SPITALULCLINIC JUDETEAN DE URGENTA Semnatura si parafa medicului curant

CLUJ NAPOCA ( care a informat pacientul )

Cluj Napoca, Str. Clinicilor nr.3-5 , cod 400006; Tel.:0264.597852
Fax:0264.596085, Email:secretariat@scj-cj.rdsci.ro
Operator de date cu caracter personal nr.720

ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT PENTRU ANESTEZIE

Nume , prenume LAZAR ELENA

1.Date despre pacient CNP 2 5 7 0 1 2 2 2 6 0 0 2 2
Domiciliu ( resedinta ) BADENI NR. 197 , JUD. CLUJ
2. Reprezentantul legal ( in Nume , prenume , calitate
cazul minorilor sau majorilor CNP
fara discernamant ) Domiciliu
DAN U
3. Pacientul este de acord cu urmatorul tip de
ANESTEZIE………………………………………………………………………………………………………..
4.Pacientul este de acord sa-si asigure personal unele medicamente / materiale sanitare
indisponibile in Spital si sa nu solicite decontarea acestora .

Subsemnatul pacient ( reprezentant legal al pacientului )……………………………………………….am fost informat

asupra scopului si necesitatii actului anestezic sus-mentionat .
Mi s-au adus la cunostinta prin explicatii suficiente , intr-un limbaj respectuos si clar , informatii legate de starea
mea de sanatate , tipul de anestezie necesar , alternativele existente la tipul de anestezie propus , din care mi s-au
prezentat alternativele aplicabile mie , precum si riscurile potentiale ale fiecarui tip de anestezie.
Posibilele riscuri si complicatii care ar putea aparea la preanestezie si anestezie mi-au fost detailate , sunt
constient /a de ele , inclusiv de posibilul risc de deces.
Am fost informat si autorizez medicul anestezist , ca in baza pregatirii sale profesionale , sa imi efectueze orice
manopere invazive necesare pentru derularea in bune conditii a actului anestezic.
In cazul in care in cursul actului anestezic apar elemente noi , avizez medicul anestezist sa ia decizia pe care o
considera cea mai potrivita , inclusiv sa ceara o a doua opinie. De asemenea , daca in cursul anesteziei apar limitari ,
conditii neprevazute anterior , care necesita procedee sau tratamente aditionale fata de cele expuse ,autorizez medicul
anestezist sa faca ceea ce considera necesar.
Materialul biologic recoltat in scop diagnostic , poate fi examinat si in scop de cercetare stiintifica , fotografiat ,
publicat , fara o alta autorizatie expresa din partea mea , pastrandu-se confidentialitatea.
Am fost informat ca procesul de asistenta medicala este dublat de procesul de invatamant medical clinic si
cerecetare stiintifica si consimt aceasta participare , dar aceasta nu trebuie sa afecteze calitatea ingrijirilor medicale . Am
fost informat si ca pot refuza acest lucru de principiu sau in momentele care le aleg eu fara a fi obligat la alte explicatii
si fara a fi afectate drepturile mele de pacient.
Mi-au fost furnizate informatii despre identitatea si statutul profesional al personalului care ma trateaza . Am fost
informat asupra dreptului la confidentialitatea informatiilor.
Am fost informat si asupra dreptului de a decide daca mai doresc sa fiu informat , in cazul in care informatiile
prezentate de catre medic mi-ar putea cauza suferinta .
Am fost instiintat si asupra dreptului de a decide daca doresc ca informatii despre evolutia starii mele de sanatate
sa fie furnizate si altor rude / persoane.
Declar ca am inteles toate informatiile furnizate si enumerate mai sus si imi exprim consimtamantul
asupra anesteziei care urmeaza a-mi fi efectuata .

Semnatura pacient
( reprezentant legal )
Data : 27.06.2020
rant

\
SPITALULCLINIC JUDETEAN DE URGENTA Semnatura si parafa medicului curant
CLUJ NAPOCA ( care a informat pacientul )
Cluj Napoca, Str. Clinicilor nr.3-5 , cod 400006; Tel.:0264.597852
Fax:0264.596085, Email:secretariat@scj-cj.rdsci.ro
Operator de date cu caracter personal nr.720

ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT CHIRURGICAL

Nume , prenume LAZAR ELENA

1.Date despre pacient CNP 2 5 7 0 1 2 2 2 6 0 0 2 2
Domiciliu ( resedinta ) BADENI NR. 197 , JUD. CLUJ
2. Reprezentantul legal ( in Nume , prenume , calitate ###
cazul minorilor sau majorilor CNP
fara discernamant ) Domiciliu ###
DAN U
3. Pacientul este de acord cu urmatorul tip de INTERVENTIE CHIRURGICALA
…………………………………………………………………………………………………………
4.Pacientul este de acord sa-si asigure personal unele medicamente / materiale sanitare
indisponibile in Spital si sa nu solicite decontarea acestora .

