Diagnosticul abdomenului

acut chirurgical
Definiţie :
Noţiune vastă ce cuprinde mai multe categorii etiologice :

Peritonite acute;
Pancreatita acuta;
Hemoragiile interne;
Ocluzii intestinale.
Infarctul enteromezenteric si strangularile
herniare;
Traumatismele abdominale.
Traumatismele Abdominale

Ca parte integrantă a abdomenului acut chirurgical, traumatismele

abdominale deţin un procent din ce în ce mai semnificativ în
contextul creşterii frecvenţei situaţiilor cauzatoare :
accidente de circulaţie, de muncă, casnice;
evenimente sportive;
agresiuni.
Regiunea abdominală este cea mai expusă factorilor traumatici;
Traumatisme abdominale : pure (doar 10%); restul survin în contextul
coexistenţei cu :
traumatisme cranio-cerebrale,
toracice;
pelviene (politraumatisme);
Traumatismele abdominale : contuzii şi plăgi;
Contuziile = traumatisme abdominale în care integritatea straturilor
peretelui abdominal este păstrată; pot asocia şi leziuni viscerale;
Plăgile = existenţa unei soluţii de continuitate la nivelul
tegumentelor; leziunile viscerale sunt mult mai frecvente;
Traumatismele Abdominale Diagnostic clinic

Anamneza : nu este posibilă la bolnavii care prezintă tulburări ale stării

de cunoştintă (comă de diverse cauze, stare de şoc, stare de
ebrietate), la cei conştienti dar cu stare generală gravă şi la copii mici.
Elemente urmărite:
timpul scurs de la traumatism până la examinare;
natura agentului traumatic şi conditiile in care a actionat;
Traumatisme
abdominale
pozitia corpului in timpul traumatismului;
momentul traumatismului in raport cu diferite acte fiziologice:
ingestia de alimente, mictiunea, defecatia, gradul de contractie a
Peritonite peretelui abdominal in momentul impactului;
acute localizarea, intensitatea şi iradierea durerii spontane. Imediat după
traumatism, intensitatea durerii nu este, de multe ori proportională cu
severitatea leziunilor abdominale, fiind necesară repetarea anamnezei
Hemoragii
Digestive şi examenului clinic la câteva ore;
semne obiective sesizate de bolnavi: hematemeză, melenă,
rectoragie, hematurie etc.;
Ocluzii existenta unor afectiuni anterioare favorizante actiunii agentului
intestinale
traumatic (splenomegalie, ciroză hepatică, tumori etc.) şi importante
din punct de vedere al prognosticului;
Traumatismele Abdominale Diagnostic clinic
Examenul fizic al pacientului (1) :
Inspectia :
leziuni tegumentare: plăgi, echimoze, excoriaţii care informează asupra zonei anatomice
care a suportat impactul;
bombarea circumscrisă a tegumentelor (revărsatul serohematic, hematoame);
hernii, eventratii, evisceratii post-traumatice; scurgeri de continut patologic prin plagă (suc
gastric, bilă, continut fecaloid, urină) ce orientează asupra viscerelor lezate;
aspectul de ansamblu al abdomenului (retractat, destins, participarea la mişcările
respiratorii);
Traumatisme deformări ale toracelui, coloanei vertebrale, bazinului sau ale membrelor.
abdominale Palparea
Semnele cele mai importante (leziune viscerală):
durerea circumscrisă, atunci cănd se poate exclude o leziune a peretelui abdominal;
Peritonite durerea urmată de contractie voluntară a musculaturii abdominale (apărare musculară);
acute durerea însotită de creşterea permanentă a tonicităiiii peretelui abdominal (contractura
musculară).
Falsul abdomen acut traumatic trebuie exclus, in cazul prezentei contracturii abdominale,
Hemoragii într-o serie de situatii : rupturi incomplete de musculatură abdominală, interesarea
Digestive lezională a ultimelor nervi intercostali in fracturile coastelor şi/sau prezenta revărsatelor
patologice intrapleurale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame properitoneale,
traumatisme cranio-cerebrale.
Ocluzii Contractura abdominală poate însă lipsi, deşi există leziuni organice viscerale, la
intestinale accidentati cu şoc sever, la cei cu comă posttraumatică, in stare de etilism acut, după
administrarea de opiacee, la bătrâni caşectici, multipare cu musculatua flască etc.
Semnul Blumberg - valoare in decelarea sindromului de iritaliie peritoneală. Poate fi pozitiv
şi in contuziile peretelui abdominal sau in distensiile intestinale paretice.
Traumatismele Abdominale Diagnostic clinic
Examenul fizic al pacientului (2) :

Percutia (in sindromul de iritalIie peritoneală) : durerea la loviree uşoară cu

degetele flectate: semnul clopotelului (Mandel).
disparitia matitătii hepatice (pneumoperitoneu important).
matitate deplasabilă, pe flancuri : acumularea unui revărsat peritoneal
abundent, flind confirmată de punctia abdominală.
matitate anormală, circumscrisă, in diferite regiuni ale abdomenului : hematom
Traumatisme perivisceral, hematom retroperitoneal.
abdominale
gradului distensiei in ileusului paralitic posttraumatic;

Auscultatia
Peritonite
acute in leziunile unui viscer cavitar, zgomotele peristaltice lipsesc in peste 90% din
cazuri;
zgomote intestinale la baza hemitoracelui : hernie diafragmatică traumatică;
Hemoragii
Digestive Tuseul rectal sau/si vaginal - obligatoriu.
durerea provocată la palparea Douglas-ului, bombarea acestuia sau
împăstarea dureroasă : revărsat intraperitoneal.
Ocluzii
TR informează asupra : integritătii anusului inferior, a prostatei, a uretrei sau
intestinale
asupra unor deformări, consecinta fracturilor de bazin;
Traumatismele Abdominale Diagnostic paraclinic

Explorările paraclinice sunt greu de sistematizat într-o ordine

preferentială;

Se vor selectiona şi utiliza pe cele mai adecvate situatiei date

(functie de posibilitătile tehnice, factorul timp şi impactul
asupra pacientului);

