţilor şi anterior prin punctul
mediosternal. La fete după pubertate şi la femei se ia ca reper anterior coasta IV.
Măsurarea grosimii pliului cutanat se face mereu în acelaşi loc, pentru a obţine date
comparabile. Se recomandă următoarele locuri:
• partea posterioară a braţului, la jumătatea distanţei între acromion şi olecran, mâna
fiind sprijinită pe şold;
• la nivelul bicepsului, în punctul mijlociu cu braţul atârnând vertical;
• unghiul inferior al omoplatului;
• deasupra crestei iliace, pe linia medio-axilară.
Pielea se apucă între police şi index şi se formează o cută care nu trebuie să prindă şi
ţesutul muscular subjacent. Grosimea pliului cutanat se măsoară cu un şubler sau cu un aparat
special (cutimetru). Grosimea normală a pliului cutanat este de 10 – 25 mm, la femei ajungând
pana la 30 mm. Depăşirea acestor valori arată că nivelul caloric al raţiei alimentare întrece
cheltuiala de energie a organismului (supraalimentaţie). S-a stabilit o relaţie între suma celor
patru pliuri cutanate şi procentajul grăsimii corporale.
Este recomandabil ca înălţimea şi greutatea să se exprime nu numai în valori absolute,
independente una de alta, ci şi sub forma de raport. Pentru aprecierea greutăţii ideale se folosesc
diverse tabele sau formule, în care greutatea ideală este corelată cu înălţimea:

- indicele Broca : G = T – 100

- indicele Lorentz : G = (T – 100) – 0,25 (T – 150)

- o altă formulă introduce în calcul vârsta subiectului şi ţine seama de sex. Pentru bărbaţi:

G = 50 kg + 0,75 (T – 150) + 0,25 (V – 20)

Iar pentru femei rezultatul final se înmulţeste cu 0,9.

Examenul clinic

Cu ocazia efectuării examenului clinic ne informăm asupra antecedentelor medicale a

celor investigaţi, asupra bolilor actuale şi intervenţiilor chirurgicale, asupra utilizării de
medicamente şi asupra fumatului şi consumului de alcool.
La efectuarea examenului clinic se va ţine seama de câteva reguli generale:
- de cele mai multe ori semnele clinice prin care se manifestă dezechilibrele nutritive nu
sunt specifice, ele putând fi produse şi de alţi factori, de aceea, fiecare semn trebuie interpretat
în lumina unor date anamnestice şi corelat cu alte semne şi cu rezultatele pe care le furnizează
investigaţiile de laborator.
- în condiţii obişnuite deficienţele nutriţionale nu se limitează la o singură substanţă
nutritivă, ci sunt de fapt polideficienţe în care una, dominantă, imprimă caracterul său tabloului
clinic.
- aceeaşi deficienţă nutriţională se poate manifesta prin semne clinice diferite, în funcţie
de modul cum s-a instituit: suprimarea bruscă şi totală (forma acută a carenţei) sau reducerea
parţială şi pe timp îndelungat (forma cronică a carenţei); semnele carenţei acute se pot suprapune
peste cele ale carenţei cornice, făcând polimorf tabloul clinic.
- au devenit din ce în ce mai rare cazurile de deficienţe nutriţionale avansate care să ducă
la formele clasice ale bolilor carenţiale (caşexia şi edemul de foame, scorbut, beri-beri, pelagră).
Este posibilă apariţia unor stări de precarenţă determinate de variaţiile sezoniere în alimentaţie,
de consumul exagerat de produse alimentare rafinate sau de persistenţa unor obiceiuri alimentare
incorecte. Aceste stări de precarenţă evoluează, de obicei, fără manifestări clinice evidente.
- unele stari de precarenţă care evoluează latent, devin manifeste sau se accentuează cu
ocazia intervenţiei unui alt factor “de relevare”: eforturi fizice intense, sarcină, alăptare, mediu
toxic, boli infecţioase.

