Secția Clinică Recuperare Neuromusculară

Nr. înregistrare……………………………………….

RAPORT DE ANALIZĂ A CAUZELOR CARE AU CONDUS LA APARIȚIA EVENIMENTULUI ADVERS ASOCIAT ASISTENȚEI MEDICALE
Date generale despre EAAAM raportat
Data maximă pentru
Consecința Tipul Data
Data transmiterea raportului
Descrierea EAAAM identificat asupra presupus al raportării
apariției asupra cauzelor și
pacientului EAAAM către ANMCS
a planului de măsuri
Deces ZZ/LL/AA În maxim 25 de zile
AA calendaristice se transmite
Afectarea (în maxim SMCSM
pacientului 24 ore de
care necesită la apariția
măsuri acestuia
terapeutice se
- Santinelă
suplimentare informea
- Presantinelă
în urgență ză în scris
- Accident
SMCSM)
- Near-miss
Afectarea
- Incident
pacientului
- Nu se
care necesită
confirmă
supraveghere
eveniment
sau alte
advers
măsuri
terapeutice
Fără
afectarea
pacientului
 Cauzele apariției EAAAM sunt legate de:
GRUPE DE CAUZE CAUZA Observații suplimentare
(obligatorii pentru ”Altele”)
Suprasolicitarea personalului
Nerespectarea protocoalelor
9
Erori de Lipsa de experiență a personalului
diagnostic și tratament Comunicare profesională deficitară
Colaborare profesională deficitară
Altele
Absența aparatelor
12 Suprasolicitarea aparatelor
Erori
cauzate de lipsa Personal insuficient
posibilitații de Personal insuficient pregătit
investigare adecvată Absența protocoalelor de colaborare cu alte unități
Altele
2 Utilizare eronată
Disfuncț
ionalități și defecțiuni Defecțiuni tehnice
ale aparaturii și Decalibrări sau lipsa control metrologic
dispozitivelor Altele
medicale
Pregătire inadecvată a pacientului
Prescriere întârziată a investigației
Prescriere eronată a investigației
Recoltare eronată a probelor
Transport necorespunzător al probelor
Lipsa de calibrare a aparaturii
Erori de investigare Lipsa controlului intern
Nerespectarea procedurii de efectuare a
investigației
Comunicarea întârziată a rezultatelor
Comunicarea eronată a rezultatelor
Interpretarea eronată a rezultatelor
Altele
Asocieri medicamentoase interzise/nerecomandate
Administrarea cu întârziere a tratamentului
Neadministrarea tratamentului
Erori la prepararea diluției
1
Erori în Efecte adverse ale medicației
utilizarea Lipsa de eficacitate
medicamentelor Confuzie între medicamente
Cale de administrare eronată
Posologie eronată
Eroare de prescriere
Altele
GRUPE DE CAUZE CAUZA Observații suplimentare
(obligatorii pentru ”Altele”)
 16 Erori de identificare pacient
Erori ale Erori de compatibilitate
transfuziilor de sânge Erori de administrare
și ale administrării Erori de monitorizare
produselor din sânge Altele
Tehnică eronată
Corp străin restant
11 Identificarea eronată a pacientului
Erori Identificarea eronată a locului intervenției
chirurgicale Eroare de diagnostic – Intervenție nejustificată
Intervenție întârziată
Altele
Puncție arterială
Sondaj urinar
Clisma evacuatorie sau diagnostică
Sondaj gastric
255
Tehnici Intubație oro-traheală
eronate in efectuarea Montare cateter venos central
manevrelor invazive Pleurostomie
Paracenteza
Endoscopie digestivă superioară
Endoscopie digestivă inferioară
Altele
Dispozitive uzate fizic
Dispozitive uzate moral
266 Dispozitive necalibrate
Utilizare
a de dispozitive Dispozitive neverificate metrologic
medicale si materiale Dispozitive defecte
sanitare Materiale sanitare cu termen de expirare depășit
necorespunzatoare Materiale sanitare neindicate pentru intervenția
efectuată
Altele
15 Nu au fost purtate mănuși sterile
Nerespectarea Nu au fost purtate mănuși
masurilor universale si Nu au fost purtate deloc mănuși
specifice de prevenire Nu s-a spălat pe mâini între 2 pacienți
si combatere a IAAM Spălarea mâinilor s-a realizat incorect
Nu s-a purtat echipament de protecție
Nu s-a purtat mască
Nu s-a purtat protecție facială
Nu s-au îndepărtat bijuteriile
Nu au fost dezinfectate mâinile după manipularea
pacientului infectat
Manipularea incorectă a lenjeriei contaminate
Manipularea incorectă a instrumentarului ascuțit
Curățenie și decontaminare imperfectă
Igienă personală imperfectă
Nerespectarea
Neidentificarea pacientului colonizat
 Neizolarea pacientului colonizat
Nerespectarea măsurilor de prevenție a IAAM altele
masurilor universale si
decât cele precizate
specifice de prevenire
249 Mobilizarea incorectă a pacientului
Manevr Imobilizarea incorectă a pacientului
e neinvazive eronate Erori de îngrijire a pacientului imobilizat
producătoare de Erori de transport
leziuni traumatice Altele
Lipsa de supraveghere a persoanelor cu risc de
cădere
18
Căderea Nesemnalizarea zonelor cu risc de cădere
Absența măsurilor de prevenire a riscului de cădere
Altele
Preluarea pacientului
19
Absența Siguranța pacientului pe parcursul internării față de
procedurilor și/sau a riscuri nemedicale( altele decât căderea)
altor reglementări Externare
referitoare la: Transfer
Transport și îngrijiri la domiciliu
20 Preluarea pacientului
Nerespe Siguranța pacientului pe parcursul internării față de
ctarea procedurilor riscuri nemedicale( altele decât căderea)
și/sau a altor Externare
reglementări Transfer
referitoare la: Transport și îngrijiri la domiciliu
Alte cauze/grupe de
cauze care nu se
regăsesc mai sus
( completați în căsuța
alăturată)

