MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “N. TESTEMIȚANU”

Catedra Medicină internă – semiologie

Șef catedră: d. h. ș. m., prof. univ. Istrati V.

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Conducătorul grupei: d. h. ș. m., prof. univ. T. Braniște

Curator: Croitoru Mihaela, gr.1321

 Chișinău – 2015
I. ANAMNEZA (interogatoriul)

1. Date Generale

Numele, prenumele: Mrug Elena

Vîrsta: 70 ani (a.n.1945)
Sexul: F
Domiciliul: or. Chișinău
Profesiunea și specialitatea: pensionară, anterior – șef de secție la uzină
Starea civilă: căsătorită, 2 copii
Data internării: 29.10.2015

2. Acuzele bolnavului

La momentul internării, pacienta prezintă următoarele acuze principale: dispnee la efort

minimal și la mers, care cedează în câteva minute după intrarea în repaus, dispnee cu
ortopnee, palpitații cu o senzație dezagreabilă, durere precordială neconstantă, de durată și
intensitate variată, astenie fizică marcată, cefalee permanentă, de o intensitate medie, fără
localizare specifică, durere continua de coloană vertebrală pe toată localizarea ei, dureri în
member și impotență funcțională a membrelor superioare.
Din acuzele secundare, pacienta menționează: tulburări auditive sub formă de vâjâieturi,
diminuarea poftei de mâncare, dureri epigastrice neconstante, poliurie cu nicturie, dureri
articulare, slăbiciune generală și astenie fizică marcată.

3. Istoricul actualei boli:

Pacienta suferă de o patologie cardiacă mai mult de 5 ani, debutul s-a manifestat printr-o
durere ușoară precordială, dificultate în respirație și dureri musculare, modul apariției a fost
unul lent, dar boala a avut un caracter progresiv, astfel în 2011, pacienta a făcut un IMA
asimptomatic, depistat la ecocardiografie. Evoluția patologiei cardiace se caracterizează prin
dispnee la efort minimal, durere precordială intensă și palpitații, astenie fizică marcată și
crampe musculare . Pacienta urmează o cură de tratament la fiecare jumate de an. De
menționat că nimeni din rudele de gradul I nu a suferit de maladii ale sistemului
cardiovascular.
 4. Anamneza vieții:

Date biografice succinte: născută în or. Chișinău, într-o familie de 6 copii. A crescut și s-a
dezvoltat satisfăcător. Menționează o alimentație suficientă în cantitate, dar cu nerespectarea
unui regim alimentar echilibrat.

Condițiile de muncă: pacienta cea mai mare perioada a vieții a lucrat la uzină, în calitate de
șef de secție, la fel a menționat o suprasolicitare fizică cu nerespectarea regimului de muncă și
odihnă.

Antecedentele personale fiziologice: ciclul menstrual a fost regulat, repetîndu-se la intervale

egale de timp. Momentan se afla în perioada menopauzală. Pacienta a avut mai multe sarcini
și 2 nașteri.

Deprinderile nocive: pacienta nu fumează și nu utilizează droguri, consumă alcool ocazional,

iar cafea doar ca remediu hipertensiv.

Antecedentele personale patologice: boli cu transmitere sexuală, afecțiuni acute, boli

infecțioase și parazitare (hepatite virale, tuberculoză, malariă, dizenterie) – absente. Contactul
cu bolnavi de tuberculoză- neagă.

Anamneza alergologică: alergie la medicamente de valeriană.

Anamneza de asigurare socială: asigurată medical.

Antecedentele heredocolaterale: amigdalectomie, apendicită, diabet zaharat, artrită, ictus.

 II. Starea prezentă

1. Inspecția generală:

Starea generală a pacientului: satisfăcătoare. Conștiința bolnavului- clară (se orientează în

spațiu și timp). Poziția bolnavului: activă, absența unei poziții pasive sau forțată.

Aspectul feței: trăsăturile feței corespund dezvoltării constituționale, exprimă periodic tristețe,
fizionomia de o culoare roză.

Tipul constituțional: normostenic (unghiul epigastral 90°). Conformația corpului: talia- 170
cm, masa corpului- 80 kg.

