PLAN DE INGRIJIRE

NUME: I.M
VÂRSTA: 63 ani
SEX: M
STARE CIVILĂ: căsătorit
RELIGIE: ortodoxă
NAȚIONALITATE: română
PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: studii superioare
OCUPAȚIA: pensionar
DOMICILIUL: COTU VAMES/ NEAMT
CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune
OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: fumează (un pachet /zi), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent
SEMNE PARTICULARE:
 înălțime: 1,70cm
 greutate: 68 kg
 grup sanguin: O I, Rh pozitiv
 nu se știe alergic la nici un medicament
FUNCȚII VITALE:
 TA = 80/ 50 mm Hg
 AV = 130b/min
 R = 24 r/min
FUNCȚTII VEGETATIVE:
 apetit  inapetență
 scaun melenic
 diureza: scăzută
 astenie fizică
 durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE PERSONALE:
 bolile copilariei, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezecție gastrică
pentru ulcer hemoragic, eventrație gigantă postoperatorie, ciroză hepatică decompensată
parenchimatos și vascular).
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:
 neagă boli importante.
DATA INTERNĂRII: 21.06.2019
OBSERVAȚII:
 sistem osteo- articular integru
 tegumente curate, intacte, ușor congestionate
 stare generală alterată
DIAGNOSTIC MEDICAL
 diagnosticul la internare a fost de HDS – Hemoragie digestiva superioara
MOTIVELE INTERNĂRII:
 anemie acută severă
 astenie
 scaune  melenice multiple
 durerea.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE
 melena – scaune melenice multiple
 alterarea stării de sănătate
 risc de șoc hemoragic
 anemia acută severă
EXAMENUL ENDOSCOPIC RELEVĂ: 
 un esofag cu varice gr.I-II fără semne de sângerare
 stomacul cu conținut hematic proaspăt, dar și digerat, cu rezecție ½ și anastomoza G-J
 se pătrunde în ansa jejunală eferentă și la cca 8 - 10 cm se descoperă un ulcer hemoragic activ de
1-2 cm
 se injectează adrenalină 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. 
Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenă masivă și suspiciune de varice esofagiene rupte. 
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburări de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominală semnificativă pentru ciroză hepatică. Se menține risc de resângerare. Se efectuează intervenția
chirurgicală, iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroză hepatică
decompensată parenchimatos și vascular. Operația a constat în visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie
și excizia ulcerului.
 PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING - ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome Delegate
21.06.2019 -pacientul se - HDS cu scaune melenice Pacientul sa fie imobilizat imediat la -Pacientul este trimis din camera de -diminuarea anxietatii;
interneaza de urgenta successive; pat(Hg=7g%); garda in sectia ATI chirurgie; - pacienta respecta repausul
cu diagnosticul de -alterarea starii de sanatate; Bolnavul   sa  fie echilibrat -explic   bolnavului necesitatea   inte digestiv si este echilibrat
HDS cu melena -anxietatea cu privire la hidroelectrolitic; rnarii si eficacitatea tratamentului; hidroelectrolitic;
masiva, agitat, cu iminenta unei interventii -Reducerea anxietatii; -pregatesc bolnava fizic si psihic; -colaboreaza cu personalul
paloare externa; chirurgicale; -Diminuarea scaunelor melenice; - accesul la 1 sau 2 linii de abord medical si accepta interventia
- suspiciune de varice -risc de soc hemoragic; Calmarea durerilor pentru venos; chirurgicala ;
esofagiene rupte ; ca   bolnavul  sa poata comunica - prelevarea de sange pentru - prezinta  semne  de anemie acuta
-prezinta tegumente si   sa   fie echilibrat psihic; explorare hematologica si umoral severa si de hipertensiune
palide si reci, anemie Calmarea durerilor si restabilirea biochimica (hemoleucograma, portala, cu o valoare a TA =
acuta severa, functiilor vitale; uree, electroliti, teste functionale 80/50mmHg si AV=130/min dupa
- Asigurarea repaosului fizic, psihic hepatice, grup sanguin, Rh, timp de scaune melenice repetate.
si intelectual; protrombina);
• repaus  strict la pat in pozitie
culcata cu punga de gheata pe
abdomen.
• efortul fizic va fi interzis (poate
accentua hemoragia sau agrava
tabloul clinic);
-la indicatia medicului montez
bolnavei o sonda nazo-gastrica;
-explic    bolnavei   necesitatea    
repausului digestiv si importanta
sondei nazo-gastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos si eficacitatea lui;
- administram medicatia
prescrisa de medic respectand
dozele prescrise, modul si orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 5 %- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 500ml;
-Vt K 2f;
-Etamsilat 2f;
- Algocalmin 2f;
- Losec 3fl/24h.
-masor si notez in FO functiile
vitale;
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
►Autonome
●Delegate
22.06.2019 - pacientul prezinta -alterarea starii de sanatate; Calmarea -explic    bolnavei   necesitatea    int - Pacientul accepta interventia
Preop. soc hemoragic Hg=7g -anxietate preoperarorie ; durerilor          si erventiei chirurgicala si are increder in
% ;TA=80/50, -disconfortul datorat restabilirea chirurgicale si eficacitatea ei; echipa medicala;
tegumente palide si multiplelor scaune functiilor vitale; -facilitez vizita familiei; -postoperator bolnavul   prezinta
reci ; melenice; -bolnavul sa  fie -captez  increderea  in echipa  de  in urmatoarele    valori
Repaus           digesti -comunicare deficitara echilibrat grijire ale functiilor vitale:
v datorita       anxietatii, hidroelectrolitic; (medic si asistent); -TA= 120/60 mmHg
datorita  sondei nazo- agitatiei si durerii; 5-Bolnavul   sa -explic familiei faptul ca se va -P= 88 b/min;
