Patologia tumorala a esofagului

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

Epidemiologie, etiologieB

Este al 7-lea in lume ca incidenta a cancerelor solide. Histologic 96-98% din ele sunt carcinoame
epidermoide sau adenocarcinoame.

Cea mai ridicata incidenta se constata in unele regiuni de pe coasta Marii Caspice, Iran, China, Africa de
Sud. Romania face parte dintre tarile cu incidenta redusa, rata standardizata a mortalitatii este B/F
1,6/0,3 la 100000 locuitori.

Incidenta este maxima in decada 6-7, riscul la barbati este triplu fata de femei.

Factori de risc:

 Alcoolul si fumatul - la populatiile vestice

 Dieta si nutritia in special la asiatici
 Patologia esofagiana preexistenta - sindrom Patterson-Kelly, stenoze postcaustice sau corozive,
achalazia cu evolutie indelungata, rar diverticuli esofagieni, ingestia cronica de lichide si
alimente fierbinti, expunereaprofesionala la abest, cauciuc
 infectie cu HPV 16-18 cu aparitia de tumori multiple sincrone/metacrone ale raspantiei aero-
digestive
 factori familiali, genetici (asocierea cu tilosis plalmaris/plantaris, agregarea familiala ocazionala

Biologie moleculara

Markerii tumorali de la suprafata celulei pot aprecia prognosticul (EGF-R, TGF-a, gena supresoare p-53,
SCC-RA, CEA, CA 19-9, CASO).Acceasi semnificatie o pot avea determinarea patern-ului ADN cu
aneuploidie si fragmentele de citokeratina 19 prin CYFRA 21-1.

Pana acum nici markeri tumorali, nici ploidia ADN nu si-au dovedit superioritatea ca afctori de
prognostic fata de markerii histologici.

Reactia limfocitara si lipsa de invazie inravasculare confera prognostic bun, iar porgnosticul prost este
dat de invazia muscularei propria, metastazele limfatice, necroza tumorala, diferentierea catre celule
mici si lipsa fibrozei peritumorale. Curabilitatea prin rezectie in bloc este conditionata de lipsa
penetratiei transmurale si invadarea a mai putin de 4 ganglioni regionali indiferent de dimensiunea
tumorii, tipul histologic, celularitate si localizare.

Importranta oncogenelor, secventa activarii protooncogeneleo si interactiunea lor sunt inca

necunoscute. Au fost semnalate modificari ale genelor GRF, c-e/tB-1, ras si myc, mutatii la nivelul 17p
ale genei supresoare p53.

1
Caile de extensie si stadializare

Topografia chirurgicala imparte esofagul in 4 segmente: cervical, toracis superior, mijlociu si inferior.
Majoritatea carcinoamelor scuamocelulare sunt localizate la nivelulesofagului tubular, 50%in segmentul
mujlociu si 25% in cel inferior, 10% au localizare dubla sau multipla. Macroscopic apare ca o ulceratie
maligna, stenoza circumferentiala sau masa vegetantaa protruziva in lumen.

Propagarea se realizeaza pe mai multe cai:

 Invazia transmurala - etape succesive - intramucos (membrana bazala fara musculara mucoasei),
intramural (submucoasa, fara musculara propria), si transmural (musculara, adventicea, irganele
din vecinatate)
 Extensia intramurala - se propaga prin reteaua limfatica submucoasa pana la distante
considerabile fata de tumora primara, inainte de invazia transmurala, astfele limita de securitate
este de 10 cm pe esofag si 4-6 cm pe stomac.
 Invazia limfatica loco-regionala - apare odata cu depasirea muscularei mucoasei si invazia
submucoasei. Singurele neoplasme care nu au potential invaziv sut cele care nu strabat lamina
propria mucosae. Dupa invazia submucoasei invazia ganglionara depinde de cea transmurala;
Cancerele toracice invadeaza teritoriile mediastinale, cervicale sau abdominale, in functie de
localizare. 10%din metastazele ganglionare apar la distanta de regiunea primara. Cancerele
cervicale au invazie limfatica similara cu cele ale capului si gatului
 Invazia sistemica - pe cale vasculara, sediile predilecte sunt plamanul, ficatul, tesutul osos,
creierul, suprarenalele. Majoritatea pacientilor decedeaza prin inanitie sau complicatii loco-
regionale, inaintea invaziei sistemice

Stadializarea siclasificarea TNM

Ganglionii regionali sunt cei cervicali si supraclaviculari pentru localizarea cervicala, si cei mediastinali si
perigastrici pentru localizarea toracica. Metastazele pot fi limfatice (alti ganglioni decat cei regionali),
pulmonare, pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale.