Tegumentele și mucoasele vizibile: palide, curate, uscate. În regiunile treimilor mijlocii ale
gambelor se observă două zone hiperemiate, de culoare roșie-cafenie, care se extend pe o arie
de aproximativ 10 cm2.

Fanere: tipul de pilozitate –normal. Unghiile – de formă semiovală, roz-pale.

Țesutul adipos: dezvoltat satisfăcător. Grosimea pliului în regiunea inghinală este de 5cm. În
regiunea ileacă stîngă remarcăm o formațiune de dimensiuni crescute, dură, nedureroasă la
palpare – suspectăm un lipom.

Țesutul celular subcutanat: edeme la nivelul genunchilor.

Sistem ganglionar limfatic: ganglionii limfatici occipitali, auriculari posteriori, mastoidieni –

nu se palpează. Submandibulari, mentonieri nu se palpează. Cervicali anteriori și posteriori,
supra- și infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu sunt măriți în volum și nu se
palpează.

Capul: proporționalitatea păstrată, absența durerii în punctele dureroase ale feței și

sinusurilor.

Gîtul: este proporțional, simetric.

Mușchii: sînt bine dezvoltați, putere și rezistență moderată, fără regiuni de atrofie, indolori la
palpare.

Oasele: durerile la apăsare și percuție lipsesc. Forma degetelor este normală.

Sistemul articular: forma articulațiilor păstrată; mișcările atît active, cît și pasive au fost
efectuate în volum moderat, puțin dolore, fără crepitații.

2. Sistemul respirator:

Inspecția:
- Nasul : respiratie nazală liberă, aripile nasului nu participă la respirație.
- Vocea : neschimbată.
- Cutia toracică : normostenică , fosetele supra- și subclaviculare păsstrate bilateral, uniforme
pe ambele hemitorace. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiratie.
- Tipul respirației: toracic, ritmul 17 respirații pe minut. Mișcările respiratorii sunt ritmice, de
amplitudine obișnuită.

Palparea:
- Elasticitatea cutiei toracice este puțin diminuată.
- Palparea cutiei toracice nu evidențiază puncte dureroase .
- Transmiterea vibrațiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.

Percuția:
- Percuția comparativă: sunet percutor clar pe regiuni simetrice ale cutie toracice pe fețele
anterioare, laterale si posterioare.
- Percuția topografică :
1. înălțimea apexurilor pulmonare din partea :
a. anterioară dreaptă, stîngă : 3 cm mai sus de mijlocul claviculei.
b. posterioară dreaptă , stângă: 7 cm lateral de C7.
2. lățimea câmpurilor Kronig : 5-6 cm pe m. trapezoid.
3. determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice :

A Parasternală Spațiul V intercostal ---

B Medio claviculară Coasta VI ---
C Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
D Axilară posterioară Coasta VIII Coasta VIII
E Axilară medie Coasta IX Coasta IX
F Scapulară Coasta X Coasta X
G Paravertebrală Apofiza spinală a Apofiza spinală a
vertebrei 11 toracice vertebrei 11toracice

5. determinarea mobilității inferioare a plămînilor pe linia axilară medie bilateral:

distanța de la punctul de maximum inspir pînă la punctul de maximum expir: 7 cm.
6. Hilul pulmonar: 3 cm lateral de Th4.

Auscultația:
- Caracterul respirației: murmur vesicular normal, în raport de 3:1 în inspir și expir,
determinat de vibrațiile elementare elastice în ductul alveolar, la trecerea aerului în momentul
inspirului
- Zgomote respiratorii supraadăugate: absente.
- Bronhofonia: simetrică și uniformă în ambele semitorace.

3. Aparatul cardio-vascular:

Inspecția:
- Starea vaselor sanguine din regiunea gîtului este satisfăcătoare.
- Inspecția regiunii precordiale: se determină șocul apexian în sp.intercostal V, cu 1 cm
medial de linia medioclaviculară, suprafața aproximativ 2 cm². Pulsații în alte regiuni
(lîngă stern, în regiunea epigastrica, retracție sistolică în sediul șocului apexian nu se
determină.