Subsemnatul pacient ( reprezentant legal al pacientului )……………………………………………….am fost informat

asupra scopului si necesitatii interventiei chirurgicale sus-mentionate .
Mi s-a adus la cunostinta prin explicatii suficiente , intr-un limbaj respectuos si clar , informatii legate de starea
mea de sanatate , actul operator , tipul de anestezie necesar , alternativele existente la interventia chirurgicala propusa ,
riscurile potentiale ale fiecarei proceduri , inclusiv alternativele de evolutie cu si fara tratament chirurgical , precum si
informatii legate de prognostic .
Posibilele riscuri si complicatii care ar putea aparea intra- si postoperator cuprind , dar nu se rezuma la :
▪ Accidente hemoragice si alte complicatii ce ar putea necesita o reinterventie chirurgicala .
▪ Alterari tranzitorii sau permanente ale unor functii ale creierului , inimii , plamanilor , rinichilor sau ale altor organe.
▪ Complicatii infectioase ce ar putea prelungi internarea sau ar implica o alta manopera chirurgicala .
Aceste riscuri mi-au fost explicate si sunt constient de ele , inclusiv de posibilul risc de deces.
In cazul in care intraoperator apar elemente noi , avizez medicul sa ia decizia pe care o considera cea mai
potrivita , inclusiv sa ceara o a doua opinie. De asemenea , daca in cursul operatiei apar limitari , conditii neprevazute
anterior , care necesita procedee chirurgicale sau tratamente aditionale fata de cele expuse ,autorizez medicul chirurg
sa faca ceea ce considera necesar.
Materialul biologic recoltat ( sange , tesuturi , organe ) in scop diagnostic , poate fi examinat si in scop de cercetare
stiintifica, fotografiat , publicat , fara o alta autorizatie expresa din partea mea , pastrandu-se confidentialitatea.
Am fost informat ca procesul de asistenta medicala este dublat de procesul de invatamant medical clinic si
cerecetare stiintifica si consimt aceasta participare , dar aceasta nu trebuie sa afecteze calitatea ingrijirilor medicale . Am
fost informat si ca pot refuza acest lucru de principiu sau in momentele care le aleg eu fara a fi obligat la alte explicatii
si fara a fi afectate drepturile mele de pacient.
Mi-au fost furnizate informatii despre identitatea si statutul profesional al personalului care ma trateaza . Am fost
informat asupra dreptului la confidentialitatea informatiilor.
Am fost informat si asupra dreptului de a decide daca mai doresc sa fiu informat , in cazul in care informatiile
prezentate de catre medic mi-ar putea cauza suferinta .
Am fost instiintat si asupra dreptului de a decide daca doresc ca informatii despre evolutia starii mele de sanatate
sa fie furnizate si altor rude / persoane.
Declar ca am inteles toate informatiile furnizate si enumerate mai sus si imi exprim consimtamantul
asupra anesteziei care urmeaza a-mi fi efectuata .

Semnatura pacient
Data : 27.06.2020 ( reprezentant legal )
LAZAR ELENA REGIM ALIMENTAR
NUME PRENUME PACIENT _________________________
F.O. SALONUL 48
DR.BUESCU CRISTIAN
DIAGNOSTIC :
FRACTURA INTERCONDILIANA FEMUR STANG COMINUTIVA CU DEPLASARE , VECHE DE 24 ORE.
CADERE DE LA ACELASI NIVEL.

FOAIA DE INGRIJIRE A PACIENTULUI

Persoana care a insotit pacientul pe sectie :_____________________________________________
Igienizarea pacientului la internare : ___________________________________________________
Personalul care a preluat pacientul pe sectie :
Asistenta medicala : ____________________ Infirmiera _______________________________

STAREA DE DEPENDENTA

Independent Dependent Total dependent

Constient Independent

INTERVENTII LA INTERNARE :

Greutate : ____________

Inaltime : ____________

T.A. ____________

Temperatura : ________

Tegumente : _________

Altele : ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
__________
 FOAIE DE TEMPERATURA - ADULTI
CNP 2 5 7 0 1 2 2 2 6 0 0 2 2
NUMELE LAZAR PRENUMELE ELENA
Anul : 2 0 1 9 Luna Nr. Foii de observatie Nr. Pat

Ziua
Ziua de boala
Resp. T.A. Puls Temp. D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41°

30 25 140 40°

25 20 120 39°

20 15 100 38°

15 10 80 37°

10 5 60 36°

Lichide ingerate
Diureza
Scaune
Dieta
SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA CLUJ NAPOCA
SECTIA CLINICA / COMPARTIMENTUL : ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE
ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