Când studiul stării de nutriţie se efectuează pe un lot mare de subiecţi, examenul clinic se
limitează de obicei la: tegumente şi mucoase vizibile (bucală, linguală, conjuctivală), fanere,
ţesut celular subcutanat, musculatură, sistem osos, sistem neuroendocrin şi comportament psihic.

a) Pentru tegumente se notează: culoarea, aspectul, umiditatea, elasticitatea şi prezenţa

unor eventuale modificări patologice, echimoze, ragade, cruste, edeme etc.
Un tegument uscat, aspru la pipăit, cu hiperkeratoză care îi dă un aspect de piele de găina
poate fi semn al carenţei de vitamina A sau vitamină C. În carenţa de vitamina A modificările
predomină pe feţele anterolaterale ale coapselor, fese, umeri şi feţele posterolaterale ale braţelor.
În carenţa de vitamina C localizarea este predominant pe gambe, iar papulele hiperkeratozice
sunt centrate de mici hemoragii perifoliculare.
Eritemul dureros, cu edem şi chiar cu flictene a părţilor descoperite şi expuse soarelui ale
tegumentelor (simetric pe mâini, faţă, gât, gambe), urmat de descuamare şi pigmentare, este
întâlnit în faza acută a pelagrei incipiente. În formele cronice de pelagră, pielea devine aspră,
rugoasă, uscată, hiperpigmentată, cu fisuri şi edeme care demonstrează o modificare profundă a
troficităţii.
Dermatita seboreică întinsă pe aripile nasului, şanţurile nasolabiale, bărbie, regiunea
intersprâncenară şi pe pleoape constituie un semn al carenţei de riboflavină. Pielea este grasă,
lucioasă, acoperită de scoame gălbui-murdare.
Paliditatea tegumentelor ne sugerează o carenţă de fier, proteine, vitamina C, vitamina
B12 sau acid folic. Depozite grăsoase, galbene, mai ales la nivelul pleoapelor (xantelasme), sunt
întâlnite în tulburări ale metabolismului colesterolului.

b) Mucoasele vizibile sunt examinate din punct de vedere al aspectului şi culorii.

O mucoasă a buzelor roşie, subţiată, fisurată, acoperită cu cruste negricioase, inflamată pe
toată întinderea sau numai la nivelul comisurilor (cheilita angulară) constituie un semn al
carenţei de riboflavină.
 În pelagră, mucoasa bucală şi linguală se modifică încă din fazele iniţiale ale bolii; primul
semn descris este o sensibilitate dureroasă a limbii, mai ales a vârfului acesteia. Apoi limba se
descuamează, evidenţiind papile roşii, edemanţiate (limba scarlatiniformă). Ulterior limba capătă
un aspect polimorf: zone denudate şi atrofice alternează cu zone acoperite cu un depozit murdar,
cu fisuri şi ulceraţii (limbă în hartă geografică). În fazele avansate de pelagră cronică, mucoasa
linguală şi bucală se subţiază, papilele sunt atrofiate şi limba devine netedă şi lucioasă.
Tumefierea papilelor gingivale interdentare, cu sângerare spontană sau la traumatisme
minore, este întâlnită încă din fazele de debut ale scorbutului.
Uscarea conjunctivelor, senzaţia de corp străin în ochi şi prezenţa unor puncte albe
sidefii pe conjunctiva bulbară (pete Bitot, formate prin acumularea de celule cheratinizate) sunt
manifestari precoce ale carenţei de vitamina A. Se poate ajunge la ulceraţii conjunctivale care
pot prinde şi corneea (xeroftalmie) sau la cheratinizarea, necroza şi eliminarea acesteia
(keratomalacie) şi în final la cecitate.
Exagerarea vascularizării conjunctivei în jurul corneii şi tensinţa de pătrundere a
capilarelor în cornee pot apare în carenţa de riboflavină.

c) Fanerele îşi modifică aspectul, culoarea şi textura în malnutriţii care evolează cronic.
În deficienţa proteică, părul îşi pierde luciul , devine mat, friabil şi are tendinţa să capete o
culoare roşcată (mai ales cel negru).
În carenţa de fier, unghiile sunt fragile, cu striuri longitudinale şi se aplatizează, iar în
formele mai avansate pot ajunge concave (coilonichie).

d) Ţesutul celular subcutanat se apreciază prin inspecţie şi se determină obiectiv prin

măsurarea grosimii pliului cutanat.

e) La sistemul muscular se apreciază dezvoltarea, tonusul şi forţa maselor musculare.