Palparea:
- Șocul apexian: este amplu, deplasat lateral și în jos, întins pe o suprafață ce depășește
3 cm2, ca o consecință a încărcării hipovolemice și hipertrofiei ventriculului sting,
sediul normal fiind în sp.intercostal V, pe linia medioclaviculară stîngă, cu o suprafață
de aproximativ 2 cm² medial.
- Șoc cardiac- absent.

Percuția:
- Matitatea relativă:
- limita dreaptă: sp.intercostal IV, 1 cm lateral de stern;
- stingă: sp.intercostal V, pe linia medioclaviculară stîngă;
- superioară: coasta 3, pe linia parasternală stîngă
- Matitatea absolută:
- dreaptă: sp.intercostal IV, la marginea sternului;
- stîngă: deplasată lateral și în jos, pe linia medioclaviculară stîngă, spațiul i.c. V
- superioară: coasta 4, linia parasternală stîngă, la 1 cm de la stern
- Lățimea pediculului vascular: 6 cm, retrosternal, în sp. intercostal II, la 0 cm de la
stern.

Configuraţia inimii pe spaţiile intercostale

Spaţiile intercostale Dreapta Stînga
I Marg.sternului -
II Marg.sternului -
III 0.5 cm de la stern 1 cm de la stern
IV 1 cm de la stern 1.5 cm de la stern
V - 2 cm medial de
medioclaviculară

Auscultația:
La apexul inimii se auscultă diminuarea zgomotului 1 al inimii, ceea ce denotă slăbirea forței
de contracție. Se auscultă accentuarea zgomotului 2 pe trunchiul pulmonar, ca semn de
hipertensiune pulmonară. Atestăm prezența zgomotului cardiac III, ascultat în protodiastolă,
în faza pasivă rapidă de umplere a ventriculului, fiind un semn de rigiditate sporită a
miocardului în insuficiența cardiac. Ascultăm zgomotul IV în telediastolă, în faza activă
rapidă de umplere, dat de componenta atrială și denotă o rigiditate foarte mare în pereții
ventriculului. Caracteristic pentru stenoza aortică este suflu de ejecție, care este sistolic,
corespunde aproape în întregime perioadei de ejecție a VS, este crescendo-descrescendo, cu
maximum la jumatea sistolei, este aspru, rugos, „în țîșnitură de vapori”, are sediul în aria
aortică, în extremitatea sternală a spațiului II i.c. drept și în imediata vecinătate a acestei zone,
este mai intens în HTA.

Examinarea vaselor sangvine:

Pe artera radială determinăm pulsul cu frecvenţa 88/min.
Tensiunea arterială: braţul stîng 145/90 mm Hg
braţul drept 145/90 mm Hg

4. Aparatul digestiv:

Inspecția:
- Cavitatea bucală: mirosul este satisfăcător, mucoasa de culoare roz-pal.
- Limba și gingiile sunt de culoare roz-pală, papilele normale, umiditatea moderată.
- Dintii parțial absenți.

Formula dinților: 80050000 00050000

00604300 00600021

- Vălul palatin: mucoasa roz-pală, starea amigdalelor bună.

- Abdomenul : formă obișnuită, participă în actul de respirație, simetric, în regiunea
ileacă stîngă se observă o formațiune de volum cu suprafața netedă, cu lungimea de 15
cm și lățimea 10 cm, proemină de la suprafața pielii cu aproximativ 3 cm.

Palparea
La palparea superficială mușchilor abdominali sunt relaxați.
La palparea profundă dupa Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului
(unghiul ileo-cecal), colonului transversal, secțiunilor ascendente și descendente ale
intestinului gros nu se determină modificări morfologice sau senzații de durere.

Percuția:
Percuția peretelui abdominal anterior evidențiază existența unui timpanism localizat în fosa
iliacă dreaptă (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru și hipocondriul stîng
(stomacul și flexura splenică a colonului).

Auscultația: zgomote intestinale ritmice.

