PLAN DE INGRIJIRE

Secția Medicală

CULEGEREA DATELOR

Nume: B.și Prenume: I

Sexul: feminin
Varstă: 35 ani
Domiciliu: Roman
Starea civilă: căsătorita
Naționalitatea:romana
Religia:.catolica
Ocupația: Inginer biochimist
Grupa sanguină: A II,Rh +
Alergii: alergica la praf si polen.
Diagnostic clinic: Gastrită 01.02.2020
Data internarii:01.02.2020
Data luării în evidenţă:
Modalitatea de culegere a datelor: verbal, de la pacienta, echipa medicală, foaia de
observație.
Stabilirea legaturii cu pacientul :cu pacienta am discutat în data de 15.01.2020 pe secția
medicală
Modul de comunicare: pe parcursul conversației pacienta a răspuns la toate întrebările.
Condiții de viață și mediu: locuiește în mediul urban având condiții bune de locuit.
Obisnuințe alimențare: alimentație bogată în grasimi, lactate, fructe, nu consumă alcool
orarul meselor fiind neregulat, nu fumează, bea 3 cani de 250ml de cafea pe zi.
Antecedente fiziologice:psoriazis, 3 noduli pe glanda tiroida.
Antecedente patolgice: neagă boli infecto-contagioase
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Istoricul bolii: Pacienta B I in varsta de 35 de ani, se interneaza sectia Medicala a

Spitalului Municipal de Urgenta Roman pentru. durere epigastrica ce iradiază in
hipocondrul drept, postprandial, tardiv,pirozis, balonări abdominale, constipații, eructații
acide,anxietate ,insomnia,oboseală,facies palid ,suferind.

Starea la internare:
Greutate82 kg
Înalțime 1,65cm
TA=110/70mmHg
Puls60:p/min
Temperatura 36,70 C
Respirație20 r/min
Semne subiective: anxietate,pirozis,insomnie,oboseală,facies palida ,suferinda.
Semne obiective:balonare, constipație,durere epigastrică
 ANALIZA DATELOR CAZ II
Nr. NEVOIA
PERTURBATA
1 Nevoia de a bea și mânca
2 Nevoia de a evita pericolele
3 Nevoia de a elimina
4 Nevoia de a dormi și a se
odihni
5 Nevoia de a invăța
DIAGNOSTIC DE NURSING( PES)
Dificultatea de a urma o dietă din cauza obișnuințelor
alimentare greșite, lipsa cunoașterii alimentelor
permise/interzise manifestate prin disconfort digestiv, mese
neechilibrare, consumul de alimente si băuturi nepermise.
.Durere din cauza alterării integrității mucoasei duodenale
manifestată prin disconfort, dureri epigastrice post-prandiale,
tardive cu iradiere în hipocondru drept.
Anxietate din cauza necunoașterii prognosticului, mediul
spitalicesc manifestată prin frică, agitație, neliniște, insomnie,
preocupare
Risc de complicații datorită unei posibile evoluţii nefavorabile
manifestată prin posibil stenoză, perforație.
Constipație din cauza alimentației inadecvate, hidratare
insuficientă, stres , manifestată prin scaune la 2-3 zile, reduse
cantitativ, uscate, de culoare închisă, crampe, balonare
Insomnie din cauza stresului, disconfortului abdominal,
durerii manifestată prin oboseală, cearcăne, facies sumbru,
suferind, somn superficial
Deficit în menţinerea sănătăţii datorat lipsei de cunoaştere a
bolii şi manifestărilor ei manifestat prin cunoştinţe insuficiente,
teamă, ignoranţă.