Curs 3 Acromegalia

Acromegalia este o boală determinată de hipersecreţia de STH(GH), ceea ce duce la creşterea

accentuată a scheletului şi viscerelor.
Etiologie

1. Hipofizară:
• Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secretă plurihormonal. La momentul
diagnosticului, 75% sunt macroadenoame.
• Carcinom de celule somatotrofe (rar).
• Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreţie de GH-RH.
2. Extrahipofizară:
• Adenom hipofizar ectopic (< 1%): în sinusul sfenoid, parafaringial, supraşelar.
• Tumori cu secreţie paraneoplazică de STH (< 1%): plămân, ovar, sân,
pancreas.
• Exces de GH-RH afectare hipotalamică: carcinoid bronşic/intestinal, tumori pancreatice (produc
hiperplazie hipofizară).
Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentând mai
puţin de 5%.
Clinic
Boala apare cu precadere între 30 si 50 de ani. Deformarile fetei si ale extremitatilor se produc treptat,
în decurs de ani, fiind târziu sesizate de bolnav si de anturajul acestuia.
Se constata o dismorfie progresiva.
Dismorfismul cuprinde scheletul, tesuturile moi si viscerele.
Didactic, se descriu trei sindroame:
- tumoral
- somato-visceral;
- endocrino-metabolic
Sindromul tumoral
- Semnele locale se datoresc extinderii tumorii în afara seii turcesti.
- Cefaleea este puternica si persistenta.
- Aparitia greturilor si a varsaturilor indica o iritatie meningiana, ca urmare a cresterii tumorii.
- Tumoarea se mai însoteste de tulburari de vedere, de dereglari nevrotice, psihice si
neurovegetative.
Sindromul somato-visceral
- tegumente groase - frontal si cervical;
- transpiratie excesiva - hipersecretia glandelor sudoripare si sebacee
a) masivul facial :
- frunte ingusta, arcade sprancenare si zigomatice proeminente;
- nasul, buzele groase ;
- macroglosie, aspect "geografic" al limbii, amprente dentare;
- mandibula - prognatism;
- dintii: diasteme(spatii intre dinti), cad usor, carii frecvente, cu aparitia tulburarilor masticatorii.
b) extremitati1e:
- mainile: late, degete cilindrice, palme capitonate;
- picioarele: late, calcaneu marit, numarul la pantofi creste.
c) torace si abdomen;
- cifoza dorsala, lordoza;
- stern proeminent - torace globulos - abdomen proeminent.
d) visceromegalie;
- infiltratia laringelui = voce groasa ;
- glanda tiroida hipertrofica, frecventa nodulilor tiroidieni creste ;
- cord global marit - bradicardie, HTA (cardiopatie ischemica, infarct) ;
Digestiv:
- constipatie;
- splenomegalie, hepatomegalie;
- gastrita hipertrofica, megacolon, dolicocolon;
- cancerele si polipii digestivi sunt mai frecventi.
- rinichii: mari, cu sau fara calculoza
manifestari asociate :
- amenoree, galactoree ;
- impotenta - hipogonadism (cresterea PRL si scaderea Gn-RH);
- diabet zaharat (creşte rezistenţa periferică la insulina, efect antiinsulinic) ;
- HTA;
- angina (cardiomiopatie).
- polipomatoza intestinala
- tumori ale sanului ;
- osteoporoza;
- sindrorn de tunel carpian;
- apnee de sornn
Sindromul endocrino-metabolic
- cel mai des este perturbată funcţia genitală.
La femei apare frecvent:
 amenoreea (35% din cazuri),
 oligomenoreea şi galactoreea,
La bărbaţi:
 impotenţa, după o exagerare temporară a funcţiei sexuale.
- se poate constata hiperplazia difuză a glandei tiroide sau guşa nodulară, asociată cu exoftalmie sau
chiar cu hipertiroidie.
- modificările funcţiei corticosuprarenalei se exprimă fie prin exces hormonal, fie prin deficit
hormonal.
- diabetul zaharat în acromegalie se întâlneşte în 15-20% din cazuri, iar glicozuria în 40%. Scăderea
toleranţei la glucoza este apreciată prin testul oral.
- diabetul zaharat în acromegalie prezintă o serie de particularităţi:
- sensibilitatea redusă la insulina;
- raritatea comei acidocetozice;
- posibilitatea vindecării spontane;
Diagnosticul
Pozitiv: sugerat de aspectul clinic şi confirmat de teste paraclinice.
- Dozarea STH – plasmatic – cresterea STH-ului
Nivelul normal de STH din sânge este mai mic de 5 ng/ml la bărbaţi, 10 ng/ml la femei şi 20
ng/ml la copii (analiza radioimunologică).
- Răspunsul STH la testul de hiperglicemie provocată (OGTT = oral glucose tolerance test).
Normal, după administrarea a 75 g de glucoza per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1
ng/ml (2 mU/L).
In acromegalie STH se secretă autonom, nesupresat de hiperglicemie şi concentraţia plasmatică
nu scade până la aceste valori, rămâne nemodificată sau poate creşte paradoxal.
Testul oral de toleranţă la glucoza poate obiectiva schimbări ale toleranţei la glucoza (20-40%
din pacienţi) sau diabet zaharat clinic manifest (15-20% din pacienţi).
- IGF1(factorul de crestere insulin-like1) - plasmatic – are valori crescute.
Determinarea IGF1 este preferabilă la pacienţii cu diabet, la care nu se poate efectua OGTT.
Examene imagistice
Examenul radiologic al şeii turceşti arată modificări importante, condiţionate de prezenţa adenomului
hipofizar şi manifestate sub formă de:
- şa balonizată;
- şa în cupă;
- şa uzată;
- şa distrusă.
Vizualizarea directă a masei tumorale se face prin tomografia computerizată eventual cu injectare de
substanţă de contrast.
RMN (rezonanţa magnetică nucleară). Importanţă prezintă PET (positron emission tomography) şi
SPECT cu octeotid marcat {single photon emission computes tomography).
Concentraţia plasmatică a hormonilor hipofizari se poate determina:
- prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA (Imunoenzimatice);
- FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).
Alte date de laborator:
- calcemia normala ;
- calciuria crescuta ;
- fosfatemia crescuta ;
- FA crescuta;
- acizii grasi liberi crescuti.
- prolactina crescuta.

