Spitalul Universitar de Urgenta “Elias”

Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie si Endoscopie Digestiva

Hepatite cronice virale

Asist. Univ. Dr. Mihai Andrei

Februarie 2018
 Agenda

HEPATITA CRONICA B
HEPATITA CRONICA C
COINFECTII (B+D, B+C)
HEPATITA CRONICA VIRALA B (HCB)
 Generalitati (1)
• Virusul hepatitic B (HBV) = familia Hepadnaviridae
• Virus ADN, descoperit in 1965
• Poate afecta hepatocitele mature a 2 categorii
evolutive: omul si primatele (cimpanzei, urangutani,
giboni, gorile)
• Replicarea este extrem de mare: cca 1011-1013 copii/
zi, cu mutatii de 1010-1011/ zi
• Inactivarea virusului:
Substante virucide: derivati aldehidici, glioxal, N-propanol, iod
Distrugere termica = 100 grade (10 minute)
Fierberea in solutii de soda (15 minute)
 Generalitati (2)
• Virus extrem de rezistent:
✓Rezista: 15 ani la -20°C, 2 ani la –80°C, 6 luni la temperatura
camerei
✓KahilaBar et al, 2012: resturile mumificate de cca 400 ani ale
unui copil, descoperite in varful unui munte din Coreea =
HBV, genotip viral C
• Exista 8 genotipuri virale (A→H)– posibile asocieri:
 probabilitatea de seroconversie s: B < C
 raspuns la tratament cu INF-alfa: A > B ≥ C > D
 risc de progresie a bolii hepatice: B < C
 Epidemiologie
• O treime din populatie are semne de infectie trecuta sau prezenta HBV, iar 400
milioane sunt purtatori cronic de AgHBs
• Persoanele care au HCB mor cu 22 ani mai repede fata de cei fara infectie virala
B (← ciroza, HCC, insuf hepatica) – cca 340.000 - 650.000 pacienti/ an
• HBV produce ESLD sau HCC la 0.5-1 mil. oameni/ an si reprezinta 5-10% din
cauzele de transplant hepatic
• La pacientii cu HCB netratata, incidenta la 5 ani de aparitie a cirozei este de 8-
20%. Incidenta cirozei decompensate la pacientii cu ciroze compensate este de
cca 20%, iar supravietuirea pacientilor cu ciroza decompensate la 5 ani este de 14-
35%
• Odata stabilit diagnosticul de ciroza virala B, incidenta anuala a HCC este 2-5%
•Date de epidemiologie de la CDC 2016:
Estimativ, in USA 2014: 19.200 cazuri de hepatita acuta virala B
Din 1991, rata de infectii virale B in USA a scazut cu 82% (← vaccinare
din 1991)
 Surse de expunere (1) – CDC, 2016
• Principiu: percutan + contactul mucoaselor cu sange/ secretii infectate
(sperma, saliva, secretii vaginale, ascita, lichid pleural)

• Mai infectios de 50-100 ori decat HIV si de 10 ori decat HCV

• Cai de transmitere:
 Perinatala
 Sexuala (Europa si America de N) – chiar si 25-30%
 Injectarea de droguri i.v.
 Produse sange (risc de 1:500.000)
 manevre sangerande (orice)
 ace/ instrumentar ascutit
 folosirea in comun de lame de ras ori periute de dinti
 Contacte apropiate, mai ales la copii, care au leziuni cutanate si de obicei
mentin contacte fizice stranse cu cei din jur

• nu se transmite prin: stranut, folosirea de tacamuri in comun, apa,

alaptare, imbratisari, tuse, insecte hematofage
 Surse de expunere (2) – CDC, 2016
• In zonele cu prevalenta scazuta (sub 2%: USA,
Canada, Europa V, Australia, Noua Zeelanda), caile
principale de transmitere: sexual + percutan

• In zonele cu prevalenta intermediara (3-5%: Europa

E, bazinul mediteranean, America de Sud, America
Latina, Asia Centrala), caile principale de
transmitere: sexual + percutan + perinatal