Ficatul:
- Inspecția: în regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsația și proeminențe.
- Percuția: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- între punctul 1 și 2- 13 cm; între 3 și 4-
12cm; între 3 și 5 – 10 cm.
- Palparea: deplasarea limitei de jos sub arcul costal drept:
-linia medioclaviculară - cu 2 cm sub arcul costal drept;
-axilară anterioară dreaptă - cu 1 cm sub coasta x;
 -linia mediană anterioară - cu 8 cm mai jos de marginea inferioară a
apendicelui xifoid.
Suprafața netedă, consistența elastică.

Vezica biliară:
- Palparea: vezica biliară de dimensiuni normale, nu se determină puncte și zone
dureroase. Simptomul Obraztov-Murphy negativ.
- Percuția: simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener negative.

Pancreasul:
- Palparea: nu se palpează.

Splina
- La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng
- Percuţia: dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 14 cm, transversală
aproximativ 10 cm.
- Palpaţia – splina nedureroasă.

5. Sistemul urinar:

Inspecția; în regiunia lombară nu observăm modificări, hiperemie sau tumefiere.

Palparea:
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Palparea regiunii suprapubice și pe traiectul ureterelor –fără modificari.

Percuția:
Semnul de tapotament, simptomul Giordano negativ.

6. Sistemul hematopoietic:

Inspecția:
Tegumentele și mucoasele vizibile sunt palide. Unghiile sunt în stare bună, părul fără luciu,
fragil. Absența parțială a dinților.

Palpația: dimensiunea ganglionilor limfati în limitele normei.

Auscultația: frotația splenică nu se evidențiază.

7. Sistemul endocrin:

Inspecția:
Depunerea țesutului adipos subcutanat este în normă, dezvoltarea fizică completă.
Depunerea țesutului adipos subcutanat este uniformă. Pilozitatea în normă, fără semne de
alopeție.

Palparea:
Nu se determină modificări ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafața netedă, consistență
omogenă, fără noduli.

Auscultația:
La auscultația vaselor glandei tiroide nu se depistează zgomote sau sufluri.

8. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate:

Conștiința clară. Dispoziția neechilibrată, cu tendința spre plîns. Mișcările în membre sunt
libere, cu o deplină coordonare a lor. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură-
normală. Starea văzului și auzului diminuate, a mirosului- satisfăcătoare.Vorbirea- clară,
articulată.

9. Diagnosticul preventiv

Luînd în consideratre acuzele bolnavului : valorile crescute ale tensiunii arteriale (180/110),
dureri precordiale, tahicardie atrială paroxistică, dispnee la efort fizic minimal, dispnee cu
ortopnee, anxietate, astenie, cefalee fronto-occipitala, vertije orizontale, tulburări de vedere –
scotoame, fosfene, amauroză, extremități reci, angină spastică, edeme generalizate, greață,
vomă putem presupune o HTA gr. III (severă), fibrilație atrială tahisistolică, angină pectorală
spastică, stenoză aortică organo-funcțională, insuficiența valvei mitrale organo-funcțională,
insuficiență cardiacă gr III (NYHA). Durerile în articulațiile genunchilor, crampe musculare
semnifică o artroză.

10.Argumentarea metodelor și examinărilor, scopul și rezultatul

așteptat:

Metoda de examinare Scopul Rezultatul așteptat

Electrocardiograma
Examenul radiologic
Fonocardiograma
Ecocardiografie mod M,
bidimensional.
Examen Doppler
Evaluarea funcției
electrice a cordului
Vizualizarea radiologică a
cordului
Înregistrarea zgomotelor
cardiace
Vizualizarea cordului
Fibrilație atrială. Semne de
supraîncărcare a atriului stîng.
Semne de hipertrofie a
ventricolului stîng.
Mărirea în dimensiuni a atriului
stîng și ventricolul stîng. Semne
de stază pulmonară.
Diminuarea zgomotului 1 la
apexul inimii și accentuarea
zgomotului 2.Suflu sistolic.
Mărirea cavităților atriului și
ventricolului stîng, dilatarea
inelului mitral.
Confirmarea insuficienței mitrale

Se recomandă consultația medicului oftalmolog, neurolog și oncologic.