Tratament:
• Obiective:
- normalizarea STH(h.somatotrop),
- stabilizarea/reducerea dimensiunilor tumorale,
- menţinerea unei funcţii hipofizare normale,
- corectarea complicaţiilor vizuale sau neurologice,
- prevenirea recurenţei;
• Criterii de eficienţă a tratamentului:
- concentraţia STH(GH) în limite normale, supresibilă în cursul OGTT sub 1 ng/mL, fără
răspuns paradoxal la teste dinamice;
 • Mijloacele terapeutice:
- Chirurgical: hipofizectomia se practică pentru tumori mari, cu extensie extraşelară, cu sindrom
chiasmatic, diabet zaharat.
- Radioterapie
- Chimioterapie:
Somatostatinul are efect de scurtă durată şi tranzitoriu asupra secreţiei celulelor somatotrofe (<
3h), iar la anularea administrării apare fenomenul rebound (creşterea semnificativă a concentraţiei GH).
Inhibă, de asemenea, secreţia de insulina, glucagon şi TSH.
Octreotid (minisomatostatin). Administrarea sa (100 mg x 3 / zi) determină scăderea cu 85% a GH
şi IGF, circulante fără "rebound".
Bromcriptina se administrează în doze mici de 5 mg/zi. Exercită:
- efect antisecretor,
- scade secreţia de GH.
- la pacienţii cu hiperprolactinemie asociată, acţionează pe componenta celulară lactotrofă, cu
efect citonecrotic (în doze antitumorale, 20-40 mg/zi).
In insuficienţa hipofizară, însoţită de hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism se administrează
hormoni. La femei - hormoni sexuali feminini (în succesiunea ciclului menstrual), şi la barbati -
masculini; la necesitate se vor administra corticosteroizi după principiile cunoscute.
Adenomul cromofob
Adenomul cromofob constituie tipul cel mai obisnuit de tumoare hipofizara. La început, tumoarea se
dezvolta în hipofiza, iar pe masura ce se mareste distruge peretii seii turcesti, diafragmul seii si creste în
sus, invadând larg hipotalamusul si centrii nervosi învecinati.
Procesul infiltrativ e invadant si caracteristic tumorilor maligne
Simptome
- In perioada de început lipsesc semnele clinice
- Bolnavul se plânge doar de dureri de cap si de aceea este deseori tratat pentru nevroza.
- Cefaleea se datoreste de fapt presiunii exercitate de tumoare pe diafragmul seii.
- Când tumoarea devine voluminoasa, comprima centrii nervosi din hipotalamus, producând
manifestari legate de suferinta creierului:
 dereglari ale somnului si ale apetitului,
 obezitate,
 febra.
- Daca tumoarea se dezvolta anterior, comprima chiasma optica si produce:
 tulburari de vedere si diminuare a câmpului vizual (hemianopsie),
 atrofie optica si,
 în cele din urma, pierderea totala a vederii.
- Daca tumoarea se dezvolta posterior, determina - aparitia diabetului insipid.

