Declarație pe propria răspundere

Subsemnatul/ subsemnata ________________________ , domicilat /(ă) în

________________________ strada __________________ blocul ____________ ap. ___________ ,
posesor al actului de indentitate seria ________nr. ______________________ ,
IDNP ___________________________

Cunoscînd prevederile Hotărîrii nr. 11 din 15 mai 2020 a Comisiei Naționale Extraordinare De Sănătate
Publică , privind respectarea măsurilor de control și prevenire COVID -19, declar ( încercuind bifele ) :

 Port echipamentul prevăzut în pnct. 30 al prezentei Hotărîri : mască de protecție, mănuși

 Păstrez distanța dintre participanți de cel puțin 1 m

 Respect normele sanitare și de igienă : dezinfectez mîinele de fiecare dată cînd intr în încăpere/
contact cu obiecte sau persoane

 Temperatura corpului mi-a fost măsurată, la momentul completării acestei declarații , și indică
valoarea de ____________ ℃

 Nu am fost în contact cu persoane venite recent de peste hotare, sau care au fost în autoizolare
timp de 14 zile

 Cunosc despre Regulamentul intern al școlii, pe timp de pandemie, conform ordinului nr. 3
din 18.05.2020 ce prevede :

 Desfășurarea lecțiilor teoretice ONLINE

 Desfășurarea orelor practice din 18.05.2020 confrom graficului planificat în prealabil la
TELEFON. OBLIGATORIU fiecare elev să poarte mască de protecție pe care o va purta pe toată
durata lecției, astupînd nasul și gura.
 Înainte de fiecare lecție v-a fi măsurată temperatura , iar în caz de valori mai mult de 37,5 grade,
lecția practică nu se v-a desfășura, cu pierderea lecției respective.
 La examnul INTERN ( PARTEA TEORETICĂ ) am fost programat/ă în prealabil la TELEFON
 La examenul INTERN ( PARTEA PRACTICĂ ) am fost programat/ă în prealabil la TELEFON

Sunt prezent/(ă) la sediul școlii AO UCA AUTOSOR cu scopul :

 Susținerii examenului intern ( teorie)

 Susținerii examenului intern ( practica)

 Efectuarea orei practice conform graficului stabilit în prealabil la telefon

Declar pe propria răspundere, că datele completate sunt verdice, îndeplinite de mine. Susțin și semnez.

Data ____________________ 2020 Semnătura _____________________