Traumatisme Actual două modalităti de diagnostic se impun prin acuratete

abdominale (S.U.A) :
 lavajul peritoneal diagnostic;
 tomograla computerizată.
Peritonite
acute
In Europa şi Japonia : ultrasonografia (ca modalitate adjuvantă
primară de diagnostic).
Hemoragii
Digestive
După un curent entuziast initial, diagnosticul laparoscopic : rol
limitat la bolnavii traumatizati abdominal.
Ocluzii
intestinale
Traumatismele Abdominale Diagnostic paraclinic
Examenele de laborator : se execută adaptat fiecărui caz in parte;
Dinemica hematocritului, hemoglobinei şi leucocitozei de redistributie : semnificatie in leziunile
parenchimatoase (hematocritul scade treptat iar leucocitoza creşte progresiv);
Transaminazele, lacticdehidrogenaza şi G-6PD : trădează distructii parenchimatoasel, fără a aduce
precizări asupra organului lezat.
Traumatismele pancreasului : amilazemia şi amilazuria (specifice, dar nu şi patognomonice). Creşte şi in
leziunile intestinului subtire,şoc prelungit;
Examenul urinei: sângerarea macroscopică. Atrage atentie asupra unei boli preexistente (diabet zaharat,
afectiuni renale etc.)

Ultrasonografia : detectarea hemoperitoneului, colecliilor închistate sau libere şi pentru depistarea leziunilor
de organe parenchimatoase;

Traumatisme Exemenele radiologice : in urgentă selectiv, având in vedere cele trei eventualităti mai frecvente:
bolnav şocat cu semne clinice şi/sau de laborator concludente pentru o leziune viscerală.
abdominale bolnav şocat cu diagnostic incert de leziune viscerală. (explorarea concomitentă pe masa de operatie
radiotransparenţă);
bolnav cu stare generală bună, la care nu se pune problema intervenţiei imediate: explorarea radiologică
poate fi amplificată (tranzit digestiv cu soluţii apoase iodate per os, urografie i.v., angiografie selectivă,
Peritonite injectare cu substanţă de contrast iodată a traiectului rănilor etc.).
acute Radiografia abdominală simplă ortostatism sau, dacă nu e posibil, in decubit lateral stâng : permite aerului
existent să se adune sub cupola diafragmatică dreaptă. Pneumoperitoneul se poate surprinde
radiologic doar in 20% din cazurile de efractie a organelor cavitare. În ordinea frecventei,
pneumoperitoneul apare in
Hemoragii  perforatife gastrice,
Digestive  duodenale,
 primelor anse jejunale
 colonului.
➢ Dilatatia gastrică acută poate preta la confuzii cu pneumoperitoneul sub cupola diafragmatică stângă.
Ocluzii ➢ Nivelele hidro-aerice : in ileusul paralitic precoce posttraumatic sau in ileusul secundar unei peritonite.
intestinale ➢ Modificări in conturul organelor parenchimatoase : hematoame subcapsulare sau juxtaviscerale;
➢ Corpi străini in aria cavitătii abdominale;
➢ Stergerea umbrei psoasului : utilă in evolutia unui hematom retroperitoneal, colectii lichidiene.
➢ Prezenta leziunilor osoase asociate necesită şi efectuarea de radiografii toracice, de bazin, in
ortostatism sau in decubit.
Traumatismele Abdominale Diagnostic paraclinic
Punctia abdominală : introdusă ca metodă de diagnostic in 1960. Este
utilă in :
contuziile abdominale şi in politraumatismele la care presupunem
leziuni viscerale;
la şocatul mai mult sau mai putin conştient;
Se execută imediat un frotiu şi însământări pentru decelarea
germenilor şi a sensibilitătii lor la antibiotice;
Dozari : amilaza, bilirubina şi ureea.
Traumatisme Punctia negativă nu are valoare, trebuind să fie repetată dacă
abdominale semnele clinice persistă, după un interval de observatie. Rata
rezultatelor fals-negative variază între 9,4% şi 36% şi se datoresc
catitătii mici de sânge intraperitoneal.
Peritonite Rezultatale punctiei pot fi fals-pozitive (acul a pătruns într-un
acute hematom pre sau retroperitoneal, vas etc.). La femei, punctia
fundului de sac peritoneal recto-vaginal este similară unei punctii prin
peretele ventral abdominal.
Hemoragii
Digestive Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) : din 1965 (Root) : infuzia de 1L
un număr de peste 1000 hematii pe mmc : criteriu pentru efectuarea
laparotomiei exploratorii. Se poate reduce astfel rata laparotomiilor
Ocluzii negative cu pănă la 10%;
intestinale sensibilitate de 95% şi o specificitate de 98% pănă la 99%;
Traumatismele Abdominale Diagnostic paraclinic
Tomografia computerizată (CT) : de la începutul anilor 1980.
Valoare absolută in : explorarea spatiului retroperitoneal, la bolnavii cu stare
generală şi hemodinamică stabilă;
Indicatii clare pentru CT (dupa Peitzman şi colab ) :
bolnavi cu hemodinamică stabilă dar cu examen clinic abdominal echivoc;
bolnavi cu traumatisme craniene închise;
bolnavi cu traumatisme de coloană vertebrală;
bolnavi cu hematurie dar stabili hemodinamic;
bolnavi cu fracturi pelvine şi sângerare semnificativă.
Traumatisme O altă indicatie (încă controversată) : plăgile penetrante din spate şi flancuri.
abdominale
Angiografia selectivă : nu s-a impus datorită timpului necesar,pretului ridicat,
ratelor mari de rezultate fals-pozitive şi fals-negative. Rezervata explorarii
Peritonite
ficatului, splinei şi rinichiului;
acute
Scintigrafia (studiu morfologic şi de clearance) : când starea generală a
bolnavului este satisfăcătoare. Utilizare pentru aprecierea complicatiilor şi/sau
sechelelor post-traumatice;
Hemoragii
Digestive
Sondajul gastric : existenta sângelui in stomac sau a stazei gastrice (dilatatie
gastrică acută sau ileus paralitic). Realizează decompresiunea gastrică cu
evitarea consecintelor respiratorii;
Ocluzii
intestinale Cateterismul vezical : stabileşte permeabilitatea uretrei, rezolvă retentia acută
de urină, atrage atentia asupra unor leziuni ale aparatului urinar,la bolnavii
şocati permite urmărirea diurezei orare;
Traumatismele
PeritoniteAbdominale
Acute