gastrice   si  perfuziei -vulnerabilitate fata de respire    normal intervenii -R= 14 r/min;
endo-venoase; pericole ;       si eficient; chirurgical;
- se decide interventia Pregatirea  fizica -asigur un microclimat favorabil in -bolnavul    prezinta
chirurgicala ; si      psihica      a salon facies            normal
-pacienta se afla in pacientului (aerisesc salonul, schimb lenjeria, colorat                   si
imposibilitatea de a pentru incalzesc pansamentul   plagii
evita pericolele; interventia salonul); este curat;
chirurgicala. -transport bolnavul cu targa de la -durerile    au    fost
Bolnava   sa   fie sala de diminuate;
echilibrata psihic operatie la salon; -bolnavul              se
si   sa   comunice -supraveghez   functiile  vitale   pe    odihneste eficient.
cu    echipa    de timpul -bolnavul           nu
ingrijire; transportului; prezinta semne de
-pozitionez   bolnavul   in  pat   in    alterare                a
decubit integritatii
dorsal cu capul intr-o parte; tegumentelor      si
-masor functiile vitale si le notez in mucoaselor.
F.O.,
-aplic o compresa umeda pe buzele
uscate
ale bolnavului si efectuez aspiratie
nazo-
gastrica,
-la indicatia medicului administrez
pentru
24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml;
-PEV SF-1000 ml;
-Losec 3fl/24h;
-Algocalmin3f/24h
 -Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;
- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ +
(s-a administrat intraoperator),
- se administreaza plasma proaspata.
- asigur repaus la pat postoperator;
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic deObiective Interventii Evaluare
nursing Autonome
Delegate
23.06.2019 -Pacientul se afla inRisc potential de -Asigurarea unui Prevenirea -bolnavul           nu
salonul de post-alterare a integritatii climat   favorabil complicatiilor prezinta semne de
operator fiind atentpielii prin tegumente postoperator; pulmonare; alterare                a
supravegheat dupaumede si reci; -Evitarea - administram medicatia prescrisa de medic integritatii
interventia Vulnerabilitate fataaparitiei respectand dozele prescrise, modul si orarul tegumentelor      si
chirurgicala ; de complicatiilor; de administare: mucoaselor;
-Pacientul se afla inpericole datoritaPacientul sarespire -PEV SG5%- 1500 ml; -plaga este curata
imposibilitatea de adurerii si anxietatiieficient sispontan. -PEV SF-lOOOml; ca si pansamentul;
evita pericolele prezenta, -risc de -Bolnavul sa fie -Losec 3fl/24h; -durerile    au    fost
complicatii, soc ; echilibrat -Algocalmin3f/24h diminuate;
-Ineficienta hidroelectrolitic; -Metroclopramid 1 f;-bolnavul              se
respiratoriecauzata -Combaterea -Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;odihneste eficient.
de     secretiile greturilor si a durerii; -Axetin 750mgx3/zi; -bolnavul respecta
buco-faringiene. -Bolnavul saprezinte -   educam   pacientul pentru   respectarea repausul digestiv;
-deficit deun somncantitativ si pozitiei de repaus si odihna, -bolnavul    respira
alimentatie. calitativ; -ajut bolnavul   sa  se aseze  in  decubitul eficient pe nas;
- lateral drept; -TA=          130/60
Prevenirea ; -efectuez   toaleta   plagii  operatorii   si   a tuburilor mmHg;
complicatiilor de dren; -P=88 b/min;
pulmonare; -    comunicam medicului eventualele valori -R= 17 r/min;
-Deficit in mersul laperturbate        pentru      functii  vitale,dezechilibru -durerile au scazut
toaleta hidroelectrolitic; in intensitate;
-la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bilirubina, -bolnavul
uree; comunica eficient
-explic  bolnavului  evolutia favorabila  operatiei; cu echipa de
ingrijire;
PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome
Delegate
25.06. -Pacientul are o evolutieIncapacitate   de   a  se Bolnavul sa -efectuez toaleta plagii operatorii zilnic; -bolnavul           este
2019 favorabila ,dar maimisca              datorita comunice -masor functiile vitale si le notez in FO; echilibrat  psihic   si
prezinta inca riscurituburilor de dren si dureriloreficient cu -las tuburile de dren in pansament in a 4-a are    incredere     inechi
postoperatorii. de efort; echipa de zi de la operatie; pa de ingriji
Vulnerabilitate fata de Comunicare deficitara ingrijire; -scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de -plaga operatorie este
pericole            datorita datorita    agitatiei   si Bolnavul sa fie la operatie; curata fara supuratie;
anxietatii,   durereii   si anxietate. echilibrat -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al -tuburile de dren au
risc     de    complicatii hidroelectrolitic; operatie ; fost scoase in a 5-a zi
postoperatorii; Bolnavul   sa   se -   administram  medicatia   prescrisa   demedic de la operatie,
Pacientul este poata mobiliza in respectand dozele prescrise, modul -firele                 plagii
incapabil   de  a   se pat; si orarul de administare: operatorii     au     fost
misca              datorita Pacientul   sa -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi scoase in a 7-a zi de
tuburilor de dren, prezinte postoperatorie (compot, supa strecurata, la operatie,
aspiratie nazo-gastrica tegumente   si ceai); - functiile vitale sunt
si durerilor de efort; mucoase curate; -reluarea alimentatiei complete din a 6-a normale:
Daca aspiratia este minima pe zi    postoperatorie   pana    la    externare -TA= 120/60 mmHg;
SNG aceasta sa fie scoasa si sa se (branza de vaci, ou moale, carne de pui fiarta -P= 80 b/min;
inceapa reluarea alimentatiei pas sau la gratar, supa de zarzavat); -R=18 r/min;re;
cu pas, -aerisesc salonul; -   bolnavul   respecta
Reducerea -explic  bolnavului evolutia  favorabila  a regimul alimentar,
anxietatii; operatiei;