- Tulburarile de natura endocrina apar mai târziu, dupa ce o parte din hipofiza a fost distrusa de
tumoare. Semnul cel mai precoce îl constituie regresiunea caracterelor sexuale (hipo-gonadismul).
- Ulterior se instaleaza insuficienta tiroidiana si insuficienta suprarenala.
- O complicatie de temut a tumorii hipofizare este hemoragia, care necesita interventia chirurgicala
de urgenta.
Diagnostic

Deoarece manifestarile clinice sunt reduse în adenomul cromofob, diagnosticul se bazeaza în primul
rând pe:

 examenul radiologie al seii turcesti - care arata marirea de volum a glandei

 si în al doilea rând pe - modificarile oculare.

Tratament
Tratamentul este radiologic si chirurgical:

- se practica fie rontgenterapia regiunii hipofizare,

- fie exereza chirurgicala (hipofizectomie).
- de data recenta este procedeul de distrugere a tumorii hipofizare cu substante radioactive (aur sau
itriu), interventie denumita si hipofizoliza.
Gigantismul

Gigantismul este un sindrom de hiperfuncţie hipofizară somatotropă caracterizat printr-o dezvoltare

excesivă a taliei, care depăşeşte cu cel puţin 20% înălţimea medie corespunzătoare sexului şi vârstei. In
gigantism ritmul de creştere este mai accentuat în perioada pubertăţii, dar creşterea continuă şi după 20
de ani. Gigantismul se stabileşte, de regulă, în cazul când talia depăşeşte 200-205 cm.
Etiopatogenie
Creşterea exagerată şi nemodulată a conţinutului de hormon somatotrop(STH) poate fi cauzată de
prezenţa:
- unei hiperplazii hipofizare cu debut înaintea închiderii cartilajelor de creştere.
- dacă secreţia continuă şi după închiderea acestora, apare gigantoacromegalia.
Tabloul clinic
Pentru gigantism sunt caracteristice:
- simptome somatoviscerale,
- neurologice şi
- psihice.

