A. PARTEA GENERALA Ay. 5) & I, ANATOMIA CHIRURGICALA A TORACELUI Prezenta acestui capitol intr-o monografie dedicaté urgentelor medico-chi- rurgicale ale toracelui este obligatorie, spre deosebire de urgentele din alte domenii unde notiunile anatomice pot lipsi, cele din tratatele clasice si cele din facultate find considerate suficiente pentru torace, Considerentele care impun totusi prezenta acestui capitol credem cé sint sufi- ciente pentru a-i justifica necesitatea: : 1, Anatomia chirurgicalé a toracelui se deosebeste de anatomia clasica care este mai mult o ,,geografie", a cadavrului fixat in formol, cu santuri si reliefuri artificial create; ea este anatomia organului viu, In miscare, in functiune, aga cum apare in cimpul operator, in care multe din ,,santurile” si ,reliefurile" descrise de tratatele clasice, lipsesc. 2. Tratamentul urgentelor toracice este, in general, chirurgical st impune abordul intratoracic al organelor endotoracice. Fara cunoasterea precisé 2 unor no- tiuni elementare de anatomie chirurgicala toracica, chirurgul general, cel care tre- buie s& rezolve majoritatea cazurilor de urgenta, nu se poate orienta in cimpul tactic operator; aceste notiuni reprezinti pentru chirurg busola orientativa si cheia cu care va descifra aplicarea corecti a tehnicilor chirurgicale expuse in aceasti mono- grafie si indicate in tratamentul urgentelor toracice. 3. Notiunile strict obligatorii de anatomie chirurgicala toracica reprezinta de asemenea baza materiala a intelegerii sindroamelor fiziopatologice inttlnite in trau- matologia toracica, care sint 0 consecinta a leziunilor anatomice si semneaza de fapt gravitatea acestor sindroame, 4, Notiunile moderne de structura si mecanica pulmonar vor usura intelegerea ilor parietale pulmonare, valoarea integritatii peretelui toracic si necesi- tatea imperioasi a refacerii acustei integritati, intelegerea imperativelor principiilor chirurgiei toracice moderne care trebuie sd fie o chirurgie economica si in acelasi timp functionala. 5. Prezentarea notiunilor de anatomie chirurgicala a toracelui va fi sumara, atit cit este necesar chirurgului general s& se orienteze in cimpul operator si s& aplice tehnicile chirurgicale indicate de noi in tratamentul urgentelor toracice. Pentru cei doirnici de detalii si amanunte le recomanda tratatul nostru ,,Teh- nici de Chirurgie Toracicé" aparut fn Editura Medicalé 1979 si care va satisface exi- gentele acelora care doresc s& cunoasca in profunzime conceptia anatomica chirurgi- cala toracica. in aceasti monografie am aprofundat si achizitiile moderne ale structurilor anatomice mediastinale, subliniind valoarea integritatii lor tntr-un tot armonios cu restul toracelui.1. ANATOMIA CHIRURGICALA A PERETELUI TORACIC. Peretele toracic in afari de faptul ca este aparatorul solid al organelor vitele pe care natura, din cauza importantei lor exceptionale le-a asezat, ca 5i pe sistemul porvos central, la ,addpost" de agentii vulneranti, are in afard de aceasta gi un mare rol in functionares organelor care asigur’ functiile vitale, solidarizindu-le si poten- fializindu-le activitatea, spre deosebire de cutia craniand care are doar un rol strict de aparare. " Valoarea integritatii peretelui toracic, a pastrarii miscarilor mai bine cunoscuti in ultimile decenii datorita aprofundarii studiilor de fiziologie si de mecanica respiratorie si circulatorie si de interpretérile fiziopatologice din traumatologia toracica atit de frecventa in ultimile decenii. Si la peretele toracic trebuie aplicate aceleasi exigente ale principiilor chirur- giei toracice moderne: respectul fata de structurile anatomice, economia maxima a erestora, abandonarea aproape tn intregime a tehnicilor sia procedeelor chirurgicale care sacrificau fara discernamint si justificare portiuni intinse din torace. Cunoaste- rea valorii functionale a peretelui toracic a impus-punerea la punct $1 introducerea