PLAN DE NURSING
ZIUA VI  POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome
Delegate
28. Pacientul a depasit zileleDisconfort      digestiv -Bolnavul sa fie echilibrat -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa -bolnavul        elimina
06.2019 critice dupa interventiacauzat        de regimul hidroelectrolitic prin    regim    cufaca plimbari scurte in salon in primele spontan si singur;
chirurgicala urmind a sealimentar   cu   lichideapoi lichide, -Bolnavul        sa inceapadoua zile; -D= 1500 ml/zi;
relua aportul alimentar ,ade realimentare sirealimentarea (supa,          ceai,-scot tuburile de dren in a 5-a zi de al -S= 1 n/zi;
incepe miscarea prinreluarea      tranzitului compot)            si reluarea operatie ; -bolnavul este curat si
salon , ajungindu-se lapentru gaze; tranzitului pentru gaze, -ajut bolnavul sa se plimbe si in afara ingrijit;
reluarea tranzitului siAlterarea   confortului Bolnavul          sa elimine singur sisalonului in urmatoarele 4 zile; -bolnavul se
finalizind cu externarea . datorita   anxietatii   si spontan; -explic bolnavului importanta renuntarii mobilizeaza singur;
diaforezei(transpiratie -bolnavul  sa fie curat; la vicii (fumat, cafea, alcool); -bolnavul este
abundenta) -bolnavul     sa-si -explic   bolnavului  necesitatea   igienei cooperant, a inteles si
efectueze   singur igiena; zilnice si cum se efectueaza; a  acumulat cunostinte
-bolnavul   sa   semiste   singur  in -explic bolnavului respectarea regimului noi;
urmatoarele zile; alimentar; -bolnavul    comunica
-bolnavul   sa   semiste   singur  in -discut zilnic cu bolnavul;eficient cu echipa de
urmatoarele doua zile; -favorizez discutiile cu alti pacienti; ingrijiri,
anunt familia pentru externare si efectuez
manevrele necesare pentru
externare;
BILET DE EXTERNARE

Pacientul MI de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie

gastrica pentru ulcer hemoragic,  ciroza hepatica decompensata parenchimatos si
vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de
hipertensiune portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune
melenice repetate.

Este internat de urgenta cu diagnosticul  de HDS. 

Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze:
ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a
evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut
hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa
jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se
injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. 
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul
intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular.Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie
exploratorie si excizia ulcerului. 

Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

1.     regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari

2.     control peste 3 saptamani.