Simptomele somatoviscerale constau:

 - în creşterea (alungirea) membrelor, a capului cu alungirea oaselor faciale, toracele rămânând
îngust, subdezvoltat, înfundat.
- Mandibula poate fi uşor alungită, prognantă sau nemodificată.
- la membrele inferioare apare genu valgum(deviatie a gambei spre exteriorul axei membrului
inferior cu proeminenta genunchiului spre interior).
- viscerele cresc în volum cu modificări tipice de visceromegalie:
- cardiomegalie asociată cu hipertensiune arterială şi tulburări circulatorii;
- gastromegalie;
- hepatomegalie;
- megacolon, însoţit de dispepsii şi constipaţii.
- pubertatea apare tardiv şi cu hipodezvoltarea organelor genitale externe şi interne.
- secreţia scăzută de hormoni steroizi are repercursiuni asupra caracterelor secundare sexuale:
pilozitate, musculatură, forţă musculară.
- spermatogeneza este scăzută, pot apărea tulburări de dinamică sexuală.
La fete se poate dezvolta insuficienţa ovariană, amenoree şi sterilitate, realizând un infantilogigantism.
Simptomele neurologice.
- Cefaleea - este cel mai important simptom
- cu localizare retroorbitală, iar
- dacă tumora se dezvoltă ascendent, apar şi semne oftalmologice, până la hemianopsie.
Simptomele psihice constau in:
- într-o retardare mintală până la debilitate psihică.
- o tulburare de comportament (puerilism),
- astenie, nevroză, melancolie şi foarte rar crize de violenţă.

Diagnosticul
Diagnosticul se bazează pe datele clinice şi paraclinice.
Diagnosticul pozitiv se face în baza:
- unei talii de peste 2 metri,
- prezenţa modificărilor viscerale, neurologice, psihice şi endocrine şi a sindromului tumoral
hipofizar.
Diagnosticul de laborator se bazează pe:
- dozarea somatotropului (metoda radioimunologică) cu valori între 2-6 ng/ml, care în gigantism
sunt crescute.
- se poate doza STH_seric şi după stimularea cu insulina sau după inhibiţia cu glucoza.
- dozarea fosforului plasmatic şi a fosfatazei atestă valori crescute.
- eventualele tulburări de glicoreglare pot fi evidenţiate prin hiperglicemia provocată (OGTT).
Prezenţa unei tumori poate fi evidenţiată prin:
- radiografii şelale;
- radiografii craniene din profil sau
- tomografie computerizată (CT),
- Rezonanţa magnetică nucleară (RMN).
- La toate aceste examinări se adaugă explorarea glandelor hipofizodependente, în primul rând a
gonadelor, apoi a corticosuprarenalelor şi tiroidei.

Tratamentul
 - în formele cu etiologie tumorală se efectuează intervenţia chirurgicală.
- Referitor la activitatea gonadică se administrează testosteron, fiole de 25 mg i/m la 3 zile sau
testolent (omnaderen, sustenon) 1 fiolă de 100 mg i/m la 2-3 sau 4 săptămâni.
- în insuficienţa ovariană se administrează un tratament estrogenic sau estrogeno-progestativ.
- la acest tratament se pot adaugă glucocorticoizi, mai ales la bolnavii hipofizectomizati, şi
tratament cu hormoni tiroidieni, dacă sunt simptome de hipotiroidism.

Hiperaldosteronismul primar

Hiperaldosteronismul primar prezintă stări patologice caracterizate prin producţie excesivă de

aldosteron de către corticosuprarenală, independent de sistemul renină-angiotensină.
Etiologie
Principalele cauze ale hiperaldosteronismului primar sunt in primul rand:
- adenomul corticosuprarenalian – sindromul Conn în 60 - 80% din cazuri,
- hiperplazia suprarenaliana bilaterală idiopatică (IHA- idiopatic hiperaldosteronism) în 20 -
30% din cazuri,
Mai rar poate fi determinat de:
- hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil întâlnit rar, cu un caracter familial, mai des
suferă bărbaţii, frenabil la terapia cu glucocorticoizi;
- carcinomul corticosuprarenalian întâlnit foarte rar, deseori voluminos cu metastaze la distanţă,
- sindromul adrenogenital;
- sindromul şi boala Cushing cu hiperaldosteronism şi hipercortizolism

