ANEXA Nr.

10
la norme

Unitatea
SCOALA GIMNAZIALA SPECIALA PENTRU DEFICIENTI DE VEDERE
Adresa STR. AUSTRULUI NR. 33 SECTOR 2 BUCURESTI,
Codul fiscal 4400816
Contul
Trezoreria/Banca
Nr. . . . . . / . . . . . . . . . .
 Către Casa de Asigurări de Sănătate C.J.A.S. - BUCURESTI

Unitatea SCOALA GIMNAZIALA SPECIALA PENTRU DEFICIENTI DE VEDERE , cod fiscal 4400816 ,
cu sediul în STR. AUSTRULUI NR. 33 SECTOR 2 BUCURESTI, cont , deschis la Trezoreria/Banca , vă
rugăm a ne vira suma plătită asiguraţilor salariaţi care se recuperează din bugetul Fondului naţional unic de
asigurări sociale de sănătate potrivit art. 38 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind
concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea
nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, în cuantum de 1778 lei, din care:

- J1 601 lei, reprezentând indemnizaţii pentru incapacitate temporară de muncă, cauzată de boli obişnuite
sau de accidente în afara muncii;
- J2 0 lei, reprezentând indemnizaţii pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi recuperarea capacităţii de muncă,
exclusiv pentru situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncă sau boli profesionale;
- J3 0 lei, reprezentând indemnizaţii pentru maternitate;
- J4 1177 lei, reprezentând indemnizaţii pentru îngrijirea copilului bolnav;
- J5 0 lei, reprezentând indemnizaţii de risc maternal.

La prezenta cerere depunem un număr de 6 certificate de concediu medical aferente lunii/perioadei

pentru care se solicită restituirea sumelor.

Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus şi pentru corectitudinea
determinării drepturilor de indemnizaţii sociale de sănătate.
Anexă: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii Februarie

Director,
 (Admin
istrator)

Director
economic,

.........
.

.........
.
ANEXA Nr. 1
la norme
UNITATEA
SCOALA GIMNAZIALA SPECIALA PENTRU DEFICIENTI DE VEDERE
STR. AUSTRULUI NR. 33 SECTOR 2 BUCURESTI,
Codul fiscal 4400816
Contul
Trezoreria/Banca
Nr. . . . . . / . . . . . . . . . .

CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical aferent lunii Februarie
Nr. Numele si prenumele CNP asigurat CNP copil Seria şi Seria şi Codul
crt. asiguratului numărul numărul indemniz
certificatului certificatului aţiei
de concediu de concediu
medical medical iniţial
1 SERBANA ALEXANDRA 2681228344244 CCMAM 01
3301813
2 SERBANA ALEXANDRA 2681228344244 CCMAL 01
3974093
3 HAIDIN FĂNICA 2760506440018 CCMAL CCMAL 01
0325302 0325301
4 POLACSEK ANA MARIA 2710601250525 CCMAK 01
2231567
5 IONITA COSTINELA-ANA 2741220416015 CCMAM 01
3265934
6 BURCIU ALINA 2870909460044 5170530420051 CCMAM 09
ANDREEA 2930217
Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.

Director
economic,

Director,
(Admin
istrator)
.........
.

.........
.

*) Se înscrie CNP copil pentru certificatele de concediu medical care au codul de indemnizaţie 09.