Definiţie : reacţie inflamatorie a seroasei

peritoneale, difuză sau localizată, de origine
infecţioasă sau nu, în care diagnosticul
trebuie confirmat intraoperator sau, în lipsa
posibilităţii unui tratament operator, prin
puncţia percutană si evidenţierea prezenţei
inflamaţiei acute a peritoneului, a
depozitelor fibrinoase sau purulente, a
ţesuturilor necrotice precum si a conţinutului
intestinal sau a abcesului localizat.
 Peritonite Acute Diagnostic clinic
Semne funcţionale
Pot apare progresiv sau brusc.
Durerea : elemente principale : modalitate de debut / sediul / intensitatea / iradierea / evoluţie.
atrage atenţia asupra cavităţii abdominale;
simptomul de alarmă şi totodată cel mai constant;
Debutul :
 brusc : cel mai frecvent în plină stare de sănătate aparentă;
 progresivă : mică la debut, creşte în intensitate fără remisiuni;
Sediul iniţial :
 mare valoare diagnostică;
 localizată în regiunea organului interesat : “bolnavul arată cu degetul sediul
perforaţiei”;
Traumatisme
 sediul epigastric, violent şi transfixiant : UG sau UD perforate;
abdominale
 hipocondrul drept : colecistite acute / Cauze toracice : pleurezia şi pneumonia;
 uneori durerea îşi schimbă sediul : peritonita apendiculară (iniţial în epigastru /
periombilical; ulterior în cadranul abdominal inferior drept;final durere difuză
Peritonite abdominală;
acute Intensitatea :
 variază cu cauza :
 bruscă şi sfâşietoare (“lovitură de pumnal”) în epigastru – perforaţiile g / dd.
 intensitate crescândă însoţită de vărsături şi febră – perforaţia apendiculară.
Hemoragii  intensitate scăzută la o femeie cu suferinţă genitală si febră - peritonita generalizată
Digestive de cauză genitală;
 intensitate scăzută la un pacient cunoscut cu febră tifoidă – perforaţia tifică a
intestinului subţire;
Iradierea :
Ocluzii
 generalizata de la început sau poate iradia la distanţă.
intestinale
 sediile de elecţie : în umărul drept / fosele supraclaviculare / spaţiul inter-scapulo-
vertebral - inflamaţia peritoneul diafragmatic.
Exacerbată de :
 mişcările / tuse / inspiraţia profundă - obligă bolnavul să adopte atitudine antalgică.
 Peritonite Acute Diagnostic clinic
Vărsăturile : mai mult sau mai puţin abundente; inconstante; apar
mai târziu; iniţial alimentare, bilioase; vărsăturile fecaloide apar
în fazele avansate ale bolii şi au prognostic rezervat; pot lipsi :
perforaţiile stomacului şi duodenului (îşi varsă conţinutul în
cavitatea peritoneală); contribuie la dezechilibrele hidro-
electrolitice (mai ales clor); accentuează şocul toxic;

Oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze : inconstant;

Traumatisme iniţial reprezintă expresia tulburărilor de dinamică pe cale
abdominale reflexă (conform legii Stokes); ulterior denotă ocluzia mecano-
inflamatorie prin aglutinarea anselor sau bride; peritonitele
pneumococice sau streptococice pot debuta prin diaree (semn
Peritonite cu valoare diagnostică);
acute

Sughiţul : inconstant; dacă apare precoce – iritaţia cupolelor

Hemoragii diafragmatice; tardiv semnifică extinderea procesului septic
Digestive intraperitoneal spre spaţiul supramezocolic sau
subdiafragmatic.
Ocluzii
intestinale
 Peritonite Acute Diagnostic clinic
Semne generale
Temperatura ridicată (38-39°C) - de la început sau tardiv.
Poate lipsi in primele ore de la debutul peritonitei, dar o temperatură normală nu exclude
peritonita.
In peritonitele gonococice debutul este cu febra de 40°C;
Lipsa creşterii temperaturii nu exclude peritonita - poate evolua pe teren areactiv,
imunocompromis (vârstnici sau tratati).
Lipsa concordantei între temperatură - puls : semn de mare gravitate în evolutie („crus
medicorum“).
Pulsul : rapid şi concordant cu febra: tahicardia - semn de gravitate;
Traumatisme
abdominale Tensiunea arterială - normală la început, scade când se instalează starea de şoc.
Scăderea TA sub limita P de filtrare renală – anuria;
Dispneea şi respiratia superficială (de tip costal superior) - IRA (determinate de hipoventilatie
Peritonite şi leziunile alveolare);
acute Icterul : tardiv in evolutie; datorat insuficien(ei hepatice din cadrul MSOF;
Starea generală - alterează în raport cu vechimea peritonitei.
dacă bo!navul umblă - trunchiul este flectat şi mâna o tine pe abdomen;
Hemoragii
dacă este culcat dorsal - atitudine antalgică „în cocoş de puşcă", cu coapsele flectate pe
Digestive abdomen;
dacă este obligat să tuşească - acuză dureri abdominale şi duce mâna spre locul durerii.
Faciesul peritoneal (Hippocrat) : „... nasul este ascutit, ochii înfundati, tâmplele teşite,
Ocluzii urechile reci şi contractate, lobii urechilor îndepărtati, pielea fruntii uscată, întinsă şi
intestinale fierbinte, pielea întregii fete galbenă, sau negricioasă, sau vânătă sau plumburie".
Semnele şocului - mai evidente in formele toxice: paloare, transpiratii reci, tahicardie, puls
rapid, TA scăzută.
 Peritonite Acute Diagnostic clinic
Semnele fizice
Inspectia :
in timpul respiratiei - imobil, retractat, datorită durerii şi contracturii diafragmului. La bolnavii slabi, se
evidentiază relieful muşchilor drepti abdominali contractati.
Initial imobilitatea limitată in regiunea de debut a infectiei; ulterior se generalizeaza.
Tusea este dureroasă („semnul tusei") sau imposibilă.