Exista doua deficiente ale clasificarii internationale Prima este reprezentata de incadrarea diverselor
grupe ganglionare din punctul de vedere al prognosticului. Micrometastazele nu pot fi decelate
imagistic. Pacientii cu mai putin de 4 noduli invadati sunt potential curabili prin rezectie in bloc, spre
deosebire de cei cu cel putin 5 ganglioni invadati sau metastaze dincolo de limitele de disectie
regionala.. A doua limita este lipsa de diferentiere a clasificarii actuale in cadrul T1 intre cancerele
mucoase de cele submucoase (cele mucoase nu au invazie limfo-vasculara iar supravietuirea este de 80-
100% dupa rezectie radicala, sunt curabile fara limfodisectie sau prin rezectie endoscopica, in timp ce
cele submucoase au deja invazie in 35-70% din cazuri iar supravietuirea este de doar 55%).

2
Definitia TNM

Tx - invazie parietala nedeterminata

T0 - fara evidenta de tumora (citoogie pozitiva)

Tis - carcinom in situ sau intraepitelial

T1 - invazia laminei propria sau submucoasei

T2 - invazia muscularei propria

T3 - invazia adventicei

T4 - invazia structurilor adiacente

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0 - fara metastaze in ganglionii limfatici regioneli

N1 - metastaze in ganglionii limfatici regionali

Mx - metastazele sistemice nu pot fi evaluate

M0 - fara metastaze sistemice

M1 - cu metastaze sistemice

Stadializarea

Stadiul 0 - Tis, No, Mo

Stadiul I - T1, No, Mo

Stadiul II A - T2-3, No, Mo

Stadiul II B - T1-2, N1, Mo

Stadiul III - T3, N1, Mo; T4, orice N, Mo

Stadiul IV - orice T, orice N, M1

Diagnostic si stabiliea stadializarii

Simptomatologie si examen fizic

Evolutia este insidioasa, indolora, in majoritatea cazurilor instalarea simptomatologiei semnifica

depasirea curabilitatii . Peste 50% din cancerele superficiale sunt total asimptomatice, unii pacienti au

3
disfagie sau jena in deglutitie dar acestea sunt mai degraba date de esofagita asociata. Disfagia apare la
80-90% din pacienti si este un smen tardiv, pentru compromiterea functiei trebuie ca 2/3 din
circumferinta sa fie invadata. Clasificarea disfagiei: 0 - deglutitie normala; 1 - dificultati ocazionale in
deglutitie; 2 - deglutitie doar pentru alimente semisolide sau pasate; 3 - deglutitie numai pentru saliva; 4
- deglutitie absenta pentru saliva. Pacientii se prezinta la medic la saptamani sau luni de la debutul
disfagiei, 40-70% au deja anorexie si deficit ponderal sever (<10% din greutatea corporala), acestea pot
preceda instalarea disfagiei in cazul tumorilor cardiale. Disfagia avansata este insotita de sialoree si
regurgitatii. Odinofagia prin impactarea alimentelor sau intarzierea tranzitului poate fi resimtita la orice
nivel de la esofagul cervical la jonctiunea eso-gastrica). Durerea mediotoracica sugereaza invazie
mediastinala.

Majoritatea deceselor apar prin pneumonie de aspitratie, fistul esotraheala sau esobronsica stanga in
cazul cancerelor mediotoracice, prin paralizie recurentiala bilaterala inn cele cervicale (care ii expun la
aspiratia alimentelor, salivei sau refluatul gastric).

Semnele si simptomele ce sugereaza extensia neoplasmului sunt tusea iritativa inexplicabila (invazie
mediastinala), stridor (invazia arborelui traheobronsic), tuse chintoasa la deglutitie (fistula esobronsica),
raguseala (paralizia recurentiala)sindrom Claude-Bernard-Horner (invazia simpaticului cervical). icter
(metastaze hepatice), dureri osoase (metastaze osoase), tulburari neurologice (metastaze cerebrale),
hemragii oculte anemiante, rareori cataclismice prin erodarea vaselor pulmonare, adenopatie cervicala,
supraclaviculara.

Explorare radiologica

Radiografiile toraco-pulmonare postero-anterioare si de profil, investigatii de rutina, pot depista invazia

hilurilor pulmonare, compresia/devierea traheei, complicatiile pulmonare, metastae pulmonare, osoase,
pleurezie, pericardita maligna, coexistenta altor patologii pulmonare (cancer, emfizem, TBC)sau cardiace
(cardiomegalie)

Esofagograma ofrea informatii despre localizarea si intindera leziunii, gradul stenozei, prezenta fistulei
eso-traheo-bronsice, conformatia anatomica a stomacului; reprezinta un bun ghid pentru endoscopist.
Cancerele mediotoracice avansate pot prezenta tortuozitatea, angularea, devierea axului esofagian,
imagini lacunare, fistuloase. Cancerele orificiale pun probleme de diagnostic; Cele faringo-esofagiene
modifica deglutitia si pot permite refluxul substantei in caile aeriene iar cele cardiale ingusteaza
excentric cu semiton malign jonctiunea apoi substanta ocoleste leziunea pe mica curbura,iar invazia
fornixului se poate decela numai in pozitie Trendelemburg. Este o metoda putin fidela, chiar si cu dublu
contrast depisteaza doar 74=97% dintre cancerele superficiale.