• In zonele cu prevalenta mare (peste 8%: China, Asia

SE, Africa subsahariana, bazinul amazonian), caile
principale de transmitere: perinatal + de la mama in
primii ani de viata
 Categorii de risc – CDC, 2016
• Copii nascuti de mame infectate
• Partenerii sexuali ai persoanelor infectate (cea mai comuna cauza in USA
– 39%)
• Persoane active sexual care au mai mult de 1 partener in ultimele 6 luni
• Barbati homosexuali (29%)
• Toxicomani (16%)
• Persoanele apropiate/ colocuitori ai unui pacient cu infectie virala B
(14%)
• Personal sanitar/ cu risc de expunere la produse contaminate
• Pacienti hemodializati
• Persoanele care locuiesc in centre pentru cei cu dizabilitati/ personalul
de ingrijire
• Pacienti HIV pozitivi (risc de 6-14%)
• Cei care calatoresc in tari cu prevalenta intermediara sau mare (in acest
caz se recomanda vaccinare) - risc de 2-5%
 Biologie moleculara
Are 4 gene virale:
• Core (C): → codifica proteina nucleocapsidei + antigenul e
AgHBe este detectabil la pacientii cu infectie “wild type”. Odata cu
trecerea timpului si sub actiunea sistemului imun, apar mutatii in
regiunile core si precore, astfel incat nivelurile de AgHBe scad pana la
valori nedetectabile
Indivizii cu “wild type” au de obicei infectii mixte, cu mutante core si
precore (cca 50% din cazuri)
• Surface (S): proteinele preS1, preS2, S, anvelopele virale
• X: importanta in carcinogeneza hepatica
• Genele polimerazelor: importante in replicarea virala
 Diagnostic