Concluzii:
Pentru a finaliza raportul este necesar a se aștepta concluziile expertizei medico-legale:

DA NU
 deces
Consecințele traumatice
asupra Fără contact
pacientului în A. Contactul cu Consulturi (internări, resident sanatoriu) fără
momentul sistemul de sănătate proceduri invazive
raportării Internări cu proceduri invazive
Infecție B. Tratament fără
antibiotic Tratament antibiotic recent
C. Pacient Tânăr sau fără comorbidități
Bătrân, multiple comorbidități
Boli structurale pulmonare, HIV/SIDA,
imunodeficiențe severe
Tipul infecției Infecție respiratorie pulmonară
Infecție intra-abdominală
Infecții ale pielii și a țesuturilor moi
Infecție de tract urinar
Infecții ale oaselor și articulațiilor
Infecții SNC
Infecții genitale
Sepsis de origine necunoscută
Endocardită bacteriană
altele
Microorganismul STAFILOCOC AURIU METICILINO-REZISTENT
implicat (MRSA)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
ENTEREOBACEAE producătoare de
CARBAPENEMAZE
PSEUDOMONAS
KLEBSIELLA
ACINETOBACTER
ALTELE
Fără
consecințe
Tipul Santinelă
evenimentului Presantinelă
advers Accident
Near-miss
Incident
Nu se
confirmă
eveniment
advers
EAAAM a afectat : -
Angajații ..............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
- Unitatea sanitară .................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

PLAN DE MĂSURI PROPUS SPRE IMPLEMENTARE PENTRU DIMINUAREA RISCULUI DE

APARIȚIE A EVENIMENTELOR ADVERSE SIMILARE
Nr. Responsabil Termen
Măsuri propuse spre implementare
crt. implementare implementare
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Semnătura și parafa medicului șef de secție

Medic curant