Palparea : poate depista durerea provocată, apărarea musculară provocata reflex şi contractura musculară
permanentă;
Apărarea musculară = reflexul de răspuns la palpare - manifestat prin contractura musculaturii
abdominale;
Contractura abdominală = semnul cel mai timpuriu, mai constant şi mai sigur al peritonitei; reprezintă
contractură musculară neprovocată prin atingerea abdomenului;
Traumatisme Contractura generalizată prezintă patru caractere: este dureroasă / tonică / permanentă / invincibilă.
abdominale da senzaţia de duritate (abdomenului de lemn). La început - localizată unilateral (deplasează ombilicul
de aceeaşi parte) sau limitată la unul din cele patru cadrane ale peretelui abdominal anterior;
Sediul şi intensitatea maximă a contracturii corespunde proiecţiei viscerului perforat;
Intensitatea contracturii : are valoare orientativă etiologica :
 contractură puternică (tip „abdomenul de lemn“) - perforaţia ulcerului gastric sau duodenal.
Peritonite
 contractura mai putin netă - in perforaţia posterioară a ulcerului, in peritonitele astenice;
acute  contractura puţin vizibilă sau care poate lipsi - la bolnavii cu tonus muscular scăzut, cu
reflectivitate scăzută (copiii şi bătrânii şi imunosupresaţii);

Percutia - poate fi dureroasă in dreptul focarului de infectie („semnul clopoţelului" Mandel sau semnul
Hemoragii rezonatorului).
Digestive Zone anormale de sonoritate sau de matitate : dispariţia matitatii prehepatice - pneumoperitoneul
(perforaţia unui viscer cavitar, mai frecvent ulcerului gastric sau duodenal).
Existenta matităţii pe flancuri - revărsatul de lichid in peritoneu;

Auscultatia - neconcludentă in fazele de debut; in stadiile avansate : „liniştea abdominală”;

Ocluzii
intestinale Tuşeul rectal si/sau vaginal : sensibilitatea dureroasă a Douglas-ului ("ţipătul Douglas-ului”) care bombează
şi este fluctuent.;
 Peritonite Acute Diagnostic paraclinic

Examene de laborator

Hemoleucograma poate avea valoare pentru diagnostic :

Hiperleucocitoza cu devierea spre stânga a formulei (unele
peritonite cu leucograma aproape normală). Leucopenia
poate fi prezentă la vârstnici şi este semn de gravitate;
Traumatisme Ureei sangvina şi urinara;
abdominale Creatinina;
Bilirubina; certifica disfunctia organică sistemică din
cadrul sepsisului.
Peritonite Transaminazele;
acute
Ionograma;
Lichidul recoltat prin punctie abdominala, limpede sau
Hemoragii
Digestive
purulent, trebuie analizate : elementele sangvine, hematii şi
leucocite, produşi chimici (enzime pancreatice, acid lactic).
Ocluzii
intestinale
 Peritonite Acute Diagnostic paraclinic

Examenul radiografic simplu (pe gol) - in ortostatism;

imaginea clasică aerică, in forma de semilună, interhepatodiafragmatică, uni- sau bilateral.
 atestă o perforatie de viscer cavitar - de regulă ulcer gastric sau duodenal perforat;
 absenta sa nu infirmă diagnosticul;
 in scop diagnostic, in cazul perforatiei ulceroase, se poate administra Gastrografin pe sondaj naso-
gastric.
 Pneumoperitoneul prezent postoperator poate face dificilă interpretarea sa in peritonitele
postoperatorii.
alte semne:
 ştergerea umbrei psoasului - colectiei lichidiena in cavitatea peritoneală;
Traumatisme  distensia anselor intestinale subtiri - datorită ileusului dinamic;
abdominale  ştergerea reliefului mucos al anselor intestinului subtire şi edemul parietal;

Ecografia - de rutină in abdomenul acut;

evidentiază : colectiile intraperitoneale (lichidiene sau gazoase); date asupra etiologiei;
Peritonite Interpozitia anselor intestinale (ileusului dinamic) - limitează metoda;
acute
Tomografia Computerizată - nu se practică in mod curent;
evidentiază : colectiile lichidiene intraperitoneale; date suplimentare in unele boli (PA, CA,
Hemoragii etc.);
Digestive
Rezonantă Magnetică Nucleara (MRI,RMN) - date asemănătoare CT;

Celioscopia - posibilitatea inspectării întregii cavităti peritoneale.

Ocluzii In bolile organelor supramezocolice : confirmă diagnosticul şi poate efectua tratament.
intestinale In bolile inframezocolice - indicată mai ales la femeile tinere (diferentiază apendicita acută
de bolile ginecologice);
 Hemoragii
PeritoniteDigestive
Acute

Traumatisme
abdominale
Diagnosticul hemoragiilor digestive superioare trebuie făcut cât mai
precoce, pentru instituirea unui tratament adecvat, adesea de
Peritonite acesta depinzând viaţa bolnavului;
acute
Trebuie să precizeze următoarele elemente :
Hemoragii
1. Dacă este sau nu o hemoragie digestivă superioară.
Digestive 2. Importanţa şi gravitatea hemoragiei.
3. Etiologia hemoragiei.
4. Prezenţa patologiei supraadăugate.
Ocluzii 5. Prognosticul hemoragiilor digestive superioare.
intestinale
 Hemoragii Digestive Diagnostic clinic
Anamneza : trebuie să precizeze: dacă bolnavul suferă de o boaIa cunoscută cu potenţial hemoragic (ulcer,
ciroză etc.) / dacă bolnavul a utilizat recent medicamente care pot genera o gastrită hemoragică
(aspirină, anti inflamatorii, cortizonice etc.) / dacă bolnavul suferă de boli cronice ce pot agrava
prognosticul hemoragiei (insuficienţă hepatică, insuficienţă cardiacă, insuficienţă pulmonară, diabet
etc.).