A. Markeri serologici HBV

B. Markeri non-invazivi de boala hepatica
C. Punctia biopsie hepatica
 A. Markeri serologici HBV

• AgHBs = marker de infectie

• Ac anti-HBs
• AgHBe = marker de infectiozitate si replicare
• Ac anti-HBe
• AgHBc – detectabil numai in hepatocite
• Ac anti-HBc
• ADN-VHB
• AgHBx - probabil rol in infectia acuta
 DNA-HBV
• Se gaseste in hepatocite in 2 forme: virus replicativ
+ integrat in DNA-ul gazdei
• In principiu: nivelul se coreleaza cu progresia bolii
hepatice, mai putin in cazul fazei de toleranta imuna
• Indicatii pt determinare:
❖Evaluare si incadrare a bolii
❖Selectia pacientilor in vederea tratamentului (2000 UI/ml la pac
AgHBe negativi si 20.000 UI/ml la pacienti AgHBe pozitivi)
❖Ghidarea eficientei tratamentului
• Prin rt-PCR, sensibilitate de 8-9 UI/ml
 AgHBs/ Ac antiHBs (1)
• = proteina de suprafata, codificat de genele preS
• 3 tipuri de AgHBs: l (large), m (medium), s (small =
90% din total).
• Apare in ser la cca 4 sapt. de la expunerea la virus,
dar limitele = 2-10 sapt.
• INAINTEA aparitiei simptomelor sau a cresterii ALT
• Hepatita autolimitata: AgHBs dispare dupa 4-6 luni
→ Ac antiHBs (persista toata viata, confera
imunitate)
• WHO: Persistenta AgHBs peste 6 luni = HCB
• La unii pacienti, disparitia AgHBs poate sa nu fie
urmata de aparitia Ac antiHBs, dar acesti pacienti
par sa nu fie susceptibili la o noua reinfectie
 AgHBs/ Ac antiHBs (2)
• coexistenta AgHBs/ Ac antiHBs poate sa apara la 10-20% pac
❖Cauza: variante imune de AgHBs
❖In acest caz, Ac antiHBs sunt in titru mic, nu sunt neutralizanti si sunt
indreptati impotriva unui subtip de AgHBs diferit
❖Acesti antiHBs heterotipici apar impotriva unei variante minore de
proteina a AgHBs
❖nu inflenteaza evolutia clinica
• cuantificarea AgHBs
❖valoarea medie scade progresiv in functie de faza bolii (de la 4.5 ln in faza
de toleranta imuna la 3 ln in faza de purtator inactiv)
❖la pacientii asimptomatici AgHBe negativ, AgHBs sub 1000 UI/ ml si viremia
sub 2000 UI/ml identifica pacientii cu status de purtatori inactivi
❖Alt rol: predictia raspunsului la tratament
• Roluri Ac antiHBs
❖Raspunsul vaccinal
❖Seroconversie in sistem s
❖Monitorizarea terapiei post-transplant
 Ac antiHBc
• = primii anticorpi care apar
• IgM
❖ in infectia acuta, dar si in caz de exacerbare a unei infectii cronice
❖ reprezinta singurul marker serologic in timpul ferestrei serologice
• odata ce apar IgG antiHBc = persista toata viata
• Persista la cei care se refac dupa infectie, iar in asociere cu AgHBs la cei care dezvolta HCB
• Roluri:
❖ Titruri crescute de Ac antiHBc (peste 1/100 in dilutie) = indica indirect persistenta DNA-
HBV in nucleul hepatocitelor si deci risc mare de reactivare virala la pacientii
imunospresati
❖ Infectia oculta HBV
• Doar antiHBc:
❖ Fereastra imuna de hepatita acuta, cand antiHBc sunt predominanti din clasa IgM
❖ Multi ani de la recuperarea dupa hepatita acuta, cand antiHBs au scazut la valori
nedetecatbile
❖ Test fals pozitiv
❖ Multi ani de la CHB, cand AgHBs a scazut la valori nedetectabile
❖ Coinfectie HBV + HCV (pana la 60% din cei la care singurul marker de HBV este antiHBc)
 AgHBe/ Ac anti Hbe (1)
• = forma secretorie a AgHBc
• Apare in timpul primei faze
• Rol = infectivitate, replicare virala, indicatie de tratament
• Seroconversia apare in cca 2 sapt in infectia acuta si in
cativa ani in infectia cronica
• in general, seroconversia in sistem e se asociaza cu o
reducere a viremiei si a afectarii hepatice
• 90% din mamele AgHBe positive transmit virusul copiilor,
fata de 10-20% din cele cu AgHBe negative
• Prezenta AgHBe peste 12 sapt la un pacient cu hepatita
acuta = risc mare de infectie cronica
• Persistenta AgHBe = risc de progresie a hepatitei, ciroza si
HCC
 AgHBe/ Ac anti Hbe (2)
Clearanceul AgHBe si aparitia Ac antiHBe
= switch din hepatita cronica HBV in purtator cronic inactiv
(general)
Uneori, AgHBe dispare din cauza selectiei de virusuri defective in
AgHBe → hepatita cronica persistenta HBV cu AgHBe negativ

Prezenta concomitenta AgHBe si AntiHBe

prevalenta 10,4% (toti erau in faza de activitate imunologica).
Exista si o prevalenta de 1% a pacientilor la care ambele au fost
negative!!!!!!!!!
Se coreleaza cu afectare hepatica mai severa (valori medii ale ALT
ma mari, bilirubina mai mare)
Cauze: stadiu corespunzator seroconversiei; scaderea productiei
de AgHBe datotita mutatiilor precore si “basal core promoter”;
particularitati imune ale persoanei infectate
B. Markeri non-invazivi de boala hepatica

• Serici (se pot folosi si pentru monitorizarea

tratamentului)
❖FibroTest (pentru fibroza) = alfa2 macroglobulina,
apolipoproteina B1, haptoglobina, GGT, gilirubina totala
❖Fibrotest + ALT = ActiTest (pentru necro-inflamatie)
• Liver stiffness (FibroScan)
❖Permite impartirea pacientilor in 3 categorii: fara fibroza,
cu fibroza semnificativa si cu ciroza
 C. Punctia biopsie hepatica (1)
Histopatologic
❖ este nevoie ca fragmentul sa aiba cel putin 20 mm
lungime si 1.4 mm grosime