La subiecţii corect alimentaţi musculatura este bine dezvoltată şi armonios repartizată.
Hipotrofia musculară este întâlnită în subalimentaţia calorică şi în aportul insuficient de proteine,
tiamină, vitamină E şi D, precum şi de alte principii nutritive.
Tonusul şi forţa musculară sunt diminuate în carenţa de proteine, tiamină, vitamină C,
vitamină E, vitamină D, fier etc. La copiii rahitici, datorită hipotoniei musculare, abdomenul este
mărit şi evazat pe laturi când stau în decubit dorsal (abdomen de batracian).

f) Pentru sistemul osos se examinează forma, dimensiunea şi proporţia diferitelor segmente

ale corpului.
Cele mai frecvente si mai grave distrofii osoase sunt cauzate de hipovitaminoza D şi de
tulburari în aportul , absorbţia şi metabolizarea calciului şi fosforului. La copii apare rahitismul,
cu manifestări clinice cunoscute şi creşterea este redusă sau chiar oprită, iar la persoanele adulte
apare osteomalacia, caracterizată prin demineralizare osoasă cu dureri vii la nivelul scheletului
(accentuată la percuţie) şi deformări osoase. Osteopatia de carenţă a adultului se întâlneşte mai
frecvent la femei, sarcina şi alăptarea fiind declanşatori sau favorizanţi.
Deficienţa proteică precum şi carenţa de vitamină C pot genera tulburări osoase atât la copii
cât şi la adulţi.
O atenţie deosebită trebuie acordată dentiţiei, notându-se data apariţiei şi numărul de dinţi
temporari sau definitivi la copii, forma, modul de implantare în alveole, numărul dinţilor cariaţi,
extraşi, reconstituiţi (indicele CER). Dentiţia este afectată de rahitism, în consumul de dulciuri,
în hipovitaminoza C, în abateri de la limitele normale ale fluorului în apă şi alimente.

g) Sistemul neuroendocrin şi comportamental

În general, carenţele nutriţionale nu sunt atât de accentuate încât să producă leziuni grave ale
sistemului nervos central şi periferic. Sunt întâlnite manifestări minore: parestezii, dureri cu
caracter reumatismal la nivelul extremităţilor( în hipovitaminozele B1, PP, C şi carenţa de fier),
parestezii linguale (carenţă de B2, PP, acid folic, B12, fier). Pot apare însă şi manifestări cu
gravitate mare: polinevtrita beri-berică şi demenţa pelagroasă.
Dezechilibrele nutriţionale se însoţesc frecvent de modificări de comportament: astenie,
reducerea capacităţii de muncă fizică şi intelectuală, apatie, cefalee, insomnie, iritabilitate.
Aceste simptome au caracter subiectiv şi sunt influenţate de particularităţile individuale.
În carenţe de iod apare hipertrofia tiroidiană, agravată de sarcină şi alăptare şi în
adolescenţă, datorită creşterii nevoii de iod în aceste condiţii fiziologice.

Examenele de laborator

Au o importanţă deosebită, deoarece furnizează date obiective asupra unor tulburări

metabolice care, de cele mai multe ori, se produc înainte de apariţia semnelor clinice.

a) Determinarea numărului de hematii a hematocritului si a hemoglobinei.

Carenţa de fier, vitamină B12, acid folic, proteine, vitamină C, vitamină B6 provoacă anemii
cu unele particularităţi în funcţie de natura deficienţei: anemii hipocrome, microcitare în carenţa
de fier şi proteine; anemii megalocitare normo-sau hipercrome în carenţa de vitamina B12, acid
folic, proteine etc.

b) Determinarea proteinelor din sânge

Se face global şi pe fracţiuni. Valorile proteinemiei sub 6 g % indică o hipoproteinemie. În
insuficienţa proteică a raţiei alimentare, se poate modifica şi raportul albumine/globuline
(normal 1,2 – 2,0) datorită scăderii mai accentuate a albuminelor plasmatice.

c) Dozarea vitaminelor în sânge şi urină

Necesită metode laborioase şi sunt adesea nesatisfăcătoare ca exactitate şi specificitate. Nu
există o concordanţă obligatorie între nivelul vitaminemiei şi semnele clinice, deoarece scăderea
nivelului plasmatic a vitaminelor precede apariţia semnelor clinice.
Deoarece dozarea vitaminelor este greoaie, se preferă determinarea metaboliţilor care, în
cazul lipsei vitaminei care intervine în transformarea lor, se acumulează în sânge sau se elimină
în urină:
- acidul lactic şi acidul piruvic – în carenţa de tiamonă
- acidul xanturenic (în urină) – în carenţa de piridoxină, prin tulburarea metabolismului
triptofanului
- acidul forminoglutamic (în urină) – în carenţa de acid folic
- acidul metilmalonic (în urină) – în carenţa de vitamină B12 (în prezenţa vitaminei B12
acesta este transformat în acid succinic).