Fiziopatologie
Excesul de aldosteron determină:
- retenţia de Na prin acţiunea la nivelul tubului contort distal al nefronului cu hipernatriemie;
- creşterea volumului lichidian extracelular şi plasmatic, consecutivă retenţiei de sodiu, dar fără
edeme;
- eliminarea urinară crescută de K şi ioni de hidrogen (prin blocarea reabsorbţiei) cu:
 hipokaliemie,
 hiperkaliurie,
 acidifierea urinei,
 alcaloză metabolică,
 rezistenţă la hormonul antidiuretic,
 scăderea toleranţei la glucoza,
 nefropatie kaliopenică (urina cu densitate sub 1015),
 PH neutru sau alcalin,
 azotemie, perturbarea baroreceptorilor, hipotensiune ortostatică;
- creşterea clearence-ului renal al magneziului, care împreună cu alcaloza determină crize de
tetanie;
- supresia sistemului renină-angiotensină sub influenţa creşterii volumului plasmatic şi a
concentraţiei serice de Na.
Tablou clinic

Semnul clinic care atrage atentia este hipertensiunea arteriala asociata cu hipokaliemia.
La acestea se adauga simptomatologia musculara si, cand hipokaliemia este importanta, poliuria
nocturna . Aceste elemente pot fi grupate in trei sindroame caracteristice.

1 . Sindromul cardiovascular
- hipertensiunea arteriala :
 constanta, sistolo-diastolica, cu valori moderate (200/ 100 mmHg) ;
 in general bine tolerata, se poate totusi asocia cu cefalee, greata, varsaturi ;
 fund de ochi de stadiul I-II ;
 relativ frecvent - hipotensiune ortostatica fara tahicardie reflexa ;
 rar - hipertensiune maligna.
- modificari EKG :
 hipertrofie ventricu1ara stanga moderata ;
 subdenivelarea segmentului ST, aplatizarea sau inversarea undei T, unda U ;
 tu1burari de ritm (extrasistole ventriculare, uneori chiar fibrilatie ventriculara cu sincopa)
2. Sindromul neuromuscular
- astenie musculara de tip miasteniform :
 predominant diurna ;
 cu jena la deglutitie,
 ptoza palpebra1a,
 imposibilitatea mentinerii pozitiei capului.
- accese paretice paroxistice :
 instalate brusc, cu revenire spontana ;
 predominant 1a membrele inferioare, cu evolutie ascendenta ;
 insotite de diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase.
- fenomene de hiperexcitabilitate neuromusculara :
 crampe, spasme muscu1are, acroparestezii1 ;
 semnele Chvostek si Trousseaui pozitive ;
 rar, crize de tetanie genera1izata, mai frecvente 1a femei.
3. Sindromul reno-urinar :
- polidipsie (restritia hidrica este rau to1erata, dar mai bine ca in diabetul insipid) - datorata
excesului de sare.
- poliurie cu nicturie (nemodificata de ADH) – datorita volumului crescut de sange
Se poate spune ca :

- hipertensiune + sindrom neuromuscular + sindrom poliuro-polidipsic =

hiperaldosteronism.