Examenul obiectiv şi mai ales cel local abdominal, trebuie să cerceteze amânunţit starea ficatului, a splinei,
a stomacului, prezenţa semnelor de hipertensiune portală, prezenţa circulaţiei venoase superficiale,
ascită etc.
este obligatorie efectuarea tuşeului rectal care pe lângă aprecierea mucoasei rectale, a tonicităţii
sfincterului, va recolta materii fecale pentru a vedea ,dacă este sau nu un scaun melenic. Se caută de
asemeni prezenţa hemoroizilor simptomatici (din H.T.P. sau tumori rectale).

Semne obiective de diagnostic cert : exteriozează prin : hematemeză, melenă şi hematochezie.

Traumatisme Hematemeza
reprezintă evacuarea prin vărsătură a sângelui din stomac. Pentru ca o parte a HDS să se manifeste
abdominale prin hematemeză trebuie să se piardă circa 8001000 ml sânge.
este urmată totdeauna de melenă.
sugerează o hemoragie mare, de obicei din segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag,
stomac), dar uneori chiar şi o sângerare mare dintr-un UD se poate manifesta prin hematemeză.
Peritonite clasic aspectul vărsăturii este cu sânge digerat (în „zat de cafea”);
acute dacă sângerarea este importantă şi rapidă aspectul poate fi şi de sânge proaspăt. Sângele este roşu,
amestecat sau nu cu alimente şi cu fragmente de cheaguri negricioase, spre deosebire de hemoptizie,
care contine sânge proaspăt aerat (spumos), care se exteriorizează prin cavitate bucală, de obicei
după un acces de tuse;
Melena
Hemoragii forma cea mai frecventă de exteriorizare a unei HDS. Scaunul melenic este lucios, moale, negru ca
Digestive păcura cu miros de gudron. Melena precedată de hematemeză este totdeauna semn de HDS in timp
ce melena izolată mai poate apare şi în urma săngelui ingerat şi chiar din sângerări cu sediul distal de
unghiul duodeno-jejunal;
Hematochezia
Ocluzii reprezintă exteriorizarea unei HDS pe cale transanală sub formă de melenă amestecată cu cheaguri şi
chiar cu sânge proaspăt;
intestinale apare atunci când hemoragia depăşeşte 1000 ml sânge şi se produce într-un interval scurt de timp;
foarte important pentru a afirma clinic o HDS, pe lăngă semnele de exteriorizare ale hemoragiei, trebuie
să căutăm semnele hipovolemiei acute : sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat filiform,
extremităţi red, transpiraţii profuze, hipotensiune arterială mergând până la colaps.
 Hemoragii Digestive Diagnostic paraclinic
Investigatii hematologice
Hemoleucograma - se efecuează obligatoriu în urgenţă;
Furnizeaza date asupra : gravitătii hemoragiei; răspunsului organismului la terapia administrată.
Hemoleucograma trebuie repetată zilnic, uneori chiar de mai multe ori pe zi.
Componentele hemoleucogramei cu semnificatie pentru HDS :
 Hematocritul - metoda cea mai precisă de evaluare a unei anemii acute posthemoragice. Valoarea se
modifică după 30 de min de la debut. Valorile normale ale HT sunt 45%±5 la bărbaţi şi 41%±5 la femeie;
 Dozarea hemoglobinei - constant scăzută in HDS; val. normală: la bărbat: 15±2 g% şi la femeie 12±2 g%
 Numărul reticulocitelor - normal este 5-15%. Testul se efectuează după oprirea hemoragiei pentru a
observa răspunsul medular la pierderea de sânge şi a putea aprecia refacerea volumului normal de sânge
prin forte proprii organismului fără administrare de sânge. Numărul reticulocitelor creşte după hemoragie, in
mod normal arătând o functie medulară normală;

Traumatisme Teste de coagulare - tulburările de coagulare sunt rar cauze de HDS; ele pot întretine şi agrava hemoragia.
abdominale obligatorii efectuarea următoarelor explorări:
 Timp de sângerare (2-5 min).
 Timp de coagulare (4-6 min).
 Timpul Quick (12-15 sec).
 Timpul Howel (60-120 sec).
Peritonite  Numărul trombocitelor (200 000-400 000imm2).
acute  Fibrinogenul (200-400 mg%).

Investigatia functiei hepatice

Importanţă diagnostică şi prognostică;
Mucoproteinele serice (valori normale: 4070 mg%) - scad in afectiunile hepatocelulare şi in traumatismele
Hemoragii hepatice;
Digestive Transaminazele : TGO (2-20 UI/L) şi TGP (215UI/L.); valori crescute in existenta unui proces de citoliză.
Bilirubinemia - T (val normale 0,8-1 mg%); BD (conjugată; val. normale 0-0,4 mg%) şi BI (neconjugata; val.
normale 0,2-0,7 mg%). Creşterea bilirubinei in HDS - prezenta unei boli hepatice sau confirma o insuficientă
hepatică preexistentă sau pe cale să se instaleze;
Ocluzii Colinesterază serică – (val. normale între 0,7-2,4 delta pH/oră). Valorile crescute - o afectiune hepatocelulară;
intestinale Sideremia – (val. normale la bărbat de 115-117 pg%o, iar la femeie de 90-145 pg%o). Valori scăzute - afectare
hepatică acută.
Amoniemia – (val. normaIa cuprinsă între 10-20 mg%). Valorile uşor crescute - in hepatită cronică şi ciroză;
valori mult crescute - hemoragie de cauză variceală. Valorile se mentin normale dacă hemoragia are altă cauză
(de exemplu un ulcer, dacă ficatul este normal);
 Hemoragii Digestive Diagnostic paraclinic
Investigatia functiei renale

In HDS este necesară deoarece :

 Diagnosticul şi tratamentul precoce a oricaror alterari functională renală;
 Pentru combaterea efectelor insuficientei renale deja instalate.
 Pentru ajustarea dozelor de medicamente in cazul existentei insuficientei renale.
 Pentru aprecierea riscului anesteziei;

Ureea sangvină – (normal 20-40 mg%). Este constant crescută in HDS (digestiei şi
resorbtiei proteinelor sangvine din lumenul intestinal). Creşterea valorilor in dinamică
Traumatisme arată continuarea hemoragiei sau posibilitatea unei recidive;
abdominale
Creatinina – (normal intre 0,6-1,2 mg%). Initial valori normale in HDS, dar poate să
crească - alterări glomerulare in urma hipovolemiei.