Tomografia computerizata - cea mai uzuala tehnica neinvaziva pentru stadializare. Contrastul depinde
de prezenta aerului in lumen si de pliurile de separatie oferite de grasimea periesofagiana (disparuta la
majoritatea boolnavilor prin casexie sau iradiere). Predictia pentru stadiile T2-T3 este limitata. Invazia
periesofagiana poate fi decelata in majoritatea cazurilor dar nu corespunde intotdeauna cu
rezecabilitatea. Acuratetea in decelarea adenopatiei mediastinale este inferioara ecoendoscopiei.
Metoda este buna pentru decelarea metastazelor sistemice (plaman, os, suprarenala, ficat).

4
RMN - aceleasi limitari tehnice ca si tomografi, acuratetea este similara, nu aduce beneficii suplimentare
in aprecierea invaziei aortei, ganglionilor mediastinali sau stabilirea rezecabilitatii.

Scintigrafia osoasa nu are valoare pentru screeningul metastazelor oculte, etse indicata doar daca exista
dureri osoase sau valori crescute ale fosfatazei alcaline.

Examinarea endoscopica

Esofagoscpul rigid mai este folosit doar ca evaluare finala inaintea rezectiei sub anestezie generala.

Endoscopul flexibilpermite o buna vizualizare si recoltare bioptica precum si explorarea tractului

digestic pana la nivelul duodenului. Cazurile avansate au aspect de arii polipoide exofitice sau infiltrativ-
fibrotice, friabile, care sangereaza usor la atingere. Acuratetea biopsiei cu 6 probe dinspre distal spre
proximal este de 90%, devne absoluta daca se asociza metode complementare cum ar fi recoltarea
citologica prin periaj si cea bioptica cu ac fin. In cazul formelor stenozante recoltarea endobioptica sau
prin periaj necesita dilatare prealabila deoarece carcinomul infiltreaza sub epiteliu si recoltarea din
marginile lezuinii este inadecvata.

In Japonia se face screening endoscopic. Clasificarea endoscopica Alyiama este adoptata si in tarile
vestice, ea se coreleaza partial cu invazia parietala, limfatica si supravietuirea.

Endoscopia conventionala are insa limite in evaluarea modificarilor minime ale mucoasei, randamentul a
crescut prin introducerea colorantilor albastru de toluidina sau Lugol. Pentru detectia precoce este
necesar screeningul la populatiile cu risc (varstnici, mari fumatori, bautori, antecedente familiale,
cancere ale capului si gatului, achalazie, stenoze postcaustice) permite depistarea in procent de 11-15%
in stadiu asimptomatic.

Periajul cu recoltare citologica este mai nesigur pentru diagnosticul definitiv

Explorarea ecografica

Ecografia de suprafata deceleaza la nivel abdominal metastazele hepatica si adenopatiile

intraabdominale, par cea cervicala adenopatiile cervicale, supraclaviculare si partial mediastinale
superioare.

Ecografia endoscopia este cea mai utila invastigatie pentru stabilirea stadializarii, structurile parietale
avand ecogenitate distincta si alternanta mai ales in cazul esofagului inferior. Performanta sa depinde de
frecventa de lucru si dimensiunea probei de examinat. Explorarea conventionala cu balon de contact
precizeaza invazia parietala daca depaseste submucoasa, invazia extraparietala, prezenta ganglionilor
regionali, mediastinali si retroperitoneali. Metatazele la distanta si adenopatia abdominala de obicei nu
pot fi evaluate. Dimensiunea probei exploratorii nu permite angajarea prin stenoze, dar stenoze poate fi
depasita pe ghid de fir metalic fara control endoscopic. Tehnica este complementara tomografiei
computerizate care exploreaza mai bine invazia sistemica si pe cea locoregionala la cei cu stenoze. 90-
95% dintre cei cu stenoze neexplorabile andoscopic au tumori avansate T3 sau T4. Sondele miniaturizate
de frecventa inalta pot fi angajate prin canalul de lucru al endoscopului si pot strabate stenozele

5
incomplete dar nu pot aprecia straturile profunde, sunt utilizate pentru evaluarea cancerelor
superficiale in vedera rezectiei endoscopice mucoase. Ecendiscopia permite alegerea metodei
terapeutice - esofagectomie pentru T1-T2 (rezectie endoscopica la T1 daca pacientul nu este candidat
chirurgical), terapie nechrurgicala la T4 sau N1.

Bronhoscopia

Este indicata pentru excluderea invaziei traheale si bronsice stangi sau confirmarea fistulei eso-
traheobronsice. Tumorile esofagiene superioare comprima traheea membranoasa dar in absenta dovezii
implicarii mucoasei (invazie evidenta sau fistula) rezecabilitatea se stabileste numai intraoperator.

Ecografa endoscopica este mai fiabila in aprecierea invaziei traheei membranoase (care indica
nerezecabilitate)

Explorarea miniinvaziva

Confirma stadialitatea vizual si prin confruntare histologica. Toracoscopia permite biopsierea

ganglionara, examinarea pleurei si confirma invazia regionala. Similar laparoscopia exploreaza
peritoneul, ficatul, peretee gastric, diafragmul, ganglionii perigastici si celiaci, permite instalarea unei
jejunostomii.