nor procedee functionale care sé trateze afectiunile pentru care peretele era sacr'- fieat, cu tehnici mai functionale care sé respecte peretele, ca de exemplu decorticar rea in empiemele pleurale. Cunoasterea unor nofiuni sumar' este necesara pentru intelegerea sin: toracicd, pentru tratamentul acestora ( in practicarea cailor de acces in torace $1 mediastin, pentru @ matice endotoracice din traumatismele toracice inchise sau deschise, Peretele toracic este repre- zentat de structuri anatomice com- plexe; in peretele toracic sint re- prezentate aproape toate tesuturile din care este constituit organismul: epitelial, musclar, os0s, conjunctiv, nervos; toate acestea, structurate si orientate tn sinergism cu rolul de aparator, alcStuiesc asa-numita cus cé toracica”. La noul nascut, cuca toracied are © forma piriform’, iar la adult este ovoida, cu diametrul fatit, cu diametrul transversal mai mare ca cel sagital, din cauza stati- unii bipede si al mersului- Toracele are un continator si un continut, continatorul repre- zentind peretii format din schelet F muschi, iar continutul este for- fat din: plamin, pleura $i organ® mediastinale. Scheletul din coaste, cartilaje costale, fi coloana vertebral dorsalé. sale ritmice a fost fe de anatomic chirurgicala a peretelui toracie ‘droamelor fiziopatologice din traumatologia imai ales al voletelor sia plagilor), precum si trata leziunile trau- | toracelui este format stern fig. 1.1. — Scheletul toracic- 10i Coastele deriva din pleuro-apofizele scheletului axial, au forma de arcuri sint formate dintr-un corp, din col si doua extremitati. Corpul coastei are o fata lateral convexa gi o fata medial concava, o margine superioard si o margine inferioara; marginea inferioara are un sant prin care trece pachetul vasculo-nervos. Coastele prezinti 3 curburi diferite: de-a lungul fetelor, a marginilor si in jurul axului. Extremitatea costala anterioara este scobit deoarece tn ea patrunde cartilajul costal omonim: Extremitatea posterioari are trei elemente anatomice caracteristice: capul, care are doua suprafete articulare prin care se articuleaza cu fetele articulare respective de pe corpurile vertebrale; gitul si tuberculul coastei care se articuleaza Cu apofiza transversa a vertebrei corespunzitoare. Nu toate coastele se articuleazi in acelasi mod cu fetele articulare ale verte- brelor. Astfel, C. 11 si C. 12 se articuleazi cu vertebra omonimé, iar de la C. 2 la C. 10 aceste coaste se articuleazi cu doul vertebre. Dupa raportul pe care il au cu sternul prin intermediul cartilajelor costale, ele se impart in 1. Coaste toracale primele 7 perechi (C.1—C.7); 2. Coaste false (C:8=C. 10) a céror cartilaje costale, desi nu ajung la stern se articuleazi cu cartilajele situate deasupra lor; Be Coaste flotante (C.11—C.12) care au extremitatea anterioara nearticulata. Reamintim c& aceste coaste erau considerate alta dati fard mare valoare func. Fionala: cercetarile de fiziologie cit si experienta practici ne-au aratat rolul lor in mecanica ventilatorie: ele executa miscarile complexe de rotatie in axul lor, marind astfel diametrul sagital, transversal $i axul vertical al toracelui, contribuind astfel la mecanica ventilatiei externe, fapt ce impune respectul chirurgului fata de aceste coaste. Numai necunoasterea rolului important al coastelor tn mecanica ventilatorie explicd usurinta cu care erau rezecate in trecut, in diferite tipuri de toracoplastie. Din aceste motive, respectul pe care-I avem fat de parenchimul pulmonar trebuie extinse si asupra coastelor, deoarece mutilérile nejustificate ale peretelui toracic Se repercuta grav asupra functiei respirator, fapt ce este cu prisosinta demonstrat de traumatismele toracice cu volete costale mobile, cu respiratie paradoxala si care duc Ia insuficienta respiratorie acuta. Credem ci rolul acestui schelet costal in meca- nica ventilatiei externe este suficient de