Peritonite lonograma serică :

acute  Na – (val. normale: 135-145 mEq%). La debut - valori normale; valoarea scade
odată cu reducerea importantă a volumului circulant.
 K – (val. normale 3,5-4,5 mEq%). Hipopotasemia se instalează in urma vărsăturilor,
iar hiperpotasemia apare odată cu instalarea insuficientei renale.
Hemoragii
 Cl – (val. normale 98-110 mEq%) - scade constant când varsă;
Digestive
Modificările echilibrului acido-bazic :
 Acidoza metabolică - datorită scăderii bicarbonatului plasmatic care apare in stări de
Ocluzii şoc şi este accentuată de instalarea insuficientei renale;
intestinale  Alcaloza metabolică - poate precede HDS; se datorează creşterii bicarbonatului
plasmatic in urma vărsăturilor.
 Hemoragii Digestive Diagnostic paraclinic

Specific pentru diagnosticul pozitiv şi etiologic al H.D.S.

In ultimii ani s-au impus o serie de investigatii ca:

endoscopia digestivă;
examenul radiologic eso-gastro-duodenal cu substantă de contrast;
Traumatisme arteriografia selectivă;
abdominale
scintigrama cu hematii marcate;
splenoportografia.
Peritonite
acute

Hemoragii
Digestive

Ocluzii
intestinale
 Hemoragii Digestive Diagnostic paraclinic
Endoscopia
poate fi efectuată in orice interval de timp de la începutul hemoragiei.
reprezintă metoda de electie in diagnosticul de urgentă al H.D.S.
Momentul optim : între 12-24 de ore de la debutul hemoragiei (dacă hemoragia nu este mare);
Informatii : poate preciza :
 sediul hemoragiei,
 intensitatea,
 existenta unei hemoragii active, sau care s-a oprit,
 dacă este o singură sursă de hemoragie sau sunt mai multe.
Aspecte endoscopice in timpul săngerării :
 sângerare punctiformă - reprezintă o sângerare într-un singur punct al mucoasei;
 pată hemoragică - este o sângerare a mucoasei digestive pe o zonă cu diametrul cuprins între 1 - 5 cm;
 sângerare difuză a mucoasei - este o sângerare pe o arie mai mare a mucoasei, realizând aspectul de
Traumatisme “mucoasă care plânge".
abdominale Aspecte endoscopice post-hemoragice :
 prezenta de cheaguri sangvine. Pot fi situate in lumen, pot fi aderente, pot fi aşa zisele cheaguri santinelă
(aderente la un vas rupt sau in baza ulcerului);
 peteşii - puncte roşii observate la nivelul mucoasei; se datorează dilatatiei capilarelor de la acest nivel sau
hemoragiei capilarelor submucoase;
Peritonite  subfuziunea sangvină - o hemoragie produsă in interiorul mucoasei;
acute  eroziuni hemoragice - sunt solutii de continuitate lineare sau ovalare ale mucoasei, acoperite de cruste
roşii maronii;
 ulceratia simplă (Boala Dieulafoy) - o leziune hemoragică situată subcardial; de obicei semnifică o
malformatie vasculară sângerândă;
Hemoragii  vase vizibile - pot fi situate la baza ulcerului; nu dispar la spălare; acoperite uneori de cheaguri santinelă;
pot semnifica posibilitatea unei recidive hemoragice.
Digestive
Pe baza aspectelor endoscopice coroborate cu evolutia ulterioară a hemoragiei s-a constituit Clasificarea
Forrest (citat de 6) (valoare prognostică)
 FIa - sângerare in jet, cu origine arteriaIa;
 FIb - scurgere lentă nepulsatilă a sângelui dintr-o leziune;
Ocluzii  FIIa - vase vizibile;
intestinale  FIIb - cheag aderent;
 FIIc - bază de culoare neagră a leziunii;
 FIII - stigmat de sângerare;
In functie de acestă clasificare posibilitatea recurentei hemoragiei se întâlneşte in stadiile: FI, FIIa şi FIIb precum
şi mortalitatea cea mai crescută.
 Hemoragii Digestive Diagnostic paraclinic
Examenul radiologic
Cu Ba a constituit până la EDS examenul paraclinic de bază;
astăzi rezervat pentru diagnosticul HDS in spitalele care nu dispun de EDS;
Prin utilizarea dublului contrast, acuratetea examinării creste şi poate depista sursa in 80-85% din
cazuri;
Momentul optim : la 48-72 ore de la oprirea hemoragiei.

Arteriografia selectivă (De trunchi celiac şi/sau AMS) :

Initial metoda a fost utilizată : cazuri cu sângerare activă care necesitau interventie chirurgicală de
urgentă; metoda s-a extins şi la cei cu HDS activă care nu necesitau interventie chirurgicală; acum se
execută inclusiv la cei la care hemoragia s-a oprit;
Traumatisme Metoda este indicată in următoarele situatii:
abdominale  EDS este neconcludentă; scintigrama cu eritrocite marcate cu TC99m nu poate preciza sursa de
sângerare;
 la bolnavii cu leziuni decelate EDS la care tratamentul chirurgical este contraindicat;
Peritonite  pentru tratament prin una din metodele de hemostază angiografică.
acute
Scintigrafia
una din metodele cele mai precise de diagnostic in hemoragiile digestive superioare.
avantaje:
Hemoragii  neinvazivă – poate fi aplicatâ la bolnavii la care EDS şi arteriografia nu se poate efectua;
Digestive  poate evidentia hemoragii cu rata foarte mică de sângerare;
 poate decela hemoragii intermitente;
 ofera relatii importante pentru explorarea angiografică, EDS şi pentru interventia chirurgicală;
Ocluzii  nu are contraindicatii cu exceptia femeii gravide. Trasor : sulfura coloid de TC99m, ca preparat
intestinale care se elimină prin sistemul reticulohistiocitar după un timp de circulatie de 2 min.