Tratamentul chirurgical

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt suprimarea tesutului neoplazic, restabilirea posibilitatii de

alimentatie si mentinerea functiei tractului alimentar. Tratamentul chirurgical are rol de terapie primara
in cazul lipsei de invazie sistemica si lipsei contraindicatiilor. Riscul este insa considerabil (mortalitate
postoperatorie globala 5%), de aceea chirurgia pierde teren in favoarea altor terapii (endoscopice,
chimioterapice, radiologice) la pacientii de la extremele evolutiei (superficiale sau avansate) si nu se
poate dispensa de terapia adjuvanta. Tratamentul este multidisciplinar, nu exista protocol terapeutic
universal.

Supravietuirea la 5 ani scade proportional cu cresterea stadiului, esofagectomia radicala in cazul

cancerelor superfifiale este de 80% pentru cele mucoase si 55% pentru cele submucoase. Supravietuirea
globala pentru rezectii in bloc la 5 ani este de 50% iar pe stadii este de 70, 55 (IIA), 35 (IIB), 20 respectiv
sub 5%.

Alegerea procedeului chirurgical depinde de intentia curativa sau paliativa, localizarea leziunii,
segmentul digestiv pentru reconstructie, alegerea chirurgiei ca singra metoda terapeutica sau asocierea
cu alte terapii.

Evaluarea pre si intraoperatorie

Varsta - peste 70 ani mortalitatea postoperatorie este de 13%. Varsta nu contraindica rezectia
esofagiana dar peste 75 ani etse recomandabila rezectia simpla avand in vedere speranta de viata
oricum redusa.

6
Starea biologica. Pacientii cumalnutritie prin anorexie, disfagie avansata, scadere ponderala sub 10% au
sanse limitate, iar rezectia radicala este conraindicata la scaderea ponderala peste 20%. Se va instala
jejunostomie de alimentatie cu 1-14 zile inaintea operatiei, cu ocazia laparoscopiei diagnostice sau in
momentul esofagectomiei (hipoproteinemia expune la dezunire anastomotica)., Toracotomia este
riscanta in cazul tulburarilor cardiace (la FE sub 40% rebuie evaluare EKG la efort, ecocardiografie cu
dobutamina, angiografie coronariana). Disfunctia pulmonara preexistanta este cea mai importranta
cauza de mortalitate postoperatorie, riscurile apar cand VEMS scade sub 90% iar la VEMS sub 1,25 l
rezectia radicala este conraindicata.

Stadializarea indfica sau contraindica rezectia radicala, La invaze locoregionala este contraindicata
rezectia radicala, iar in lipsa acesteia este necesara evaluarea imagistica a stadialitatii, la 80% din
pacienti se poate afirma sau infirma intentia radicala, restul se definitiveaza intraoperator, prin coloratii
intravitale care pot infirma remanenta neoplazica pe transele de sectiune. Caracterul paleativ este
imprimat de prezenta adenopatiei evidente, invazie limfatica microscopica la distanta, a seroaselor sau
metaztaze nedescoperite.

Esofagectomia standard

Abordul, modalitatea rezectiei si reconstructia sunt conditionate de localizarea anatomica.

Cancerele cervicale sunt dificil si riscant de operat, de obicei paliativ. Tumorile postcricoidiene nu pot fi
scurtcircuitate, de obicei nu invadeaza ganglionii intratoracici. Tumorile fixate la coloana, cele care
invadeaza marile vase sau prezinta adenopatie fixa nu sunt rezecabile. Prezenta adenopatiei determina
caracterul paleativ al interventiei. Interventia cu viza radicala implica limfodisectie ervicala bilaterala,
laringectomie, faringectomie partiala, esofagectomie totalafara toracotomie, traheostomie terminala si
anastomoza faringo-gastrrica. Tumorile postcricoidiene pot fi rezecate segmentar cu reconstructie prin
grefa libera de intestin.

Cancerele cervicotoracicede la nivelul aperturii toracice superioare sunt de obicei nerezecabile iar by-
passul este dificil tehnic. Complicatiile locale (obstrucie aerica, fistula eso-traheala) pot impune
interventii paliative. Toracotomia pote fi evitata prin sternotomie, rezectia portiunilor mediale ale
claviculelor, a manubriului sternal si primelor coaste. In 70% din cazuri este necesara traheostomia
mediastinala.

Cancerele toracice superioare se pot ataca optim prin triplul abord (toracotomie laterala dreapta, incizie
abdominala si cervicala stanga) - tehnica preferata pentru cancerele toracice superioare pana la arcul
aortei si pentru cel mijlocii. Pentru a scurta durata interventiei se poate practica esofagectomia in doua
echipe, dar toracotomia in antecedente nu permite rezectia mai sus de carina.