convingator, Sternul este un os lat si spongios situat median tn partea anterioara a toracelui, Initial el este format din numeroase segmente numite sternebre. La adult, el este compus din trei segmente: unul superior numit manubriu, altul mijlociu numit corp, si altul inferior, apendicele xifoid. Sternul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi inainte, el prezentind o ‘fat anterioar’ convexa, alta posterioaré concava, dou margini laterale, 0 baza § un-virf, format de apendicele xifoid, Fafa se anterioard prezinta, la unirea manubriului cu corpul, © proeminenti denumité unghiul Louis, care se poate palpa si cu ajutorul caruia reperim coasta a doua. Cele trei piese sternale sint unite intre ele prin doui articulatii rudimentare sternala superioara, care este o amfiartroza.cu un ligament interosos si uneori chiar © cavitate seroasd rudimentara si articulagia sternalé inferioard, o sincondrez4, prin care corpul sternului este unit printr-un cartilaj articular, cu apendicele xifoid, Pe fafa sa posterioara se gisesc ligamentele sterno-pericardice care trebuie de- colate in procedeele de sternocondroplastie. 1Cartilajele costale se afla in continuarea extremitatilor anterioare costal primele sapte perechi apartinind coastelor adevirate (C.1—C.7); ele unind aceste coaste cu sternul, Urmatoarele trei-perechi de cartilaje continua anterior coastele false (C:8—C.9—C.10) si se unesc cu cartilajul supraiacent, iar ultimele doua: perechi de cartilaje continua coastele flotante (C44—Ci12) si se pierd in muscu- latura peretelui abdominal £ Cartilajele costale sint strins unite cu coastele prin articulatiile condrocostale tip vig sinartrozé. ie -Spatiul- intercostal — este o regiune 6, topografica importanta format din: mugchii 7M intercostali externi, mijlocii si interni, pa- e chetul vasculo-nervos intercostal, tesutul ai 2 |. celular intercostal (fig. |.2). ‘4ie—intre muschii. intercostalimijlocii_ si ar 3 1 inter trece pachetul vasculo-neros, fiind situat in santul de pe marginea inferioara 2 gat, contelor, pachet co poate fi leat la puncil 4y_\a pleurotomii sau la rezectii costale. « Artera intercostala, ramurd a aortei toracice, di ramuri la pleura parietala, la muschii intercostali, la periost, la glanda mamara. Anterior, ea inchied circuitul arte~ * . rial al spatiului intercostal anastomozindu-se f Sectiune prin peretsle tore Cy samurile corespuncitoare ale arterel ma 1, pielea; 2. tesut celular subcutanat: i f 3, musculatura toracicis 4, coasta; 5. vena mare interne. Nervul intercostal trebuie intercostala; 6. artera itercostal; rezecat pe 3—5 cm, atunci cind rezecdm Tenerv intercostal; 8. mugchi intercostal coasta respectiva, pentru @ preven’ sindro- intern; 9. muse! ntercostal_ extern; * 7 de oar He facia endos Mul dureros dupa rezectia. coastei respec- toracicé. tive, deoarece nervul ar putea fi cuprins fn calusul Osos. Subliniem faptul ca fesutul celular intercostal comunica strins cu tesutul celular subpleural, mediastinal, si de-alungul vaselor, prin intermediul nervilor intercostali chiar in tesutu! peridural. In acest tesut lax se gisesc ganglionii limfatici care sint afectati in toate proce- sele pleurale. Peretele toracic este constituit in afara de scheletul osos si de parti moi: piele, tesut celular subcutanat, muschii care se inseré pe sheletul toracic sau al centurii scapulare si care impreund cu coastele sint factori activi ai mecanicii ventila- torii externe. Pentru a intelege interventiile pe peretele toracic, caile de acces tn torace $1 mediastin, trebuie precizate citeva notiuni de topografie a peretelui toracic si din aceste motive, vom descrie regiunile topografice de la nivelul peretelui toracic, pre- cum si pe cele de granita (dom, diafragm). ‘Topografia peretelui toracic Topografic se descr si anume: pane © Be 4, Regiunes:posterioardedelimitata de linia axilar& posterioara si linia verte- -brala (interspinoas 122. Regiunea externa. 