Splenoportografia
vizualizare radiologică de contrast a arborelui port;
 Hemoragii
Ocluzii Intestinale
Digestive Anamneza trebuie făcută cu atenţie şi răbdare, iar
datele culese trebuie interpretate in contextul
Manifestările clinice ale ocluziilor sunt
simptomatologiei apărute.
foarte variate, în funcţie de cauzele şi Se vor obţine informaţii referitoare la
mecanismul acestora. În momentul in  diverse intervenţii operatorii abdominale;
care toate semnele au apărut,  traumatisme diverse;
diagnosticul devine simplu, dar evolutia  medicamente utilizate;
bolnavului rămâne sub semnul  intoxicaţii profesionale;
întrebării. De aceea “semnele ocluziei  toxicomanie;
trebuie căutate şi nu aşteptate”.  apariţia şi evoluţia unor semne care au dus la
scădere ponderală, astenie sau tulburări de
Traumatisme comportament.
abdominale
In cele mai multe situaţii, anamneza poate
conduce către diagnosticul de ocluzie;
Peritonite Modalitati de debut :
acute
 debut brusc (în ocluziile spastice şi prin
strangulare) manifestat prin dureri abdominale,
Hemoragii
oprirea tranzitului şi vărsături.
Digestive  debut precedat de unele prodroame (colici
abdominale, crize de subocluzie, scădere
ponderală) - in ocluziile prin obstrucţie sau
Ocluzii invaginatie;
intestinale
 debut precedat de febră, mici frisoane, durei
abdominale difuze (în ocluziile postoperatorii sau
de cauză inflamatorie).
 Ocluzii Intestinale Diagnostic clinic
Semnele funcţionale
Sunt în raport de mecanismul ocluziei.

Durerea (semnul cel mai constant) :

bruscă, intensă, continuă, sincopală, însoţită de paloare, anxietate şi transpiratii - in ocluziile prin
strangulare şi in cele spastice;
mai putin violentă, cu evolutie progresivă spre intensitate maximă, sub formă de „colici de luptă” cu
perioade de acalmie (2-5 min. jj / 5-20 min. ileon / peste 20 min colon)- ocluziile prin obstructie;
surdă, contnuă, însotită de distensie treptată, in ocluziile paralitice, care se poate întinde pe o perioadă
de ore sau chiar zile;
localizată, initial, la nivelul obstacolului, iradiază apoi in tot abdomenul sau dorsal - volvulusul intestinului
subtire;
după o evolutie mai lungă sau mai scurtă poate ceda, in schimb se agravează semnele generale.
Traumatisme
abdominale Vărsăturile : urmează durerii;
apar precoce in ocluziiile înalte şi prin strangulare (reflex) şi tardiv in ocluziile joase, in cele
postoperatorii şi in cele paralitice.
calitativ, initial, sunt bilioalimentare ca, ulterior, să devină cu continut intestinal sau cu aspect fecaloid (în
ocluziile joase).
Peritonite cantitativ, in ocluziile înalte, vărsăturile sunt mici şi se repetă la intervale mai scurte de timp, iar in cele
acute joase sunt abundente şi se repetă la intervale mai mari.
aproape întotdeauna sunt însotite de gretun, sughit şi eructatii (semne de stază).

Intreruperea tranzitului (fecale şi gaze) :

Hemoragii precoce in ocl.uziile joase şi cele pâralitice.
În ocluziile inalte întreruperea tranzitului este ulterioară durerii şi vărsăturilor intrucăt ansa de sub
Digestive obstacol poate elimina continutul, in mod normal, ceea ce constituie o capcană diagnostică.
Distensia abdomenului : urmarea incetăni peristalticii şi acumulării de lichide şi gaze in intestin;
localizarea initială poate fi periombilicală, subombilicaIa sau asimetrică (în volvulări);
Ocluzii poate fi generalizată, de la Tnceput (în ocluziile paralitice) sau se generalizează ulterior (în cele joase) şi
intestinale este simetrică;
in ocluzia înaltă distensia lipseşte, abdomenul fiind de aspect normal;
in strangulări, distensia se produce brusc, este asimetrică şi se prezintă in tensiune elastică şi cu
timpanism la percutie (semnul von Wahl).
 Ocluzii Intestinale Diagnostic clinic
Semnele oblective
se instalează treptat, iar unele dintre ele au semnificatie diagnostică.

Inspectia
releva distensia abdomenului : localizată sau difuză / simetrică sau asimetrică.
la persoanele slabe - mişcări peristaltice, care se opresc într-un anumit loc (locul obstacolului) însotite
de dureri („colici de luptă“).
mai rar, la copii, in caz de invaginatie, se observă o tumoră ce se mişcă (cilindri mişcători).

Palparea
abdomenul destins nu prezintă contractură şi, de obicei este nedureros.
durerea, la palpare, este semnificativă pentru locul şi mecanismul ocluziei (în strangulări) şi are valoare
mai mare dacă distensia şi vărsăturile lipsesc;
Traumatisme in ocluziile prin strangulare sau in cele paralitice (urmare a abceselor sau inflamatiilor peritoneale) pot fi
abdominale prezente uneori, apărarea, contractura şi semnul Blumbreg.
poate evidentia prezenta tumorilor benigne sau maligne, tumora de invaginatie şi clapotajul - prezent in
ansele dilatate ce contin lichide şi gaze.

Percutia
Peritonite timpanism localizat sau generalizat, uneori cu disparitia matitătii hepatice (in dilatatii colice mari);
acute alteori alternănd cu zone mate (anse pline cu lichid);
timpanismul juxtaombilical (semnul. Laugier) presupune ocluzia jejuno-ileonului (de cele mai multe ori
prin volvulare).

Hemoragii Auscultatia
Digestive unele zgomote hidroaerice, prin contractii ale anselor (in colicile de luptă) sau linişte totală - silentium
abdominal (Mondor) (61).
zgomote hidro-aerice reprezentate de trecerea lichidelor şi gazelor prin defileu, urmate de scaune,
după care fenomenele se amendează pentru o perioadă de timp - in stenozele incomplete de intestin
subtire, după o colică "de luptă" (triada lui Konig);
Ocluzii
Tuşeul rectal sau/si vaginal (sunt obligatorii) :
intestinale
ampula rectaIa poate fi goală sau cu fecale.
tumori rectale / tumora de invaginatie intestinaIa / spirale de torsiune (volvularea sigmoidului) / prezenta
de sănge (invaginatie, semnul Ombredanne) / abcese pelvine.
 Ocluzii Intestinale Diagnostic clinic
Semnele generale
functie de etiopatogenia ocluziilor şi momentul examinării.

