SINDROMUL ICTERIC

Definiție
Icterul reprezintă un sindrom caracterizat clinic prin
coloraţia galbenã a tegumentelor şi mucoaselor, iar biologic
prin hiperbilirubinemie sericã (neconjugatã, conjugatã sau
mixtã), asociatã sau nu cu alte stigmate biochimice şi
hematologice ale bolii de bazã.
 CLASIFICAREA ICTERELOR
1) Ictere prin exces de productie a bilirubinei (extrahepatice)

a) Ictere hemolitice
► Ictere hemolitice de cauzã globularã (congenitale)
► Ictere hemolitice extraglobulara (câştigate)
b) Ictere prin şunt metabolic
► De origine eritropoieticã
1. Primitive - boala Israel
2. Secundare - anemii megaloblastice, porfirie
eritropoieticã, saturnism, talasemie, anemie sideroblasticã
► De origine non-eritropoieticã
1. Porfiria acutã intermitentã
2. Inducţie enzimaticã hepatocitarã
 CLASIFICAREA ICTERELOR
2) Ictere hepatocitare

a) Ictere prin deficit de captare a bilirubinei

► Cauze medicamentoase
► Un procent din cazurile de sindrom Gilbert
b) Ictere prin deficit de conjugare a bilirubinei
► Ictere congenitale (sindroamele Gilbert şi Crigler-Najjar)
► Icterul fiziologic neonatal
► Ictere prin tulburãri caştigate ale conjugãrii
c) Ictere prin deficit de excreţie a bilirubinei
► Ictere congenitale (sindroamele Dubin-Jonson, Rotor,
Sumerskill)
► Boli şi condiţii care altereazã excreţia bilirubinei (dobândite)
1. Hepatitele (acute, cronice) şi ciroza hepaticã
2. Colestaza medicamentoasã
3. Icterul recurrent din cadrul sarcinii
4. Icterul postoperator
 CLASIFICAREA ICTERELOR

3) Ictere obstructive (posthepatice)

a) Icterul litiazic
b) Icterul neoplazic (cancerul de cap de pancreas, ampulomul
vaterian, cancerul hilului hepatic, neoplasmul coledocian)
c) Etiologii rare de icter (pancreatite, ictere parazitare, obstrucţii
congenitale)
 TABLOUL CLINIC AL ICTERELOR
Anamneza

Anamneza oferã elemente de orientare. Se vor urmãri:

-Antecedente heredo-colateale, de ex: icter, hemoliza, litiaza.
-Antecedente personale: transfuzii de sânge şi plasmã, tratamente
injectabile, intervenţii chirurgicale în sfera digestivã sau biliarã,
antecedente colicative biliare, prurit, antecedente de hepatitã acutã
viralã, etilism cronic, consum de droguri hepatotoxice, etc;
-Vârsta, de ex: frecvenţa mai mare la tineri a hepatitei colestatice,
iar la vârstnici incidenta mai mare a litiazei biliare ;
-Sexul: frecvenţa mai mare a afecţiunilor biliare la femei;
 TABLOUL CLINIC AL ICTERELOR
- Modul de instalare a icterului are valoare diagnosticã deosebitã.
● Existenţa unei scurte perioade preicterice (24-36-72 ore ), cu o
cronologie riguroasã în apariţia simptomelor (durere, frison , febrã
, icter), pledeazã pentru angiocolitã prin litiazã coledocianã.
● perioadã preictericã de 10-14 zile, caracterizatã prin simptome
sistemice (astenie, anorexie, mialgii, cefalee, artralgii, tulburãri digestive,
subfebrã, uneori erupţie cutanatã) cu apariţia ulterioarã
a icterului, orienteazã cãtre diagnosticul de hepatitã acutã viralã.
● Un debut insidios al icterului, fãrã durere, apiretic, cu alterarea
progresivã a stãrii generale, pierdere ponderalã , anorexie şi prurit,
sugereazã icter neoplazic.
● Apariţia episodicã a fenomenelor icterice, în special la bolnavii tineri,
cu penetraţie familialã de boli hemolitice, ridicã posibilitatea
etiologiei hemolitice a icterului. Aceşti bolnavi pot sã dezvolte şi
icter colestatic, prin obstrucţie biliarã extrahepaticã, datã fiind
incidenţa mare a litiazei biliare pigmentare în bolile hemolitice.
 TABLOUL CLINIC AL ICTERELOR
Trei simptome au valoare particulara:

- Febra, ridicã suspiciunea de angiocolitã prin obstrucţie

biliarã extrahepaticã. Este important de a se face diferenţierea de
hepatita acutã viralã, care poate mima un tablou gripal, febril.
- Durerea în hipocondrul drept, cu caracter colicativ, care
precede cu 24-36 ore febra şi icterul, sugereazã un obstacol biliar
extrahepatic. O durere epigastricã, în barã, cu iradiere posteriorã,
orienteazã spre o suferinţã pancreaticã.
- Pruritul cu duratã mare, care precede icterul, indicã
suferinţa hepaticã cronicã, cu componenta colestaticã
semnificativã. Episoadele cu prurit recidivant evocã colestaza
recidivantã benignã.
 TABLOUL CLINIC AL ICTERELOR
Examenul obiectiv

► Se va aprecia aspectul tegumentelor şi mucoaselor şi se va urmãri

coloraţia scaunului şi a urinei.
► Icterul cutaneomucos prezintã grade şi nuanţe variate, de la subicter
conjunctival pânã la icter verzui (în retenţia pigmentarã cronicã), însoţit
de leziuni de grataj. Icterul devine evident clinic atunci când
bilirubinemia depãşeşte 2-2,5 mg%. Escoriaţiile sugereazã colestazã
îndelungatã sau obstrucţie biliarã de grad înalt, şi o nuanţã verzuie a
icterului este asociatã cu boli hepatice foarte grave sau cu evoluţie lungã,
ca ciroza biliarã, colangita sclerozantã, hepatita cronicã gravã sau
obstrucţie malignã cu evoluţie lungã. Febra şi sensibilitatea epigastricã
sau în hipocondrul drept sunt frecvent asociate cu litiaza de coledoc,
colangitã sau colecistitã. Dimpotrivã, obstrucţia biliarã malignã se
prezintã de obicei ca icter nedureros.
 TABLOUL CLINIC AL ICTERELOR
► Un ficat mãrit, sensibil, sugereazã inflamaţie hepaticã acutã sau o
tumorã hepaticã ce se mãreşte rapid, în timp ce o veziculă biliarã
palpabilã sugereazã obstrucţia biliarã distalã prin tumorã malignã.
► Prezenţa unei splenomegalii sugereazã o condiţie hemolticã sau
un indiciu pentru o hipertensiune portalã, datoritã unei hepatite
cronice active, unei hepatite alcoolice grave sau acute virale sau a
unei ciroze.
► Ciroza este asociatã şi cu un status hiperestrogenic care poate fi
reflectat în ginecomastie, atrofie testicularã sau angioame stelate.
► Eritemul palmar, teleangiectaziile faciale şi retracţia Dupuytren
sunt asociate cu ciroza, în special ca rezultat al ingestiei cronice de
alcool.
 TABLOUL CLINIC AL ICTERELOR
► Scãderea ponderalã sau limfadenopatia sugereazã neoplasm şi în
prezenţa splenomegaliei, aceste semne pot îndrepta suspiciunea
cãtre o tumorã pancreaticã care obstrueazã vena splenicã sau un
limfom metastatic larg diseminat.
► La pacienţii al caror istoric al bolii şi examen fizic sugereazã
neoplazie, o atenţie deosebitã trebuie acordatã constatãrilor clinice
care evocã o tumorã primarã, incluzând scaune hem-pozitive,
tumori abdominale sau ale sânului, noduli tiroidieni şi
limfadenopatie subclavicularã.
► Semnele fizice asociate cu boli hepatice specifice includ vene ale
gâtului dilatate şi reflux hepatojugular (insuficientã cardiacã
dreaptã), xantoame (cirozã biliarã primitivã) şi inele Kayser-
Fleischer (boala Wilson).
► Scaunele decolorate şi urini hipercrome apar în general în
obstacolele extrahepatice.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE

1. Examenul sângelui periferic

Examenul sângelui periferic poate sã arate:

 modificãri de formã şi dimensiuni ale eritrocitelor, care sã
orienteze diagnosticul spre o afecţiune hemoliticã primarã sau
secundarã.
 Leucocitoza cu neutrofilie, coexistând unui icter precedat de
durere biliarã, sugereazã fie angiocolita acutã, fie colecistita
acutã.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
2. Probe biologice

Testele de explorare funcţionalã hepaticã sunt primele care trebuie

avute în vedere:
 Dozarea bilirubinei conjugate şi neconjugate, permite clasificarea în ictere
cu bilirubina neconjugatã, conjugatã sau mixtã, orientând şi asupra mecanismului
de producere.
o Bilirubina neconjugatã sugereazã fie hemoliza, fie deficit de conjugare;
o bilirubina conjugatã sugereazã colestaza.
 Sindromul de colestazã asociazã creşterea bilirubinei conjugate, a fosfatazei
alcaline serice, a colesterolemiei şi scãderea concentraţiei de protrombinã.
 Sindromul de citolizã se apreciazã prin creşterea transaminazelor
(aminotransferazelor).
 Insuficienţa hepatocelularã se evalueazã prin scãderea concentraţiei
albuminei serice şi a concentraţiei de protrombinã.
 Inflamaţia mezenchimalã se apreciazã prin creşterea gamaglobulinelor
serice.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
3. Bilanţul imunologic completeazã datele biologice pecedente.

 markerii virali uzuali (pentru screeningul unei infecții acute):

AgHBs, AcHCV, AcHAV IgM, AcHBc IgM
 Studiile serologice sunt extrem de utile pentru a stabili şi
hepatita determinatã de alte virusuri: citomegalic (CMV ) sau
virusul Epstein-Barr (EBV).
 Anticorpii anti-fibrã muscularã netedã sunt prezenţi în
hepatite cronice autoimune dar au specificitate micã.
 Anticorpii antimitocondriali se gãsesc în peste 95% din
cazurile de cirozã biliarã primitivã
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
4. Explorari non-invazive

Examenul radiologic se poate practica cu substanţe de contrast,

administrate pe cale orală sau intravenoasã.

 Radiografia simplã a hipocondrului drept

 Radiografia gastro-duodenalã
 Ultrasonografia (ecografia)
 Tomografia axiala computerizata (TC)
 Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
 Scintigrama hepatică
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
5. Explorari invazive

În situaţia în care investigaţiile non-invazive au fost negative sau

neconcludente pentru diagnostic şi în care suspiciunea clinicã de
obstrucţie biliarã este mare, este necesarã practicarea explorãrilor
invazive.

 colangiografia directa intraoperatorie

 colangiopancreatografia endoscopica retrograda
 colangiografia transhepatica percutana
 biopsia hepatică
 FORME CLINICE DE
SINDROAME ICTERICE DUPÃ
ETIOLOGIE
 ICTERUL HEMOLITIC
Sursa de bilirubinã neconjugatã este hemoliza produsã în
cursul anemiilor hemolitice.
Examenul clinic:
- semne de anemie,
- icter moderat, asemãnãtor coloraţiei paiului de grâu
(icter pai), datoritã suprapunerii peste paloarea conferitã
de anemie.
- scaune şi urini hipercrome.(hipercromia fecalelor
reprezintă elementul clinic de bază care îl deosebește de
celelalte ictere)
 ICTERUL DE REZORBȚIE
 Este rar
 Se produce prin hemoliza extravascularã şi prin
rezorbţia în circulaţie a bilirubinei indirecte din:
o hematoame mari,
o din infarcte pulmonare şi rareori din
o infarcte cu alte localizãri.
 Icterul este moderat şi bilirubina nu ajunge la valori
mai mari de 10mg.%.
 ICTERUL DE ȘUNT

 Este foarte rar şi are intensitate micã.