3. Regiunea-anterioara delimitata de 2 lini parasternale, 4, Regiunea costo-diafragmatica. 1, Regiunea posterioara este o regiune care cuprinde mari mase musculare, omoplatul si musculatura santurilor vertebrale; aceste repere musculare $i osoa au un rol important tn mobilizarea voletelor costale Posterioare din traumatism: toracelui: voletele costale posterioare, foarte intinse, chiar pe 7 coaste, sint mobili- Zate de omoplat side marile mase musculare si din aceste motive nu duc niciodata l2- respiratie paradoxala. Regiunea posteriora a toracelui are de asemenea importanta mare in cdile de acces pe torace $i pe peretele toracic; pe aici se Practica diversele tipuri de toracoto- mii postero-laterale; tot aici este calea de acces folositd de regula pentru practicarea toraco-plastiilor (fig. 1.3). Fig. 1.3, — Regiunea toracicd posterioaré: 1. linia axilari posterioards 2. linia vertebrala; 3. regiunea posterioars. Limitele regiunii posterioare stnt urmatoarele: a)cranial, linia transversal trecuta de la apofiza superioara a vertebrei C7 (denumita si proeminent&) dup’ alti autori, limita superioara a regiunii ar fi repre- Zentata de marginea inferioara a coasteia 2-a(M. Latarjet F. Magnin); b) caudal, marginea inferioara a coastei a 10-a; ) Kmitarinterna este delimitata de linia trecut prin virful apofizelor spinoase DI—D10; d) limita-externa este delimitata de linia axilara Posterioara. Din cauza pozitiei omoplatului si a musculaturii sale Puternice, toracotomiile si deci calea de acces asupra organelor endotoracice, vor trece in mod obligatoriu pe 13sub virful omoplatului. Acest obstacol i-a facut pe uniiautori si subdivida aeasta regiune in 2 zone, linia de separare fiind reprezentata de coasta a Ta: a) regiunea superioaré (deasupra coastel 1 b) regiunea- inferioara (sub coasta 7). , de la piele spre coas 1. tesut celular subcutanat 2. in partea intern’, muschi tului, cu muschii sii (supraspinos, si rotundul mic (fig. 1.4). jul trapez si sub el romboidul jn afara omopla~ subspinos $1 subscapular), intilnim rotundul mare ¥G toracice posterioare — plan superficial: ‘urilor vertebrale; 4. deltoidul; Je rotund; 8. marele dorsal. fig.I.4, — Musculatura regiunii 4 trapezul; 2. romboidul; 3. muschiul sant 5, supra-spinosul; 6 micul rotund; 7. mare Jn-parteasinferioaréaeregiunil/posterioare, dupé ce sectionam pielea si fesutul celular, inttlnim muschiul marele dorsal. Sub-marele dorsal, inttlnim, pe marginea interna, ii je, iar extern, marele dintat care se inser la coasta a I[-a (aceste insertii reprezinta un reper sigur de numerotare @ coastelor in toracotomii si toracoplastii) (fig. |.5); apoi marele dintat ia contact cu virful omopla- tului, nivel la care insertia acestui muschi este in contact direct cu reteaua vasculard anastomoticd dintre a 4 si inferioara.; acest fapt explicé hemoragia importanta pe care © tntilnim cind sectionam aceste insertii. Insertiile costale ale marelui dintat se tntind pina la coasta a 9-a, Fibrele musculare se con- centreazi si se Insera cranial, impreuna cu marele dorsal, pe humerus. Tn partea in- regiunii, se mai gaseste un muschi subtire, micul dintat postero-inferior, tero-superior. iar superior, sub romboid, ‘omologul su, micul dinfat pos 14Dupa ridicarea omoplatului, constatam 4 planul in un tesut celular, 0 lama denumita fascia extratoracics, asemenea, ridicind omoplatul peste muschiul marele celular cunoscut sub numele despatiulinter-serato-toracic. pind in regiunea axilara; acest spatiu permite trecerea unor sim un spagiu spatiu care se prelurgeste colectii axilare in aceasta ne FASS BIT Ran gar rsv 3 SH , QA Wie. 12-770 Posi ins Fig.l. ricare — planprofund: 1. tra- pezul; 2. romboidul; 3. muschii santurilor vertebrale; 4, marele dorsal; 5. un- ghiularul omoplatului; 6. deltoidul; 7. supraspinosul; 8. micul rotund; 9. marele rotund; 10, marele dintat; 11. mugchii intercostali: 12. micul dintat posterior $1 inferior. regiune si reprezinta tn acelasi timp o.cale de acces chirurgicala in torace, pe cale posterioara, pentru practicarea unor toracoplastii sau chiar a unor toracotomii. 