1
tulburare de sensibilitate manifestata la extremitatile corpului prin senzatii de amortire, de piscatura sau
de furnicare
Diagnosticul paraclinic
Dozările făcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat:
- hipokaliemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore);
- hipernatriemie moderată, rareori natriemie normală;
- Na/K seric crescut, iar în urină şi salivă - scăzut;
- alcaloză metabolică, hipomagneziemie, hipercloremie;
- aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) în ser şi urină cu valori crescute. Se recomandă
recoltarea după un aport hipersodat de 1 g sare/ zi - 4 zile, fără diuretice 2 săptămâni, cu repaus în ajun
de peste 6 ore;
- renina plasmatică cu activitatea scăzută şi nu creşte după administrare de diuretice sau dietă
hiposodată;
- hiperglicemie provocată prin TTG sau manifestă;
- izostenurie, proteinurie, acidifierea urinei.
Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversie) – considerat cel mai bun test.
După 2 ore de la administrarea a 25 mg de captopril:
 in adenom - nu se modifică nivelul aldosteronului;
 în hiperplazia corticosuprarenală şi la sănătoşi – scade nivelul aldosteronului.
Testul la spironolactona, câte 100 mg 4 ori/zi, 5 săptămâni
 in hiperaldosteronism - valoarea kaliemiei şi tensiunea arteriala – se normalizeaza
 hipokaliemiile de alta natura nu sunt influentate.
Investigaţii imagistice - confirmă prezenţa tumorii sau hiperplazia corticosuprarenalelor:
- ultrasonografia,
- pneumosuprarenografia,
- scintigrafia cu iod-colesterol,
- CT,
- RMN

Tratament

Obiective :
- indepartarea sursei excesului de mineralocorticoizi ;
- corectarea perturbarilor electrolitice.
Principii :
 in tumori, interventia chirurgicala este obligatorie, metodele medicale fiind paleative ;
 in hiperplazii , tratamentul chirurgical este de cele mai multe ori inutil.
Metode
1 . Chirurgia
- tipul de interventie :
 tumori - adenomectomie sau adrenalectomie unilaterala (totala sau subtotala), in functie de :
diametrul tumorii, capacitatea invaziva, histologie ;
 hiperplazie - chirurgia nu este recomandabila ; se practica doar in formele rare de hiperplazie
micro- sau macronodulara : adrenalectomie subtotala .
- pregatirea preoperatorie :
 spironolactona : 200-400 mg/zi cateva saptamani pentru a normaliza balanta potasica si a
controla tensiunea arteriala. Rezultatele favorabile la acest tratament pot prognoza o buna
evolutie postoperatorie.
 - rezultate :
 normalizarea balantei electrolitice - imediat dupa interventie ;
 norma1izarea tensiunii arteriale - poate necesita cateva luni.Normalizarea tensiunii arteriale in
sindromul Conn este corelata cu perioada de evolutie si, mai ales,
cu valorile preoperatorii ale tensiunii arteriale (procentaj mai mic de normalizare cand valoarea tensiunii
este mai mare) . Procentajul global de normalizare este de 60-70 % .
2 . Tratamentul medicamentos
- indicatii :
 hiperplazia adrenala bilaterala ;
 adenoame care nu au indicatii operatorii ;
 preoperator.

- preparate :
a) spironolactona - antagonist competitiv al aldosteronului (la nivelul Rc mineralocorticoid):
 doze - 200-400 mglzi, 3-4 saptamani preoperator ; 100-300 mg/zi in tratament indelungat
 uneori spironolactona singura nu poate controla tensiunea arteriala, fiind necesara
asocierea unui tratarnent antihipertensiv aditional (cum ar fi blocantii de calciu) .
b) eplerenona - antagonist competitiv si selectiv al receptorului aldosteronic :
 reducere semnificativa a activitatii progestative si antiprogesteronice prin gruparea
9 , 11 epoxid.
c) amilorid - inhibitor al transportului tubular distal - economizator de potasiu , dar nu prin antagonism
competitiv la nivelul receptorului mineralocorticoid :
 doze - 10-40 mg/zi ;
 controleaza rareori tensiunea arteriala la pacienti cu hiperplazie (fiind necesar un tratament
antihipertensiv aditional) .
d) captopril - inhibitor al enzimei de conversie :
 doze - 25-50 mg/Zi ;
 utilizat in hiperplazia bilaterala (in care captoprilul determina scaderea aldosteronului) .
e) dexametazona - in forma rara de hiperplazie glucocorticoid supresibila :
 doza - 0,75 mg/zi.
f) cysplatina - utilizata in hiperaldosteronismul primar malign :
 reactii adverse : gastrointestinale , hematologice, hipomagneziemie .
Mana de mamos
i
Semnul Trousseau – comprimarea cu ajutorul mansetei unui tensiometru a bratului la o presiune cu
20 mm Hg peste tensiunea arteriala sistolica timp de cateva minute.Rezultatul este apariatia mainii de
mamos.