1. Datele pacientului Numele si prenumele : LAZAR ELENA

Domiciliul / resedinta : BADENI NR. 197 , JUD. CLUJ
2. Reprezentantul legal * Numele si prenumele :
Domiciliul / resedinta :
Calitatea :
3. Actul medical
( descriere )
4. Au fost furnizate pacientului urmatoarele informatii in legatura cu actul medical Da Nu
Date despre starea de sanatate

Diagnostic : FRACTURA INTERCONDILIANA FEMUR STANG COMINUTIVA CU DEPLASARE , VECHE DE 24 ORE.

CADERE DE LA ACELASI NIVEL.

Prognostic
Natura si scopul tratamentului propus
Interventii si strategia terapeutica propuse
Beneficiile , consecintele si riscurile actului medical, insistandu-se asupra urmatoarelor :

Alternative viabile de tratament si riscurile acestora, insistandu-se asupra urmatoarelor :

Riscurile neefectuarii tratamentului

Riscurile nerespectarii recomandarilor medicale
5. Consimtamant pentru recoltare : Pacientul este de acord cu recoltarea, pastrarea si folosirea produselor biologice
in scop diagnostic sau / si cercetare stiintifica ( materialul recoltat poate fi examinat , fotografiat,publicat fara alta
autorizatie expresa , pastrandu-se confidentialitatea)
Imi exprim consimatamantul privitor la depistarea unor boli infectioase sau genetice.
6. Alte informatii care au fost furnizate pacientului
Informatii despre serviciile medicale disponibile
Informatii despre identitatea si statutul profesional al personalului care il va trata **
Informatii asupra dreptului la confidentialitatea informatiilor
Informatii despre regulile /practicile din unitatea medicala , pe care trebuie sa le respecte.
Pacientul a fost incunostiintat ca are dreptul la o a doua opinie medicala .
Pacientul doreste sa fie informat in continuare despre starea sa de sanatate.
* Se utilizeaza in cazul minorilor si majorilor fara discernamant
** Identificat in tabelul cu personalul medical care ingrijeste pacientul .
I. Subsemnatul , .......................................( numele si prenumele pacientului / reprezentantului legal ) ,
declar ca am inteles toate informatiile furnizate de catre .................................................................
( numele si prenumele medicului / asistentului medical ) si enumerate mai sus, ca am prezentat medicului /
asistentului medical doar informatii adevarate si IMI EXPRIM ACORDUL informat pentru efectuarea actului medical.

…………………………………… Data 27.06.2020 Ora : ....................

( semnatura pacientului / reprezentantului legal
care consimte informat la efectuarea actului medical
II. Subsemnatul pacient / Reprezentant legal .......................................... declar ca am inteles toate informatiile furnizate de catre …………
………………………........................................ ( numele si prenumele medicului / asistentului medical care a informat pacientul)
si enumerate mai sus, ca mi s-au explicat consecintele refuzului actului medical si IMI EXPRIM REFUZUL pentru efectuarea actului medical .

……………………………………
( semnatura pacientului / reprezentantului legal Data 27.06.2020 Ora : ....................
care refuza efectuarea actului medical
Tabel cu personalul medical care ingrijeste pacientul LAZAR ELENA
Numele si prenumele Statutul profesional
SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA CLUJ NAPOCA
SECTIA CLINICA / COMPARTIMENTUL ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Acordul pacientului / reprezentantului legal

privind participarea la invatamantul medical

Subsemnatul , LAZAR ELENA , cod numeric personal 2 5 7 0 1 2 2 2 6 0 0 2 2

imi exprim acordul de a participa la invatamantul medical si pentru ca informatiile de specialitate despre starea mea de
sanatate sa fie folosite in procesul de invatamant , aceasta fiind dorinta mea , pe care mi-o exprim in deplina cunostinta
de cauza .

Subsemnatul , ............................ ............................. ( numele si prenumele reprezentantului legal )

cod numeric personal
in calitate de reprezentant legal al pacientului * LAZAR ELENA
imi exprim acordul pentru participarea acestuia la invatamantul medical si pentru ca informatiile de specialitate
despre starea sa de sanatate sa fie folosite in procesul de invatamant, aceasta fiind dorinta mea , pe care mi-o
exprim in deplina cunostinta de cauza .

Data : 27.06.2020

....................................................
( semnatura pacientului / reprezentantului legal care isi exprima acordul pentru participarea la invatamantul medical )

* Se completeaza in cazul minorilor sau majorilor fara discernamant , precum si in cazul majorilor cu
pierdere temporara a capacitatii de exercitiu.