2, Regiunea externa coincide practic, in 1/2.sa superioar’, cu regiunea axilara, limitele acesteia fiind determinate astfel (fig. 1.6): a.posterior, de marginea antero-inferioaré a muschiului marele dorsal; b.anterior, e marginea infero-externa a muschiului marele pectoral. Regiunea axilara prezinta important pentru cA aici se practica biopsiile gangl io- nare axilare; colectiile axilare se pot inciza aici, dar ele pot fuza sub omoplat sau sub pectoral; pe aici se patrunde in torace prin toracotomiile ,axilare" sau se prac- tic& unele tipuri de toracoplastii recomandate tn trecut de Di Paola. Tot aici, pe-linia axilara mijlocie, se gaseste locul de electie optim pentru pleurotomie, Regiunea axilar are forma. unui triunghi cu virful tn sus, vizibil dupa indepar- tarea bratului de torace. Cele 2 laturi ale acestui unghi sint reprezentate: posterior de marginea marelui dorsal si superior de marginea inferioara a marelui pectoral. 15Aria acestui triunghi este ocupats de fesut celul-griss, ganglion. ate. maP in 2 straturi J format, in ordine, de la exterior spre prof plete, fesut celular subcutanat, aponevrozs-axilara,Intirss Inte mergale eck Pieychi care 0 delimiteaz’ (dorsalul $i pectoralul mare) peg ene Fig.l.6. . tesut adipos celular al axileis 2 attera mamara extern’, cu nervul toracic lung: 3. marele dorsal: 4. marele dintat; 5. marele pectoral; 6. marale oblic al abdomenului. reprezentat In partea superioard de marele dinfat, iar in~ le mareleoblic. Fibrele musculare ale marel at sint traversate de nervi si de vasele intercostale perforante, de nervul Charles Bell, sau al marelui dintat. a Gérui lezare in timpul toracoplastiilor ar putea fi urmat de o complicatie neplacuta sianume, ,scapulaalata". Sub marele dinfat, agezat peste cugca toracica, este descris planul celular inter-serato-toracic profund. jn virfulaxilei se gaseste pachetul axilar reprezentat de artera-sivenaaxilard: si plexul=brahial, Vasele sint acoperite de un puternic grup ganglionar, denumit grupul ganglionar-axilar, care dreneazd limfa de la mamela, de la peretele toracic si chiar de la organele. toracice. Prin partea inferioara a axilei trece si incizia de toracotomie postero-laterala si care se prelungeste pina la limita anterioard, sub mamela; tot tn aceasta regiune, pe linia axilardmijlocie, in spatiul IV-V-intercostal, se practic’ pleurotomia. 3, Regiunea anterioar’ a toracelui sau median& anterioara; este delimitata su- cele 2-clavicule, inferior de marginile inferioare ale muschilor pectorali, Jateral-de liniile axilare anterioare dreapta si stinga. La nivelul acestei regiuni se utilizeaz3 cAile de acces asupra mediastinului si anume: sternotomia mediana tip 16Holman-Welti, sternotomia transversal ; de asemenea, si tipurile de {ncitl: mediand, parasternala, submamara sau omega, in tratamentul defernatalee srter oare, le peretelui toracic ctt si toracotomiile anterioare preferate si azi de unit autori (fig. 1.7). i 7 — Regiunea toracici antero-lateralé: 1, regiunea anteri- ‘ards 2. regiunea antero-laterali {a nivelul zcestei regiuni tnttinim 3-planuri sianume: a) Pl cial, reprezentat de piele si fesut subcutanat si in care este si- tuatd glandamamard care trebuie ocolité de inciziile practicate in cadrul sternotomillor transversale sau al inciziilor practicate pentru toracotomie anterioard sau toracotomi| bilaterale simultane, cu sau far’ sectiunea transversalaa sternului, Precizim c& la nivelul liniel mediane, |a nivelul sternului, acest plan superficial eprezint& singurul plan pind la stern astfel c8 tn sternotomiile mediane vom inciza numai acest plan si vom ajunge la stern, i marele si micul pectoral $i teaca marelui-drept abdominal (fig. 