1. inflamatie limfoida, in special interesand spatiile portale

2. 50-75% din cazuri: prezenta hepatocitelor ”ground-glass”,
rezultate prin acumularea AgHBs la nivelul reticulului
endoplasmic dilatat
3. uneori: corpi Councilman (hepatocite in curs de
apoptoza, inconjurate de taesut sanatos) la nivelul lobulilor
4. pe masura ce boala hepatica progreseaza, apare hepatita
de interfata (piecemeal necrosis), iar celulele inflamatoare
pot fi observate la interfata dintre extensiile de colagen ale
tracturilor portale si parenchimul hepatic (“active septa”).
Ulterior fibroza avanseaza, apar nodulii de regenerare si
ciroza
 C. Punctia biopsie hepatica (2)

IHC
❖Indicatii: atunci cand exista dubii asupra etiologiei
unei boli hepatice la un pacient AgHBs pozitiv +
identificarea mutatiilor preS1 si preS2

Acizii nucleici intrahepatici

❖Detectia cccDNA-HBV + detectia DNA-HBV total
❖Nu aduc beneficii suplimentare fata de IHC
 Istoria naturala (1)

• Varsta infectarii este esentiala:

❖90% din cei infectati perinatal sau in copilarie dezvolta
hepatita cronica
❖95% din cei care se infecteaza in perioada adulta obtin
clearance viral
• Este impartita in 4 faze (AASLD 2015)
✓reflecta relatia dintre replicarea virala si raspunsul imun al
gazdei
✓Progresia nu este liniara. Nu toti pacientii trec prin aceste
faze
Istoria naturala (2)
Recuperare dupa infectie acuta
Infectie cu progresie spre hepatita cronica
 Clinic/ paraclinic (1)
INFECTIA VIRALA B ACUTA (de la asimptomatica → hepatita
fulminanta)
– Perioada de incubatie = 60-90 zile (sapt – 6 luni)
– Marea majoritate a celor sub 5 ani sau a adultilor imunocompromisi
sunt asimptomatici
– Doar 30-50%: febra, artralgii-artrita, rash maculo-papular, icter 30%,
inapetenta, greata, varsaturi, urini hipercrome (← complexe AgHBs-
Ac antiHBs care activeaza complementul si se depoziteaza in sinovii si
peretii vaselor de sange)
– Toate simptomele dispar dupa 1-3 luni
– ALT si AgHBs dispar impreuna, undeva la 12 sapt
– Paraclinic:
✓ ALT = 1000-2000 UI, cu ALT>AST
✓ GGT si ALP crescute, pana la 3 x N
✓ Reactanti de faza acuta: albumina↓, Fe↓
✓ Anemie, trombopenie rare
✓ Cel mai bun indicator de prognostic = INR
– Hepatita fulminanta (de obicei la persoane peste 60 ani)= 1%, cu
encefalopatie, insuficienta multiorgan, mortalitate peste 80% in
absenta transplantului
 Clinic/ paraclinic (2)
HEPATITA CRONICA B (de la infectie cronica asimptomatica →
ciroza si complicatii)
– De obicei lipseste istoricul de infectie acuta
– Fatigabilitate, durere in hip. drept, inapetenta
– Normal → hepatosplenomegalie → ciroza
– Uneori perioade de eaxcerbare (ALT > 1000 UI)