 Sursa de bilirubinã este hemoglobinicã, provenitã
din eritroblaştii medulari sau nehemoglobinicã,
provenitã din mioglobinã şi citocromi.
 ICTERUL FIZIOLOGIC AL NOU-
NĂSCUTULUI
 În timpul vieţii intrauterine placenta asigurã excreţia
bilirubinei fetale.
 Dupã naştere, aceastã funcţie este preluatã de ficatul
nou-nãscutului.
În faza postnatalã, activitatea uridin-difosfo (UDP)-
glucuronil-transferazei hepatice nu este suficientã pentru
conjugarea bilirubinei produse în organismul nou-
nascutului.
 Rezultã o acumulare a bilirubinei neconjugate, cu
apariţia consecutivã a icterului.
 ICTERUL COLESTATIC
Se produce prin colestazã intrahepaticã şi extrahepaticã, urmatã de
hiperbilirubinemie directã .
Examenul clinic aratã :
 coloraţia galbenã a conjunctivelor, a tegumentelor şi a
mucoaselor,
 intensitatea icterului ține de gradul obstrucției (par țială sau
completă) și de nivelul de localizare (intra- sau extrahepatică)
 nuanța icterului depinde de intensitate și de vechime
(flavin,verdin,melas)
 decolorarea parţiala sau totalã a scaunelor
 prurit (sugerează de obicei o obstrucție importantă)
 xantoame cutanate
 ICTERUL LITIAZIC

 Se produce prin colestazã extrahepaticã

 Este cel mai frecvent, predominã la sexul feminin.
 Trecutul patologic hepato-biliar este frecvent
 Tabloul clinic cvasicaracteristic: icter febril şi dureros,
cu o succesiune în apariţia simptomelor: colicã biliarã-
febra, frison-icter.
 ICTERUL NEOPLAZIC
Apare în:
►Cancerul de cap de pancreas
►Cancerul ampulei Vater
►Cancerul hilului hepatic
►Neoplasmul coledocian
 ICTERUL POSTOPERATOR
Este un sindrom cu etiologie complexã, care apare cu
precãdere dupã intervenţiile chirurgicale laborioase, în
special în chirurgia cardiovascularã. Bolnavii prezintã
hiperbilirubinemie conjugatã, dezvoltatã
la 1-10 zile postoperator, însoţitã de creşteri ale fosfatazei
alcaline şi 5-nucleotidazei, cu discretã scãdere a activitãţii
protrombinice şi creşterea moderatã a transaminazelor.
 ICTERUL RECURENT DIN
CADRUL SARCINII

Tulburãrile funcţiei hepatice la gravide apar de regulã

în ultimul trimestru al sarcinii şi se obiectiveazã
printr-o moderatã retenţie a BSP (brom-sulfon-
ftaleina), precum şi prin creşteri variabile ale
fosfatazei alcaline serice.
 ICTERE CONSTITUTIONALE CU
HIPERBILIRUBINEMIE
NECONJUGATA

• A) BOALA GILBERT
• B) BOALA CRIGLER NAJJAR TIP II
• C) BOALA CRIGLER NAJJAR TIP I
 ICTERE CONSTITUTIONALE CU
HIPERBILIRUBINEMIE
CONJUGATA

• A) SINDROMUL DUBIN-JOHNSON
• B) SINDROMUL ROTOR
 COLESTAZA RECURENTA
BENIGNA

Colestaza recurenta benignã este o colestazã

intrahepaticã, care apare dupã un episod infecţios,
bacterian sau viral, manifestatã clinic prin icter, prurit şi
hepatomegalie, durează câteva luni, se remite complet
clinic şi biologic şi reapare în contextul unor episoade
infecţioase ulterioare.
 ICTERUL HEPATIC
(HEPATOCELULAR,
PARENCHIMATOS)
Exprimă suferința parenchimului hepatic de
cauze variate :
 Infecțioase : hepatite acute virale, apoi alte
virusuri, bacterii, fungi, protozoare
 Toxice
 Alergice
 Metabolice
 ICTERUL MIXT

Icterul mixt apare ca atare de la început (ca în

pneumonia pneumococică, leptospiroză,
malarie) sau devine mixt pe parcurs ( un icter
obstructiv subhepatic devine cu timpul și
hepatocelular ; pusee de hemoliză pot
complica o hepatopatie cronică, etc).