1.8). ©) Planul-costo-intercostal este ultimul plan care are in componenta sa carti- Iajele costale, a céror lungime tn mod normal este inversi cu inaltimea, Pind la cart. lajul coastel a 6-2, fiecare cartilaj se articuleszd direct cu sternul apoi cartilajele coas- telor 7, 8,9 sewunesc cu al coastei.a 6-a care se articuleazi cu sternul. Pentru tehni. de sternocondroplestie care recomanda rezectia de lajonctiunea cartilagillor cu coasta, pind [a stern, aga cum este procedeul nostru (procedeul prof. Coman); to- Pografia acestor cartilaje are mare important practicl. Subliniem faptul c& aceste Cartilaje vin in report pe fata lor posterioaré cu muschiul triunghiular al sternulul: 7 Urgentele medico — chicurgleale toraciceWatele mamare cu lantul de ganglioni care: insofesc si care reamintim cd creuld nu Pe marBinea sternulut ci pe sub cartilaje, la 11cm de marginea lateralas ststeolg, (2 Spatlulanterecen yerslelgaturavaselor mamare este obligatorie gia se ace pen Spatiul intercostal 4 sau 5. De asemenea, acest raport este important $i perene Pore drectomiile practicate in sterno- condroplastii. Vasele mamare vor fi_menajate numai atunci cind se respects foita postericars a pericondrului respectiv. Sub ar- terele mamare se gaseste spatiul extrapleural cu fascia endotora- cicd care este tapetata de pleura parietal Regiuneo domului pleural are © mare valoare practica: a) in unele. interventii. pe torace; b) tn aga-numita patologie de granita; <)in’ abordul coastelor cervicale; ¢) in patologia pulmonars, datorita afinitatit uror leziuni, mai ales tuberculoase, pentru aceasta regiune: ©) prin pozitia sa la granita de git, mediastin, articulatia scapulo-umeral, f) prin comunicarile pe care aceasta regiune le are cu regiu- nile vecine si deci a posibilits- y meblunea anterigrd s tovacelui: 4, cle tilor de ditware a colectillor | Pebordal condccrceme oecalabdome- aeriene, a proceselor inflama- nulult 4, Febordul condrovostal; 5 marele cit, S6r/ene, ite tasiine neath &) In traumatisme. Sistematizind anatomia chirurgicala a acestei regiuni, precizim c& ea este for- ‘mata din componente dispuse concentric una peste alta (vezi fig. 1.9): 1. Cadrul os6s reprezentat de corpurile vertebrale dorsale-1 $1.2, primele 2 coastercu spatiilevintercostale respective, atagele-sternale, 2. Seroasa pleuralé:parietalé impreuna cu asa-numitele spatii-peripleurale: 3. Organele si formatunile vasculare si nervoase, unele apartinind toracelui, altele de trecere. Noi vom prezenta numai acele componente anatomice importante din punct de vedere practic; detaliile pot fi studiate in tratate de specialitate si in tratatul nos- tru ,Tehnici de chirurgie toracica", Editura Medical — 1979, 1) Cadrubosos este scheletubpe care se suprapun celelalte structuri anatomice si anume: corpurile primelor 2 vertebre anatomice $i primele 2 coaste. Reamintim importanta coastel a I-a, asa-numita ,cheie de bolt toracoplastiei”, cum 0 con- sidera Sauerbruck, 18Coasta’a 2a este mai-lunga ca-prima: pe fata posterioara ee , iar a digit i portant tn numararea coastelor in toracotomii $i in toracoplastii ivemecate Din cauza raporturilor lor periculoase, prima coasta gia Il-2 nu pot fi rezeclee tn deplina securitate dectt subperiostal, De asemenea, mai subliniem faptul cé pri coasti este superioara, din punct de vedere al pozitiei, fata de a Il-a dar este, in ace~ marare ne putem ingela, considerind-o lagi timp, tnscrisa in arcul ei. De aceea, Ja nu 7 ea Il-a drept coasta |. Ne vom folosi ins de insertiile dintatului care sint pe coasta alte. 2) Pleura’parietala’si spati , (aga-numitul dom pleural), participa la formarea si dispozitia spatiilor pleurale care au valoere practicd si au urmatoarea is itie: Sr eerecheentehaureigied frful plamintului se pot crea aderente puternice sub forma de simfize strinse, bride sau aderente complexe. . »b) In afara pleurei parietale se afla fascia endotoracica, Ia