Insuficienta corticosuprarenala cronica(Boala Addison)

Boala Addison este consecinţa insuficienţei primare, globale a funcţiei corticosuprarenalelor în urma
afectării lor bilaterale.
Frecvenţa este mai crescută la vârsta de 40 - 60 ani.

Etiologia

Insuficienta corticosuprarenala (ICS) este:

- primara atunci cand sunt afectate corticosuprarenalele si apare o crestere importanta a valorilor
ACTH,
- secundara cand apare ca o consecinta a deficitului de ACTH si
- tertiara cand este determinata de deficitul de CRH.

Cauze:
- autoimună, în cea 70% de cazuri, deseori fiind asociată cu alte boli autoimune (diabet
insulinodependent, hipotiroidie, hipoparatiroidie, gastrită autoimună, astm bronşic, reumatism,
lupus eritematos de sistem, vitiligo);
- tuberculoasă, în cea 20% de cazuri, fibro-cazeoasă secundară, deseori cu pleurezii în
antecedente, mai frecvent la bărbaţi;
- iatrogenă: medicamentoasă, suprarenalectomie bilaterală;
- cauze rare:
 amiloidoză,
 hemoragii şi metastaze adrenale,
 hemocromatoză(acumulare de Fe in organism),
 SIDA,
 hipoplazie adrenală congenitală.

Fiziopatologie

Cand 90% din volumul glandelor suprarenale este distrus, se declanseaza manifestarile clinice.
Deficitul de glucocorticoizi si mineralocorticoizi antreneaza o serie de perturbari metabolice si o
impresionanta crestere compensatorie a secretiei de CRH - proopiomelanocortina(POMC) - ACTH.
Secventa melanizanta – MSH(melanocito stimulator hormon) din structura POMC antreneaza
pigmentatia cutanata.
S-a demonstrat ca insuficienta suprarenala cronica evolueaza progresiv
Deficitul de cortizol determina:
- hipoglicemie,
- astenie,
- reducerea apetitului,
- anemie,
 - depresie.

Deficitul de mineralocorticoizi(aldosteron) antreneaza:

- hiponatremie,
- reducerea volumului plasmatic,
- hipotensiune severa,
- hiperkaliemie si acidoza.

Din cauza hiponatremiei se creeaza anomalii in repartitia apei intre sectorul celular, care se
hiperhidrateaza, si cel extracelular, care se deshidrateaza.
Din cauza deficitului de cortizol, se reduce fluxul plasmatic renal si capacitatea de excretie a apei
libere.

Tabloul clinic

Tulburarile se dezvolta lent, cu exceptia hemoragiilor in suprarenale, care determina insuficienta