Cancerele toracice mijlocii si inferioare pot fi abordate toraco-abdominal sau transhiatal. Pentru
cancerele mediotoracice procedeul clasic este Ivor-Lewis (celiotomie si toracotomie dreapta postero-
laterala). Deoarece o fistula pleurala dreapta e mai riscanta decat una cervicala si marginea de siguranta
de pe transa esofagiana proximala este mai redusa, este de preferat esofagectomia prin triplu abord sau
tehnica transhiatala. Abordul clasic pentru tumorile inferioare si cardiale este toracotomia stanga cu

7
anastomoza eso-gastrica sub nivelul arcului aortic, esofagectomia inalta cu anastomoza supraaortica
fiind dificila tehnic chiar si cu extinderea parascapulara a inciziei. Daca exista suficient material gastric
este preferabila anastomoza cervicala stanga. In sens caudal incizia se poate extinde transformandu-se
in abord toraco-abdominal. Invazia cardiei impune gastrectomie proximala, stomacul devine insuficient
si se va recurge la interpozitie de colon stang.

Esofagectomia fara toracotomie este inca disputata.Rezectia abdomino-cervicala boandta evita

toracotomia si este fezabila datorita vascularizatiei esofagiene. In absenta invaziei tumorale extinse,
singura contraindicatie o reprezinta cancerele toracice superioare si mujlocii cu invazie traheo-bronsica
si cele fixe la fascia vertebrala, aorta sau structuri mediastinale; Fibrozele periesofagiene necesita
abandonarea tehnicii. Rezultatele sunt comparabile cu rezectia prin toracotomie, de aceea este
rezervata pacientilor cu risc chirurgical, nu are valoare curativa decat in stadiile precoce, in cazurile
potential curabile supravietuirea este imbunatatita de esofagectomia radicala cu limfodisectia la vedere.

Indicatia de radicalitate/paliatie

In cancerele cervicale vindecarea este o problema de sansa a pacientului. Cancerele toracice beneficiaza
de chirurgie oncologica in functie de stadiu si localizare. Localizarea superioara si mijlocie au o
posibilitate discutabila de exereza a intregului teritoriu invadat. Depasirea submucoasei semnifica ma
peste jumatate din cazuri invazie limfatica chiar daca aceasta nu a fost decelata la momentul operatiei
(apar recidive ganglionare) ceea ce justifica rezectia ultraradicala cu limfadenectomie cervico-toraco-
abdominala de principiu.

Esofagectomia fara toracotomie. Esofagectomia transhiatala are caracter oncologic doar in cadrul
cancerelor in situ sau epiteliale deoarece nu permite decat limfodisectia periesofagiana, usurata distal
de sectiunea diafragmului si a centrului tendinos. Disectia mediastinului superior si mijlociu se poate
realiza numia mediastinoscopic. Dupa mobilzare esofagul poate fi extras anterograd/retrograd sau prin
stripping cu/fara inversia mucoasei. Nervii vagi pot fi conservati total sau partial (ramurile celiace). Prin
contrarezistenta asupra vagilor esofagul poate fi exteriorizat transoral prin stripping si extras dupa
dezinvaginare prin incizia cervicala

Esofagectomia toracoscopica - evitarea toracotomiei permite o mai buna recuperare a functiei

respiratorii si scurtarea spitalizarii. Dezavantajele sunt legate de durata mai lunga a anesteziei cu
ventilatie selectiva, riscurile curbei de invatare si disectia loimfatica insuficienta.

Esofagectomia radicala - rezectia cu limfadenectomie regionala initial toraco-abdominala apoi ca

rezectie ultraradicala cu disectie cervico-toraco-abdominala. Pentru orice cancer care depaseste
submucoasa, potential curabil, pentru toate localizarile toracice s-a impus rezctia in bloc cu ridicarea
atmosferei periesofagienesi limfodisectie regionala. Rezectia radicala este indicata numai la pacientii
potential curabili, dar stadialitatea reala se poate definitiva numai pe baza examenului histologic al
piesei. Beneficiul maxim este in cazul pacientilor cu stadii II A,B, riscul de recidiva este de 3 ori mai muc
decat in cazul esofagectomiei simple. In cazul T3 atitudinea este controversata iar invazia ganglionara
extinsa face inutila limfodisectia mediastinala agresiva.

8
Cancerele mediotoracice disemineaza atat abdominal cat si cervical, supravietuirea dupa limfodisectia
pe 3 arii este mai buna decat pentru 2 arii dar limfodisectia cervicala este rezervata pentru tumorile T1-
T3 cu mai putin de 4 ganglioni invadati, pote fi evitata in localizarile inferioare limitate la submucoasa su
cancerele ce nu se intind pe esogfagul mijlociu, iar disectia abdominala poate fi omisa in cancerele
superioare indiferent de T.

In stadiile avansate optiunea intre by-pass si chirurgie reductionala depinde de situatia locala, raspunsul
la terapia neoadjuvanta si starea biologica a bolnavului.