nivelul careia se poate face clivajul virfului pulmonar in aderenfele interpleurale. La acest nivel, se face decolarea in pneumotoraxul extrapleural. | i , dar la nivelul coastei a |-a ea se ingroasd $i a fost descrisé sub numele de diafragmul cervicétoracic Bourgery. Dupa Policard $i Galy acesta n-ar face parte din fascia endotoracica, deoarece in conceptia lor, fascia endotoracica nu ar depasi prima coasta, A mai fost descris la acest nivel si un asa-zis. ligament suspensor al pleurei, denumit dupi numele autorului, Sébileauy j Ja 2c ste planul extrafacial descris de Carl Samle- (deci al 3-lea plan de clivaj). de clivajeste planul extramusculoperiostal. In acest plan se executa interventiile de plombaj extremusculo-periostal, tn unele interventii de colaps pulmo- nar. 3) Domul pleural are rapoarte complexe cu organele vecine, astfel: a) Anterior vine in raport cu clavicula si la acest nivel intilnim muschiul omo- hyodian, bula-grasoast»Meckel, confluentul venos Pirogoff (format din unirea venei subclaviculare cu jugulara-interna) in care se varsi marele canal toracic (in stinga), iar in dreapta canalul toracic accesoriu; planul nervos cu cele 3 componente: nervul vageextern, ansaxMieussens; nervubrfrenic (ramura a plexului cervical profund) sier= tera _subclavicularé. in-dreapta, b) Superior; vine fn raport cu tuberculul Chassaignac (situat pe vertebra a 6-a. ‘artera subclaviculara sting’, ©) Posterior, de la-exterior spre dom, vom intilni: pielea, tesutul celular sub- z _unghiularul omoplatului, coasta | si primul spatiu inter- costal. Abordul acestor prime 2. coaste se face mai comod de jos in sus, (aga cum pro- cedam la toracoplastie), coasta | fiind ultima care se extirpa; domul delimiteaza coasta ||, foseta supraretro-pleurala Sébileau, care nu are importanta practicd, deoarece la acest nivel domul vine in raport cu réd&cinile nervilor rahidieni. De asemenea, mai vine in raport cu trunchiul arterial cervico-intercostal, ganglionulistelat, a cdrui in- teresare In procesele neoplazice, traumstice, Jopamaton sau lezarea operatorie, 7 ¢ = jae : eu pri ; inter ose etetion: domul vine tn raport.cu arcurile costale | si II sic primul spatiu Domul pleural si deci virful plaminului mai vine tn | : | raport.cu organele mediasti: Freese alineneltiuentastcunchiuly brahio-cefalic drept, in dreapta, iar ‘nga si cu artera subclaviculara stinga. Asa se explica 19faptul c& domul-poate-fi-perforat-accidental, uni-sau bilateral, in timpul traheosto~ miilor, ducind la aparitia unui pneumotorax care, daci nu este diagnosticat gi tratat imediat, poate pune tn pericol viata bolnavului. Prin intermediul acestor planuri anatomice, fesutul celular intratoracie. comu- nic larg cu cel supraclavicular, si deci cu baza gitului si cu mediastinul. ‘Aga se explicd, de asemanea, difuzarea in unele cazuri, @aerului din preumo- ‘toraxele spontane sau traumatice prin aceasté regiune, la git gi fat8, apoi la Intregul corp ducind la aparitia emfizemului-subcutanat generalizat. Domul-pleural, care practic coincide-ca dimensiune cu virful pulmonar, este regiunea de granita-cu mare valoare practicd si explicé difuzarea diferitelor procese patologice de la torace laggitgimadiastin, La acestea, adgugim important [ui in teh- i astfel credem ci am justificat prezentarea sa mai aminuntité, Fig. 1.9 — Sectiunea sagitall a regiunli domului pleural: 1. muschiul sefien anterior; 2. trunchiurile plexului brachial; 3. mugchiul stern: Cleido-mnastoidian; 4. mujchiul omo-hyoidian: 5, bula grdsoasé a lui 9. ligamantul costo-clavicular; 10. coasta -a gi cartilagiul coas- coxsta a Ila si cartilagiul coastei a Il-a;_ 12. mugchiul oral; 13. muschiul trapsz; 14. muschiul sealen pasterion: 5. musehiul unghiularul omoplatului;16.spatiulintercostal; 17. plan de clivaj extrafascial; 18. facia endotoracied; 19. plan de clivaj extra- pleural; 20, cavitatea pleurala; 21. lobul superior. 