Anexa nr.

7 la Procedură
PO.IP-02
Revizia 1

CERERE-TIP DE ELIBERARE A ALOCAŢIEI FINANCIARE NERAMBURSABILE

( Se completează toate rubricile din formularul-tip în limba română, prin tehnoredactare)

Subscrisa……………………………….........….............având datele de identificare menţionate mai

jos, reprezentată legal prin dl/dna ………..…………………………………...., identificat(ă) cu B.I./C.I.
seria……nr………………eliberat la data de………...................................., cu domiciliul în localitatea
………………………str………………………………nr…….bl…….sc....……ap……
sectorul/judeţul……………………………., cod poştal ………………solicit eliberarea alocaţiei
financiare nerambursabile în condiţiile prevederilor Programului aprobat prin Ordinul Ministrului
nr……….....

Datele de identificare ale operatorului economic:

Denumirea operatorului economic ……………………………………………………….......................
Data înregistrării ………………………………..……………………………………………..................
Nr. de ordine la Oficiul Registrului Comerţului ………………………………… ………………..............
Codul unic de înregistrare ……………………………………………………………………..................
Sediul/Adresa………………………………………………………………………………………............
Telefon……………………….Fax……………………………………..E-mail……………….................
Cont bancar………………….......................deschis la Banca...................................................................
Nr. Planului de investiţii - număr RUE ……………………………………........................
Nr. Notificării privind Acordul de principiu pentru finanţare ……………………………….....................

Anexez la prezenta documentele justificative prevăzute în anexa nr. 10, sectiunea C la prezenta
procedură.

68
 - FORMULARUL DE DECONT1 -

Denumirea operatorului economic ............................

Nr. Crt Factura Instrumente de plată4

documentuluiFelul
Valoare Valoare Valoare AFN

Valoare cu TVA
Denumirea Codul de factură cu Valoare AFN aprobată

Data facturii
AFN

Nr. Factură
activităţii2 clasificare3 TVA aprobatăUPSEC5
solicitată UMCR8

Data
Nr.
Valoare
factură fără
TVA

1
2

TOTAL

Reprezentantul legal/Împuternicitul operatorului economic3

Numele: ...............................
Funcţia: ..............................
Semnătura .............................
Data semnării: ........................

1 La prezentul decont se vor anexa documentele justificative în original şi în copie certificată, prevăzute în anexa nr. 2 la procedură.
2 Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnică şi numărul de bucăţi.
3 Unde este cazul.
4 Ordine de plată/chitanţă/cotor filă CEC/foaie de vărsământ,bilet la ordin trecut prin bamnca, dispoziţii de plată externe în cazul importurilor,traduse în limba română şi legalizate.
5 Se va completa de AIMMAIPE

Pentru plăţile efectuate în valută, conversia se face utilizându-se cursul de schimb comunicat de Banca Naţională a României, valabil pentru ziua publicării procedurii în Monitorul Oficial al României.

69
 Viza UPSEC8

Coordonator
Verificator Verificator

Nume şi prenume
Semnătura
Data
Aprobat (lei)
Viza UMCR8

Coordonator
Verificator Verificator

Nume şi prenume
Semnătura
Data
Bun de plată (lei)

70