d) Dozarea elementelor minerale în sânge şi urină

 Scăderea sideremiei (normal 125 µg % la barbaţi şi 90 µg % la femei) şi creşterea capacităţii
de legare a fierului (peste 350 µg %) sunt indicatori ai carenţei de fier şi ei se modifică înainte
de scăderea cantităţii de hemoglobină şi a numărului de hematii.
Scăderea fosforului anorganic (normal 4,0 – 6,5 mg % la copii) precede apariţia semnelor
clinice şi radiologice de rahitism. Calcemia este un indicator mai puţin sensibil decât
determinarea fosforului anorganic.

e) Dozarea lipidelor şi a fracţiunilor lipidice

Furnizează informaţii asupra stării de nutriţie şi asupra nivelului caloric al raţiei alimentare.
Supraalimentaţia, excesul de grăsimi (mai ales de origine animală) şi de glucide (sub formă
de zahăr şi de produse zaharoase) determină creşterea lipemiei totale (normal 4,0 – 8,5 g/l), a
colesterolului (normal sub 200 mg% [sub 5,2 mmol/l] la persoanele sub 30 de ani, sub 225 mg%
[5,85 mmol/l] la persoanele între 31 – 40 ani, sub 245 mg% [ sub 6,35 mmol/l] la persoanele
între 41 – 50 ani şi sub 265 mg% [sub 6,85 mmol/l] la cei peste 50 ani), a trigliceridelor (normal
50 – 140 mg%), a turbidităţii serului şi o scădere a raportului fosfolipide/colesterol.

Testele speciale

Prin aceste teste se urmăreşte evidenţierea anumitor perturbări care apar în stadiile precoce şi
au caracter de specificitate pentru deficienţele alimentare.

a) Proba hipervitaminemiei provocate şi testul de încărcare vitaminică

Proba hipervitaminemiei provocate se poate executa pentru toate vitaminele şi urmăreşte
creşterea concentraţiei sangvine după administrarea orală sau parenterală a unei cantităţi mari de
vitamină.
Testele de încărcare (de saturaţie) sunt aplicabile numai pentru vitaminele hidrosolubile,
care nu se depozitează în organism, excesul eliminându-se pe cale renală. Dacă organismul este
carenţat, el reţine vitamina şi eliminările renale sunt reduse.

b) Cercetarea rezistenţei şi permeabilităţii capilare

Se utilizează proba Rumpel-Leede ca un test de depistare a carenţei de vitamina C şi
vitamina P.

c) Determinarea capacităţii de adaptare a ochiului la lumina slabă.

Viteza de adaptare depinde de vitamina A şi, în mai mică măsură, de vitamina B2. În
principiu, se determină timpul necesar pentru ca ochiul să recunoască o imagine slab luminată
după ce în prealabil a fost expus la o lumină puternică.

e) Examenul radiologic
Evidenţiază modificările care apar la nivelul scheletului în rahitism şi osteomalacie.
Examenul radiologic urmăreşte aspectul liniei de osificare diafizo-epifizare, gradul de opacitate
osoasă, numărul şi dimensionarea punctelor de osificare. La copii se recomandă să se efectueze
radiografia pumnului, cuprinzându-se şi extremităţile distale ale radiusului şi cubitusului.
 În rahitism, linia de osificare este lărgită, estompată, cu marginile în dinţi de pieptene sau de
fierăstrău, escavată în cupă şi prelungită în cioc de papagal la extremităţi. Punctele de osificare
ale oaselor carpiene apar cu întârziere, au transparenţă mărită şi sunt estompate la margini.
În osteomalacia nutriţională a adultului apar semne de osteoporoză, inegalităţi de
mineralizare, fisuri osoase, zone lineare de calcificare orientate perpendicular pe axul osului şi
ocupând întreaga lăţime a acestuia ( sindromul Milkman).