Manifestari multisistemice rare

– Pleurezie si sindrom hepatopulmonar la pacientii cu ciroza
– CID, miocardita, pericardita la pacientii cu hepatita fulminanta
– Sd. Guillain-Barre, encefalita, meningita aseptica, mononevrita
la pacientii cu hepatita acuta
– Foarte rar: anemie aplastica, agranulocitoza
 Manifestari extrahepatice
• Artrita-dermatita
– Febra, artralgii (interfalangiene proximale, genunchi, glezne, umeri), rash, edem
angioneurotic, proteinuria, hematuria
– In hepatita acuta, mai rar in hepatita cronica
• Poliarterita nodoasa
– Pana la 30% din cei cu poliarterita nodoasa au VHB, in timp ce doar 1% din cei cu
VHB au poliarterita nodoasa
– = artralgii, mononevrita, febra, dureri abdominale, boala renala, HTA, rash
– Rezulta din depozitarea complexelor imune ce contin AgHBs → plasmafereza in
combinatie cu antivirale
– Prognosticul este grevat de boala renala (proteinuria peste 1 g/ zi, creatinina peste
1,6 mg/dl), cardiomiopatie, manifestari gastointestinale
• Glomerulonefrita
– 2 + 1 tip: membranoasa si membranoproliferative si mai rar: nefropatia IgA
– Diagnostic: PBR cu IHC pentru markerii virali
– Prevalenta chiar si de 50% la copii
– Uneori, rezolutia apare in conjunctie cu seroconveris in sistem e
– Tratament – antiviral
• Crioglobulinemia
– Hepatita cronica B este asociata cu crioglobuline tip II (IgG polyclonal si IgM
monoclonal) si tip III (IgG polyclonal si factor reumatoid)
– Trat: antiviral
 Evaluare/ stadializare
o Statusul infectiei B
✓ AgHBs, Ac antiHBc
✓ AgHBe, Ac antiHBe
✓ ADN-VHB
o Evaluarea afectarii hepatice
✓ PBH sau metode neinvazive ( FibroMax, FibroScan)
o Ecografie abdominala
o Excluderea altor infectii virale concomitente
✓ VHD - Ac anti-VHD
✓ HIV – Ac anti HIV1,2
✓ VHC – Ac antiVHC (prin ELISA sau EIA)
✓ Statusul infectiei VHA (ghidurile recomanda vaccinarea pacientilor care nu au avut
hepatita A)
o Probe sangvine generale sau cu viza hepatica
✓ HLG
✓ Transaminaze (mai important ALT)
✓ Bilirubina, ALP, GGT, coagulograma, enzime colestaza
✓ Creatinina serica
✓ Proteinograma, globuline
o +/- AFP
o In plus, se testeaza toate rudele apropiate si partenerul sexual al pacientului. In functie de
statusul acestora, se recomanda vaccinare
 Hepatita cronica B oculta
• EASL, 2008: prezenta de HBV-DNA (sub 200 UI/ml) in
conditii de AgHBs negativ
• Cca 1-2%
• Semnificatie
❖ transmitere HBV
❖ reactivare si hepatita acuta la pacientii imunocompromisi/ care
primesc chimioterapie
❖ progresie catre fibroza
❖ efect protooncogenic direct
• Cauze
❖Infectie cu variante care scad productia de AgHBs
❖Mutante in gena S (purtator cronic „seronegativ”)
❖Nivelul AgHBs scade f mult si nu mai poate fi determinat
 Tratament (1)
• Infectia cronica B nu poate fi complet eradicata din 2
motive
– Persitenta “covalently closed circular DNA” (cccDNA) in nucleul
hepatocitelor infectate
– Genomul VHB se poate integra in genomul gazdei si poate
favoriza oncogenza
• Scopul terapiei
– Ideal: pierderea AgHBs
– Realistic: inducerea si mentinerea remisiunii virusologice
– La pacientii AgHBe pozitivi care nu obtin seroconversie in
sistem e si la cei AgHBe negativ = mentinerea remisiunii
virusologice (ADN-HBV nedetectabil prin realtime PCR)
• Indicatiile de tratament - in principiu: viremie peste 2000
UI/ml, ALT crescut si severitate (biopsie sau metode non-
invazive ce arata activitate necorinflamatoare moderat-
severa si fibroza moderata)
 Tratament (2)