Chirurgia reductionala nu prelungeste semnificativ supravietuirea fata de by-pass sau lipsa chirurgiei,
aceasta se practica doar daca este tehnic posibila si justificata din punctul de vedere al
comportamentului neoplazic. Tumorile agresive nu beneficiaza de pe urma rezectiei paliative, acesata
este recomandata in cazul invaziei locale fara invazie sistemica. Indicatia tipica este tumora cu disfagie
sau aderenta la rahee fara fistula, in acest caz rezectia simpla fiind superioara metodelor nechirurgicale
(inlatura disfagia in 90% din cazuri, previne fistule, hemoragii, perforatii, durere), in timp ce in pleurezia
maligna, invazia mediastinala sua insamantarea sistemica nu se justifica. Prezenta metastazelor hepatice
izolate, rezecabile nu constituie o contraindicatie.

Scurtcircuitarea esofagului dupa toracotomie este o solutie de compromis dupa constatarea

intraoperatorie a imposibilitatii de rezectie sau impusa de pneumonia de aspiratie (fistulizare sau
paralizie recurentiala care impune si laringectomie). Datorita starii generale a bolnavilor si complicatiilor
respiratorii severe by-pass-ul trebuie evitat deca exista alternativa. Daca stomacul nu este utilizabil se va
folosi colon stang izoperistaltic. Calea pleurala nu este indicata datorita expansiunii materialului utilizat
care reduce si mai mult capacitatea pulmonara. Dupa celiotomie si inventarul lezional derivatia jejunala
este mai sigura ca vascularizatie decat cea gastrica sau colica.

Substitutia dupa esofagectomie

Alegerea substitutului si a caii se face in functie de factori anatomici, tehnici si functionali. Tractul
digestiv trebuie bine explorat (coexistenta altor cancere, antecedente chirurgicale,
diverticuloza/polipoza, ateromatoza mezenterica). Pontajul toracic dupa esofagectomie se face prin
ascensiunea stomacului, interpozitie colica, iar esofagul cervical poate fi suplinita prin grefa libera
jejunala.

Stomacul ascensionat intreg sau tubulizat prin rezectia micii curburi reprezinta materialul ideal putand fi
mobilizat pe seama pediculilor arteriali drepti anastomozat cu esofagul cervical sau taringele, fiind
necesara o singura anastomoza. Este de preferat stomacul intreg netubulizat prin rezectia micii curburi,
scazand riscul de fistula. Principalul dezavantaj al anastomozelor intratoracice este refluxul care apare la
1/3 din pacienti. Riscul de stenoza peptica este mai mare decat dupa interpozitia colica.
Defunctionalizarea pilorului pentru evitarea stazei determina reflux duodenogastric cu gastrita si ulcer.
Staza este pasagera si defunctionalizarea pilorului poate fi evitata.

Interpozitia de colon stang sau transvers este solutia in cazul stomacului insuficient, esecul ascensiunii
gastrice, fistule esotraheale, estimarea unei supravietuiri indelungate. Interventia este ami laborioasa (3

9
anastomoze) dar rezultatul nutritional este mai bun prin deglutitie mai buna si pastrarea stomacului in
situ. Grefonul se dilata si se alungeste in timp aparand regurgitatii. Riscul d ereflux ets mai mic in
comparatie cu stomacul mai ales la anastomoza cologastrica posterioara si suficient segment colonic
expus la presiunea abdominala. In absenta vagotomiei pot aparea ulcere distale ale grefonului.. Trebuie
evitate cudurile, cu atat mai dese cu cat grefonul este mai anterior. Calea presternala este inestetica dar
permite conservarea rezervei cardiopulmonare si in cazul necrozei de grefon rezolvarea este mai
facila.Calea retrosternala este mai facila decat cea mediastinala posterioara. Pasajul transpleural este
utilizat numai daca se face toracotomie. Patul esofagului daca este neinvadat este de preferat find cea
mai fiziologica si mai scurta cale. Se mai poate utiliza calea endoesofagiana dupa strippingul esofagian in
cancerele joase, fara pretentie curativa.

Jejunul nu este utilizabil dupa rezectie totala/subtotala din cauza vascularizatiei, daca se ajunge la hilul
pulmonar. Grefa libera de jejun poate fi utilizata in rezectia cancerelor cervicale si cervico-mediastinale,
evitand toracotomia (in competitie cu ascensiunea gastrica). Complicatiile stenotice sunt mai frecvente
decat in cazul anastomozei eso-gastrice.

Terapia endoscopica

Terapia ablativa

In fazele incipiente se pot folosi metode locale - laser Nd-YAG in cancerul precoce si terapia
fotodunamica in cazul T1-T2.

Rezectia mucoasa endoscopica este limitata ca aplicabilitate de invazia parietala si numarul

leziunilor.Poate fi folosita fara risc oncologic la cancerele in situ sau mucoase, fara capacitate de invazie
limfatica sau vasculara. La peste 3 cm lungime, multifocale sau circumferentiale este mai sigura rezectia
fara toracotomie si fara limfadenectomie. . Daca invadeaza franc submucoasa se indica rezectia in bloc.
Avantajul consta in posibilitatea recuperarii fragmentului rezecat pentru examen HP. Rezectia
longitudinala nu este riscanta dar cea circumferentiala se poate solda cu stenoze.Supravietuirea la 5 ani
depinde de invazie - 90$% epiteliu, 84%musculara mucoasei 56% submucoasa.