4) Regiunea costo-diafragmatic’. Bazele celor doi plamini reprezinta o regiune anatomicé ce participa la patologia de granita: de aceea, ea trebuie cunoscuta de chi- rurgii generali. Prin-diafragm, se pot aborda.o serie de organe subdiafragmatice ca: ficat, splina, capsuld suprarenala. Aceste considerente ne obliga sé prezentam aceasta regiune, insistind exclusiv asupra aspectelor legate de tehnica si tactica interventiilor 20chirurgicale zise ale ,patologiei de granita", precum si in politraumatisme si trauma~ tismele toracice mai jos de coasta a Vi-a. Reamintim ca fundurile de sac pleurale nu sint ocupate in intregime de plamini iar la nivelul fundurilor de sac pleurale costodiefragmatice lateroposterioare, dia- fragmul vine In contact direct cu peretele toracic (fig. 1.10 sifig. I. 11). Fig. 1.10 — Regiunea-costo-diairagmatic’ dreapt8: 1. lobul_inferior drept; 2. lobul medius 3. scizura mare; 4, muschiul diafragm; 5. fundul rinichiul drept; 7. coasta a 12-2} 8. cavitatea pleurald; 9. lobul drept al ficatului; 10. cartilagiu cestal comun 11. co- Ton transvers. i t este mai sus situat cu aprox. 7—10 cm decit cel sting, ceea ce tace ca patologia convexitatii hepatice (abcese, chisturi, tumori), s& aiba simptomatologie toracica si un abord preferential transtoracic, asa cum am demon- strat in lucrarile publicate de noi, Hemidiafragmulisting are 0 topografie deosebita fata de cel drept, prin pozitia sa, mai joasa decit la dreapta si prin rapoartele sale supra- si subdiafragmatice deose- bite. Spre deosebire de hemidiafragmul drept unde fanta Larrey este liber, la stinga pliminul este despar , prin cord si pericard, fapt ce explic’ raritatea herniilor diafragmatice in stinga, prin fanta Larrey. La nivelul hemidiafragmului sting i ie gian), prin care aorta si esofagul traverseazi dia fragmul din torace in abdomen. Plaminul are raporturi cu orificiul esofagian, In regiunea denumita: ,intremediastinala posterioara" prin intermediul fundurilor de sac pleurale ir i ne, Pe aici se produc herniile hiatale; unii autori prefera si le abordeze transtoracic, deoarece aceasta cale oferd o lumin& mai bund si posibilitati mai mari in repararea defectului. In Tratatul de Patologie Chirurgical8, vol. V, fescicula |, am prezentat un capitol special al patologiei de granita unde pot fi gasite detaliile acestei patologii complexe. Sub hemidiafragmul sting se afla regiunea subfrenica stings, care ,bombeazi"" in hemitoracele sting. Aceast& situatie, precum si raporturile topografice au un mare interes practic, deoarece in stinga, plagile regiunii inferioare a toracelui pot interesa 21simultan-organele:intratoracice (plamin, cord) si unele argane abdominale macul, lobul sting hepatic, splina etc. Din cele expuse de noia reiesit clar importanta 51 posib oferd aceasté regiune, in tratamentul afectiunilor chirurg: Fig. 1.11 — Regiunea costo-diafragmaticd stingi: 1 inferior al plaminului sting: 3. fundul de sac pleural i lagiu costal; 5 mugchiul diafragm; 6 lobul sting al fice cul: 8. capsula suprarenala: 9. rinichiul sting: 10. pan 2. ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAMINILOR Plaminii. organe simetrice dar cu unele deosebiri 1 tuturor legilor fizice, tn regiunee superioara a trunchiului: contin‘> sori gi sint situati aproape de orificiile externe prin care se face sportu! de zer; in acest mod, coloana de aer care trebuie vehiculats, de la or fic la terminatiile bronhiolo-alveolare, este relativ mic&: cca 20 ¢m lungim Pléminii sint protejagi de o ,,cusca toracica foarte solid’ rolul de apirare, dar si de a executa miscarile repiratorii ritm: Caracteristici generale Plaminii, organe cu functii vitale, au unele caracteristici spe: Cunoscute pentru a Intelege nu numai functiile lor complexe, mai ales in traumatologie si in urgente. 1) Desi organ derivat embriologic din tesutul epiteli adapteazi functiilor sale, astfel Inctt la adult el are o compozit: 22