3 categorii de medicamente
• IFN
• PEG-IFN
• NAs (6 molecule)
» Nucleosidici: lamivudina, telbivudina, emtricitabina, entecavir
» Nucleotidici: adefofir, tenofovir
 Tipuri de tratament
PEG-IFN ANALOGI
• Avantaje • Avantaje
– Durata finita - Toleranta buna
– Absenta rezistentei - efect potent
– Rate mari de seroconversie in - adminsitrare orala
sistem e • Dezavantaje
• Dezavantaje - durata nedefinita
– Efect antiviral moderat - risc de rezistenta
– Efecte secundare - efecte pe termen lung???
– Administrare s.c.
• Pegasys 180 microg/ sapt, timp de 48
sapt sau PegIntron 100-150 microg/
sapt
• ef secundare: pancitopenie, mialgii,
artralgii, depresie, scadere ponderala,
caderea parului, somnolenta, eruptii
cutanate, sindrom flu-like etc.
Tratament - rezultate
 Situatii particulare
• Ciroza compensata/ decompensata: NAs
• Preventia recurentei post-transplant
• Coinfectii HIV, HDV, HCV
• Sarcina: lamivudina, tenofovir sau telbivudina la
viremii peste 200.000 UI/ml, din sapt 28
• Preventia transmiterii perinatale: HBIG +
vaccinare
• Pac cu imunosupresie/ chimioterapie: NAs
• Dializa si transplant renal: PEG-IFN sau NAs
• Manifestari extrahepatice: lamivudina sau alti NAs
 Profilaxie – CDC, 2016 (1)
• Indicatii: vezi categoriile de risc
• Vaccinul hepatitic B (imunizare activa)
2 categorii
✓ Singular: Recombivax HB, Engerix B
✓ Combinate: Twinrix (anti-HBV + anti-HAV), Comvax (anti-HBV +
anti-Hib), Pediarix (antiHBV + DTP)
Provine din purificarea plasmei celor infectati sau din
tehnologie de recombinare DNA
Contine sub 1 microg/ ml de thimerosal/ Hg
• HBIG (imunizare pasiva)
Confera protectie temporara (3-6 luni)
Standard: 0.06 ml/kg
Provine din plasma donatorilor cu titru crescut de Ac
antiHBs
 Profilaxie – CDC, 2016 (2)
Profilaxia preexpunere (doze de copii pentru cei sub 19 ani si doze de
adulti pentru cei peste 20 ani)
• Administrarea im a 3 doze, la 0,1 si 6 luni
• Raspunsul vaccinal este de ≥ 90% (sub 40 ani), < 90% (peste 40 ani) si
<75% (peste 60 ani)
• Scopul: obtinerea Ac antiHBs peste 10 mUI/ml (se determina la 1-2 luni
de la terminarea schemei). Dupa aceasta determinare exista 3 variante:
❖ Pacient immunocompetent ≥ 10 mUI/ml = imunitate
❖ Pacient imunocompromis ≥ 10 mUI/ml = imunitate, dar necesita testarea
anuala a Ac antiHBs
❖ Pacient < 10 mUI/ml = revaccinare (3 doze) + testare Ac antiHBs la 1-2 luni
dupa terminarea celei de-a doua scheme

Booster
• Nu se recomanda de rutina
• Hemodializa: testare anuala + 1 booster daca nivelul < 10 mUI/ml
• HIV, transplant de celule stem, chimioterapie = 3 boostere daca nivelul <
10 mUI/ml
 Profilaxie – CDC, 2016 (3)
Profilaxia post-expunere
• Sursa necunoscuta pentru AgHBs
✓ Vaccinare completa documentata: nu se face nimic
✓ In curs de vaccinare: continua vaccinarea pana la final
✓ Nevaccinat: vaccinare completa (prima doza in primele 24 ore)
• Sursa cu AgHBs
✓ Vaccinare completa documentata, dar fara testare post-
vaccinare: 1 booster
✓ In curs de vaccinare: HBIG + continua vaccinarea pana la final
✓ Nevaccinat: HBIG + vaccinare completa