Terapia paliativa

Dezideratul este reducerea/eliminarea disfagiei.

Dilatatia este astazi abandonata (riscuri de perforatie, rezultat limitat asupra disfegiei)

Protezarea se indica la cancerele mediotoracice fistulizate in arborele respirator, cele cervicale sunt
prost tolerate. Riscurile sunt sangerarea, perforatia sau instabilitatea protezei iar complicatiile tardive
sunt migrarea, ocluzia, necroza pe tumora.

Laserul Nd-YAG poate elimina disfagia prin repermeabilizarea stenozelor neoplazice in 70-80% din cazuri
in 2-5 sedinte.

10
Terapia fotodinamica dupa fotosensiblizare este superioara Nd-Yag cu riscuri mai mici de perforatie si
efect asupra disfegiei dupa 1-2 sedinte.

Electrocauterizarea bipolara sub control fluoroscopic sau endoscopic, are efet distructiv tisularagresiv,
circumferential cu rscuri de hemoragie si fistula, indicata in tumorile lungi circumferentiale infiltrative.

Terapia prin injectare locala este simpla, necistisitoare si larg disponibila, foosindu-se etanol si dilatatie,
chimioterapie locala.

Brahiterapia (iradiere locala) prin plasarea capsulei sub control endoscopic partunde in tesuturi
aproximativ 10 mm, fara efect sistemic, efectele sunt similare laserului.

Radio si chimioterapia

Radioterapie externa se foloseste numai in cazul tumorilor nerezecabila cu contraindicatii pentru alte
terapii. Nu prelungeste supravietuirea, efectul asupra disfegiei este de scurta durata. Poate aparea
stenoza postradica.

Chimioterapia neoadjuvanta fara radioterapie prelungeste supravietuirea numai sin stadiile avansate.

Cele mai bune rezultate se obtin prin combinarea radio-chimioterapica.

Radioterapia adjuvanta (postoperatorie) potenteaza controlul local asupra tesutului neoplazic rezidual
crescand supravietuirea la pacientii cumetastaze limfatice.

Chimioterapia adjuvanta nu si-a deminstrat eficacitatea la pacientii fara raspuns preoperator

ADENOCARCINOMUL DEZVOLTAT PE ESOFAG BARRETT

Majoritatea adenocarcinoamelor esofegiene au localizare distala si origine nfie gastrica fie epiteliul
columnar al esofagului Barrett. Criteriile pentru carcinomul pe esofag Barrett sunt: asocierea cu esofag
Barrett, invazie periesofagiana directa, invazie gastruca minima, simptomatologie de obstructie
esofagiana (disfagie).

Esofagul Barrett reprezinta complicatia finala a bolii de reflux cu mare potential de malignizare.

Histogeneza

La dult orice epiteliu columnar proximal de sfincterul esofagian inferior este metaplazic. Esofagul Barrett
este definit ca prezenta epiteliului columnar pe cel putin 3 cm proximal de jonctiune. Epiteliul poate
avea 3 pattern-uri celulare - fundic, jonctional si de tip specializat. Cel specializat (asemanatocr
metaplaziei intestinale incomplete) etse cal mai susceptibil sa sufere transformare displazica si
neoplazica. Definitia histologica actuala este legata de prezenta metaplaziei proximal de jonctiune
indiferent de intindere.

Displazia este un precursor al neoplaziei, poate aparea si multifocal. Progresia fenomenului este
displazie completa (low grade), displazie incompleta (high grade), carcinom in situ, carcinom invaziv.

11
Displazia severa (high grade) se poate invecina cu o zona de carcinom si este practic echivalenta cu
carcinomul in situ.

Inaltimea epiteliului columnar conteaza mai putin decat cea a metaplaziei intestinale.

Modificarile moleculare includ aneuploidie, instabilitate microsomala, mutatii/deletii ale genelor

supresoare APC si p53. Alterarile celul;are sunt identice in displazia severa si carcinom.

Epidemiologie

Prevalenta clinica este de 20 de ori mai mare decat cea constatata necroptic. Esofagul Barrett poate
evolua asimptomatic in majoritatea cazurilor. El apare la 20% din pacientii cu boala de reflux iar
complicatiile sunt 60% stenoza, 40% ulcer, 10-12% malignizare.

Etiopatogenie

Epiteliul Barrett reprezinta o forma particulara a vindecarii esofagite erozive. Epiteliul columnar esta un
indicator pentru boala de reflux ascensionand pe masura ce boala devine mai severa iar metaplazia
intestinala datorata rexluzatului se extinde proximal. Secventa completa este boala de refklux,
metaplazie cardiala a epiteliului scuamos, cardita prin reflux, metaplazie intestinala, displazie
(incompleta , completa), carcinom in situ apoi invaziv. Cancerizarea se coreleaza cu prezenta
componentei biliopancreatice in refluxat, iar metaplazia intestinala apare numai in prezenta unui
refluxat anacid contaminat cu suc duodenopancreatic.