In faza de debut (in raport de tipul ocluziei) :

 anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterială ajungând chiar la şoc, in
ocluziile prin strangulare:
 febră şi frisoane, in caz de infectii peritoneale şi uneori in strangulări;
 tahicardie, hipotensiune arterială, greturi, stare confuză, in ocluziile spastice sau in
intoxicatii;
Traumatisme  fără modificări deosebite, in afara unei scăderi ponderale asociate sau nu cu
abdominale mici tulburări de tranzit, in ocluziile prin obstructie (în special in cele neoplazice);

In fazele evoluate : fenomenelor ocluzive şi in special vărsăturile;

Peritonite  simptomele generale devin evidente şi se agravează treptat;
acute  tegumentele şi mucoasele sunt uscate, iar faciesul este „tras„ cu ochii înfundati
(„facies hipocratic„) şi se instalează senzatia de sete ca semne ale deshidratării
globale;
 apare oliguria care se agravează spre oligoanurie, cu toate urmările sale - pliul
Hemoragii cutanat, hipotonia globilor oculari;
Digestive  bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie musculară şi se instalează starea de
adinamie şi torpoare;
 febra, exponent al infectiei, necrozelor, deshidratării şi a şocului toxico-septic,
Ocluzii ajunge la 39-400 şi este insotită de frisoane, torpoare, somnolentă, halucinatii;
intestinale  pulsul devine filiform, tensiunea arterială scade, respiratia devine superficială şi
frecventă, iar starea generaIa se alterează rapid, mergând spre exitus
 Ocluzii Intestinale Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic de laborator

Explorările paraclinice întregesc şi completează
tabloul ocluziilor, indicând gravitatea evolutiei bolii
fără a avea însă vreun rol in precizarea
diagnosticului de ocluzie care revine exmenului
Traumatisme clinic.
abdominale
Probele de laborator nu sunt carcateristice dar
Peritonite
confirmă dezechilibrele biologice apărute;
acute
Se evidentiază:
 hemoconcentratie cu creşterea HT;
Hemoragii
Digestive  leucocitoză asociata cu hipovolemie determinată de
vărsături, fuga plasmei (spatiul III) şi încetarea absorbtiei
intestinale;
Ocluzii
intestinale
 azotemie şi creşterea creatininei sangvine : se agravează
treptat, ajungând la 50-70 mg% şi respectiv 4-6 mg%;
 Ocluzii Intestinale Diagnostic paraclinic
Diagnosticul imagistic
Radiografia abdominala simplă
in primele 3-6 ore de la debut : arata distensia gazoasă a unei anse, putând indica şi locul ocluziei.
absenta imaginii la 24 ore infirmă diagnosticul de ocluzie.
aspectul radiologic de ocluzie este dat de : prezenta imaginilor hidro-aerice, unice sau multiple, care
îmbracă diverse forme in raport de locul şi vechimea ocluziei, astfel:
• cele cu diametru mic (în comparatie cu colonului), şi vertical : in ocluzii intestinale recente,
spre deosebire de cele vechi in care diametrul lateral este mai mare;
• localizarea caudală, cu predominenta spre dreapta şi cu imagini in „tuburi de orgă„ sau in
„trepte de scară” sunt caracteristice pentru ocluziile ileonului;
• imagini hidro-aerice rare, mari şi cu diametrul vertical mare - in ocluziile colonului.
Traumatisme Irigografia – foarte valoroasa in ocluziile joase;
abdominale confirma libertatea sau obstructia lumenului recto-colonului;
informatii si asupra aspectului şi locului obstacolului;
Uneori in caz de volvulare sigmoidienă sau de invaginaţie, la copil - metodă terapeutică.
Radioscopia gastro-duodenală (bariu) :
Peritonite indicată numai in cazurile neclare, mai ales in ocluziile înalte şi numai după aspiratia gastrică.
acute prezintă pericolul solidificării bariului dacă nu se poate aspira sau nu se intervine in timp util;
Endoscopia digestivă :
explorarea polului superior şi a celui inferior al tubului digestiv;
de multe ori superior radioscopiei gastro-duodenale sau irigografiei,
Hemoragii in unele situatii avănd şi indicatii terapeutice (devolvulări sigmoidiene).
Digestive Ecografia abdominală
evidentiază distensia anselor abdominale, fără a preciza diagnosticul de certitudine.
in unele situaţii, poate arăta prezenţa unor tumori voluminoase sau calculi biliari migraţi in intestin;
Tomografia computerizată
Ocluzii indicată numai in cazul suspiciunii unor tumori abdominale ce nu pot fi eviden(iate prin alte metode;
intestinale Angiografia mezenterică
Informatii privind obstruc(ii ale ramurilor A.Mezenterice, Aa. Colonice generatoare de ocluzii (18-55%
din cazurile de infarcte entero-mezenterice sau colonice);
Concluzii
Interpretarea corectă a durerii abdominale acute constituie o provocare
pentru fiecare caz in parte.

Deoarece terapia corespunzătoare necesită actiune urgentă, abordarea

calmă, adecvată pentru studiul unor alte afectiuni este uneori imposibilă.

Majoritatea evolutiilor catastrofale pot fi prevăzute prin simptome şi semne.

In nici o altă ramură a medicinei anamneza detaliată si examinarea fizică nu

sunt de o mai mare importantă.

Diagnosticul “abdomenului acut chirurgical" este fie unul extrem de simplu –

cand semnele si simptomele sunt evidente- fie extrem de dificil, mai ales in
fazele initiale.

Cele mai evidente „abdomene acute" pot să nu necesite interventie

chirurgicală, si cele mai uşoare “dureri abdominale" pot vesti aparitia unei
urgente.

Orice pacient cu durere abdominală recent apărută necesită o evaluate

precoce şi meticuloasă cu încercările specifice de diagnosticare corectă.