suprarenala acuta.
Unele cazuri debuteaza aparent prin criza adrenala precipitata de factori de stres de orice natura
(infectii, deshidratare) .
Principalele simptome ale bolii sunt:
- astenia,
- melanodermia,
- hipotensiunea arteriala,
- tulburarile digestive
Astenia ce
- apare in 100 % dintre cazuri,
- profunda,
- fizica, psihica si sexuala (disparitia libidoului)
- evolueaza catre incapacitate completa de mobilizare.
- Astenia se accentueaza in cursul zilei si este insotita de depresie.
Melanodermia (pigmentatia pielii si a mucoaselor) este evocatoare in contextul asteniei.
- mai accentuata la nivelul:
 zonelor expuse la soare - fata, extremitati,
 pe zonele expuse la presiune - fata dorsala a degetelor, la nivelul articulatiilor sau
 la nivelul zonelor de frictiune - zona unde se poarta centura.
 se pigmenteaza pliurile de flexie ale palmei, coatele, genunchii, mucoasa bucala si
gingivala, areolele si mameloanele, cicatricile, aria perianala si perivaginala, mucoasa
vaginala
 Melanodermia coexista cu vitiligo in 4- 17 % dintre formele autoimune.
Hipotensiunea cu accentuare ortostatica apare in 90 % dintre cazuri.
- nu este insotita de tahicardie compensatorie.
- hipotensiunea severa in clinostatism anunta dezvoltarea comei addisoniene (crizei adrenale) .
Simptomele gastrointestinale includ:
- anorexie,
- greturi,
- varsaturi si
- dureri abdominale
 - care se accentueaza inainte de criza adrenala.
- se asociaza cu o marcanta scadere in greutate (100 % dintre cazuri) datorata anorexiei si
deshidratarii.
- exista o remarcabila " foame de sare" , care tinde sa compenseze deficitul de aldosteron.

Criza addisoniana poate aparea:

- ca fenomen inaugural sau
- la un subiect cu boala deja cunoscuta in conditii de expunere la stres (infectii, traume,
deshidratare, interventii chirurgicale in absenta unei pregatiri atente), privare de sare sau
intreruperea terapiei de substitutie.

In criza se constata :
- astenie profunda, eventual stare confuzionala,
- hipotensiune severa cu soc si colaps,
- febra.,
- dureri abdominale care simuleaza prin intensitate "abdomenul acut".
Tulburarile metabolice se accentueaza in criza si se pot insoti de cresterea ureii sangvine prin
perturbarea (scaderea) fluxului plasmatic renal .

Examene paraclinice

- Hiponatremie
- Hiperkaliemie
- Hipercalcemie
- Hiperazotemie
- Anemie
- Eozinofilie
- Dozare cortizolului plasmatic si urinar, 17–OH –CS, 17, KS:
 cortizol scazut si ACTH crescut mult in insuficienla suprarenala primara ;
 cortizol scazut si ACTH anormal de redus in raport cu deficitul de cortizol in
insuficienta suprarenala secundara sau tertiara.Testul la CRH elucideaza cauza,
raspunsul fiind exagerat in forma primara, negativ in forma secundara si pozitiv in
forma tertiara.
- Aldosteronul plasmatic scazut
- detectarea anticorpilor antisuprarenali prin imunofluorescenla indirecta sau ELISA.

Examene imagistice

- Radiografia abdominala, care poate detecta calcificari in aria suprarenalelor, sau

- Tomografia computerizata, care evidenliaza aspectul hipodens al glandelor suprarenale
Tratament

Tratamentul insuficientei corticosuprarenale cronice presupune terapie de substitutie permanenta cu :

- glucocorticoizi :
 cortizon - divizarea dozei zilnice in trei prize egale ;
 prednison
- mineralocorticoizi :
 9 alfa-fluoro-hidrocortizon (Astonin, Florinet) 0, 05-0 , 2 mg/zi.
Se trateaza focarele tuberculoase, care pot evolua inca din momentul stabilirii diagnosticului.
Se indica bolnavului sa evite orice stres , hipoglicemia, sa aiba un aport normal de sodiu si sa creasca
doza de glucocorticoizi cand anticipeaza un stres (de 2-4 ori) .
Monitorizarea tratamentului insuficientei suprarenale cronice se efectueaza :
- clinic :
 greutate,
 tensiune arteriala,
 stare generala ;
- biologic :
 glicemie,
 ionograma plasmatica,
 activitatea reninei plasmatice ,
 care trebuie sa se mentina in limite fiziologice .