Diagnostic

Majoritatea se diagnosticheaza in sdatiul disfagic, foarte putine sunt depistate precoce.

Simptomatologia esofagului Barrett este cea a bolii de baza initial pirozis care apoi dspare datorita
sensibilitatii reduse a mucoasei la prezenta refluxatului. UNii pacienti pot fi asimptomatici pana la
aparitia complicatiilor (stenoza).

Diagnosticul esofagului Barrett este eminamente endobioptic. Uneori este dificil de stabilit limita
scuamocolumnara in prezenta unei hernii hiatale, randamentul pote fi sporit prin coloratii intravitale cu
Lugol. Este neobisnuit sa se constate esofag Barrett in lipsa esofagitei.

Constatarea aspectului endoscopic obliga la biopsii multiple etajate.

Odata diagnosticat esofagul Barrett rebue supravgheat prin endobiopsie pentru depistarea precoce a
displaziei si a carcinomului in stadiul intramucos.

Datorita incidentei mari a esofagului Barrett si incidenta mica a carcinomului s-au propus alte metode de
screening (citologie exfoliativa cu recoltare prin periaj, depistarea carcinomului prin ecoendoscopie in
ariile de displazie.

12
Profilaxia prin tratamentul esofagului Barrett

Tratamentul esofagului Barrett este cel al bolii de refluxpana la momantul depistarii displaziei svere.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul ci IPP scade secretia acida si refluxul prin scaderea volumului. Combinarea cu agenti
prokinetici si neutralizanti ai bilei pare rpomitatoare Totusi refluxul acid cat si cel duodenal pot persista
permitand dezvoltarea esofagului Barrett.

Tratamentul chirurgical

Rezultatele chirurgiei antireflux sunt superioare terapiei medicamentoase, rezolvand stenoza, vindecand
ulcerul esofagian si prevenind aspiratia pulmonara.

In formele complicate (pierderea fortei sde propusie esofagiana, stenoza, scurtarea esofagului, esofag
Barrett) rezultatele chirurgiei antireflux sunt limitate.In caeste cazuri se poate efectua vagotomie
trinculara bilaterala, antrectomie si diversie duodenala totala pe ansa in Y a la Roux. Diversia duodenala
totala este singura tehnica care pune la adapost de refluxul duodenopancreatic si permite regresia
displaziei low grade. Ea este indicata in formele severe de esofag Barrett, stenoze stranse, ulcer
jonctional, cardie definitiv toracica, reflux mist, motricitate esofagiana discutabila.

Recent s-a prous un triplu asalt -vagotomie tronculara, refacerea competentei cardiale si diversie
suprapilorica.

Tratamentul displaziei severe

Orice chirurgie conservatoare este contraindicata, majoritatea chirurgilor recomanda esofagectomia la

pacientii operabili desi riscurile operatorii sunt considerabile dar excluderea neoplaziei este uneori
foarte greu de facut.

Invazia limfatica este rara la acrcinomul intramucos ceea ce a impulsionat rezectia endoscopica dar
aceasta este discutabila pentru carcinomul intramucos deoarece acesta nu poate fi diferentiat imagistic
cu certitudine de o tumora intramurala.

Ablatia endoscopica a epiteliului Barrett.

Se face in speranta reepitelizarii cu epiteliu scuamos (metodele medico-chirurgicale obtin doar regresie
partiala).

Tehnicile includ laser Nd YAG, KTP, electrochirurgie mono sau bipolara, fotocoagulare prin fascicul de
plasma pe argon.

ADENOCARCINOMUL ESOGASTRIC

Reprezinta de fapt extensia la nivelul esofagului distal a unui cancer cardial gastric. In fazele avansate nu
se poate exclud eprovenienta dintr-un esofag Barrett.

13
In majoritate acazurilor se impune esofagectomia distala, limita proximala este greu de apreciat, este
recomandabila explorarea intraoperatorie pentru certitudinea sectiunii in tesut sanatos.

Frecvent apare invazie gastrica pe mica curbura sau corpul gastric impunand si gastrectomie totla in
fazele avansate.

Este necesara limfodisectia in grupurile ganglionare mediastinale inferioare, perigastrice superioare,

celiace, ale arterei hepatice comune, splenice si hilul splinei.

Numai in fazele precoce se poate obtine vindecarea prin rezectie limitata (cardiectomie fara
limfodisectie). Cele cu extensie locala sau multiple necesita esogastrectomie totala radicala cu
reconstructie pe ansa in Y a la Roux, calea preferata fiind cea toracoabdominala stanga

CANCERE RARE

In general sunt mai agresive fata de nancerele uzuale si sunt diagnosticate tardiv.

Tumorile sarcomatoase au un comportament biologic relativ favorabil in stadiul locoregional (masa

polipoida cu crestere lenta). Evolutia in submucoasa, tropismul limfatic mai putin accentuat, invazia mai
tarzie a muscularei determina un raspuns mai favorabil la chirurgie decat la radioterapie.

Carcinosarcomul este o tumora rara cu histologie mixta , mimeaza evolutia cancerului scuamos.

14