ROMÂNIA

CONSILIUL JUDETEAN TULCEA

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI
GavrilovCorneliu nr.120,Tulcea 820080 Fax:(0240) 516466; e-mail : secretariat@dgaspctl.ro
C.F. 9574414
Serviciul de Evaluare Complexă a Copilului
Operator de date cu caracter personal 6626
Tel: 0757 999 908

Aprob,
Director General DGASPC
Horobeţ Sorin

Nr. __________data__________________
Dosar nr. ______________
Data înregistrării _____________________

RAPORT DE REEVALUARE COMPLEXĂ A COPILULUI CU DIZABILITĂȚI

SECȚIUNEA I. Date de identificare

A) Copil
a. Numele și prenumele copilului: ________________________________________________________
b. CNP: __________________________
c. Data nașterii: ____________________
d. Domiciliul: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
e. Adresa de rezidență: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
f. Religie: _______________________
g. Etnie: ________________________

B) Părinți/ Reprezentant legal

a. Numele și prenumele mamei __________________________________________________________
b. Numele și prenumele tatălui __________________________________________________________
c. Numele și prenumele reprezentantului legal ______________________________________________
d. Hotărârea privind reprezentantul legal nr. ________________ emisă de ________________________

1
e. Numele și prenumele persoanei care a solicitat evaluarea de încadrare în grad de handicap
___________________________________________și relația acesteia cu copilul _________________
___________________________________________

SECȚIUNEA II.
Date relevante din evaluarea socială
a. situația familială: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

b. rețeaua socială/ legătura cu comunitatea: ______________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

c. situația economică: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

d. educația copilului/copiilor: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

e. locuința (situația locativă): ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
f. satisfacerea nevoilor medicale (starea de sănătate): _________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
g. istoricul familial relevant: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

h. descrierea problemei (actuale) a copilului/ familiei: ________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2
i. facilitatorii și barierele identificate: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Concluziile și recomandările asistentului social pentru planul de abilitare-reabilitare:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Semnătura asistentului social

SECȚIUNEA III.
Date relevante din evaluarea medicală
a. condiția de sănătate care contribuie la dizabilitate, inclusiv cod boală (CIM 10) __________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

b. starea actuală de sănătate: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

c. alte probleme de sănătate: ____________________________________________________________

3
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________

d. starea de sănătate a familiei: __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

e. consultul suplimentar, dacă e cazul – motivație și date relevante: _____________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Concluziile și recomandările medicului din SEC coroborate cu ale medicului de familie și ale
medicului de specialitate pentru planul de abilitare-reabilitare:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Semnătura medicului din SEC

SECȚIUNEA IV.
Date relevante din evaluarea psihologică
a. personalitatea copilului: : _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
b. nivelul de dezvoltare intelectuală: : _____________________________________________________

4
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
c. nivelul dezvoltării psihomotricității: : ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
d. relațiile intrafamiliale: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
e. nivelul maturității psihosociale: : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
f. profilul psihologic: : _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
g. consultul suplimentar, dacă e cazul – motivație și date relevante: _____________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Concluziile și recomandările psihologului pentru planul de abilitare-reabilitare: __________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Semnătura psihologului

Secțiunea V.
Date relevante din evaluarea educațională _______________________________________________

5
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Concluziile și recomandările SEOSP/cadrului didactic coroborate cu ale psihopedagogului pentru

planul de abilitare-reabilitare/Concluziile și recomandările psihopedagogului coroborate cu ale cadrului
didactic care lucrează cu copilul pentru planul de abilitare-reabilitare
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___
Semnătura psihopedagogului

SECȚIUNEA VI.
Rezultatele aplicării criteriilor biopsihosociale pentru încadrarea în grad de handicap
a. calificatorul deficienței/afectării funcționale stabilit de medicul (și psihologul) din SEC prin aplicarea
criteriilor medicale (medico-psihologice): __________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
b. calificatorul limitărilor de activitate și al restricțiilor de participare stabilit de asistentul social din SEC
sprijinit de restul echipei prin aplicarea criteriilor psihosociale: _________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

c. calificatorul final (prin corelarea lit. a cu b): ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

SECȚIUNEA VII.
Concluzii
a. copilul prezintă/nu prezintă dizabilități obiectivate prin aplicarea criteriilor biopsihosociale
b. nevoile copilului și ale familiei sunt acoperite integral/parțial prin planul de abilitare-reabilitare
c. deficitul de servicii și intervenții și acțiunile întreprinse de SEC pentru soluționare

SECȚIUNEA VIII.
Recomandări
a. Gradul de handicap propus: ușor/ moderat/ accentuat/ grav
6
 - pentru gradul grav, asistentul personal propus, dacă este cazul ___________________________
- cod grad handicap* (se bifează): 11/ 12/ 13/ 14/ 2/ 3/ 4/ 5
- cod tip handicap* (se bifează): 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ 10

b. Termenul de valabilitate al certificatului de încadrare în grad de handicap propus ________________

c. Beneficiile, serviciile și intervențiile necesare pentru copil, familie și persoanele apropiate acestuia
(vezi proiectul planulului de abilitare-reabilitare atașat): pentru copilul pentru care s-a formulat
propunere de grad de handicap/pentru copilul pentru care s-a solicitat acces la servicii de abilitare și
reabilitare și prezintă dizabilități/pentru copilul exclusiv orientat școlar și profesional pentru care s-a
solicitat acces la servicii de abilitare și reabilitare: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________
d. Nu se propune grad de handicap.

*Coduri cuprinse în Ordinul ministrului muncii, familiei și protecției sociale nr. 1.106/2011 privind
constituirea Registrelor electronice privind persoanele cu handicap.

Mențiuni:
a. părinții/reprezentantul legal sunt de acord/ nu sunt de acord cu propunerea gradului _______________
b. părinții/reprezentantul legal sunt de acord/ nu sunt de acord cu proiectul planului de abilitare-
reabilitare
Anexe:
a) Ancheta socială;
b) Fișa medicală sintetică;
c) Certificatul medical tip A5;
d) Fișa de evaluare psihologică, atunci când e cazul;
e) Fișa psihopedagogică;
f) Fișa Activități și Participare;
g) Proiectul planului de abilitare-reabilitare;
h) Alte documente relevante.

Data _______________________

Semnătura managerului de caz

Semnătura șefului SEC

7
8