Profilaxia perinatala
• HBIG + vaccinare completa (in primele 12 ore de la nastere)
– eficienta la 85-95% cazuri
Hepatita cronica virala C
 Generalitati
• Virus ARN ce apartine familiei Flaviviridae, genul
Flavivirus
• Are 2 proteine de anvelopa E1, E2
• Circula in variate forme in sange
• Virioni legati de VLDL si LDL lipoproteine
• Virioni legati de imunoglobuline
• Virioni liberi
• Replicarea virala are loc predominant in
hepatocite, dar si in celulele sangvine B, T, celule
dendritice
• Rata de productie = 10 trilioane de particule/ zi
• Genomul = regiune ORF si 2 regiuni conservate
(5’ UTR si 3’UTR)
• Componentele structurale
Proteina core
2 proteine de anvelopa E1 si E2
• Componentele non-structurale
NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B si p7

• Aceste componente au rol in replicare si sunt

tinta diverselor molecule aprobate/ aflate in
studiu pentru tratament
 Epidemiologie

• Global: 3% (170 milioane oameni)

• Prevalenta variaza f. mult
 Egipt = 22%
 Cca 1,8% in USA. Din acestia: 74% au ARN-HCV pozitiv (replicare
virala)

• CDC, 2014: 30.500 cazuri hepatita acuta HCV/ an

• 6 genotipuri (1a,b,c, 2a,b,c, 3a,b, 4, 5, 6)
1a in USA (50-60%)
Genotipul 1b (Europa, Turcia, Japonia) = raspuns la
tratament mai slab decat genotipurile 2,3
Categorii de risc (CDC, 2016)
❖ toxicomani i.v
❖ cei care au primit factori de coagulare inainte de 1987
❖ cei care au primit transfuzii sangvine inainte de 1992
❖ hemodializati cronic
❖ posibile expuneri la HCV: personal medical, transplanturi
de organe etc.
❖ infectie HIV
❖ copiii nascuti de mame HCV pozitive
 Cai de transmitere
• Principiu: percutan, transplant organe, hemodializa
• Administrare de droguri i.v.
❖+ recipiente de amestecare a drogurilor, filtre, tampoane, cocaina
intranazal
• Transfuzii sange
❖Risc mai mare la cei cu transfuzii repetate
❖A scazut considerabil in ultimii 10-15 ani
❖WHO: in tarile in curs de dezvoltare 43% din sangele transfuzat nu
este testat (date din 2010)
❖Actulamente risc de 1:103.000 unitati (CDC 2016: 1 la 2 mil unitati)
• Perinatal
❖Transmitere in timpul nasterii
❖6% risc in caz de mame HCV pozitive. Fara profilaxie necesara
❖Conifectia HIV creste mult acest risc (de 5-6 ori)
• Sexuala
❖Risc: prostituate, homosexuali + alte BTS concomitente
❖2 studii
o 500 cupluri monogame, heterosexuale – contacte sexuale timp de 16
ani. 20 au avut Ac antiVHC + si 12 viremie detectabila
o 895 cupluri cu cate un partener seropozitiv: dupa 10 ani, doar 3
persoane au fost Ac antiVHC +

• Nosocomiala – a scazut f. mult

• Personal medical
• Colocuitori: posibil
• Altele: tatuaj, piercing, acupunctura, circumcizie,
manichiura, lame ras, periute de dinti etc.
• Stomatologie (CDC): protocoale respectate = fara risc
• Fara factori de risc identificabili - 10%
 Clinic/ evolutiv (1)
Contact cu HCV (CDC, 2016)
❖ 15-25% imunocompetenti: clearance spontan. Fara hepatita cronica
❖ 75-85%: infectie virala cronica
✓ 60-70% = hepatita cronica virala
✓ 5-20% = ciroza peste 20-30 ani. Din acestia: risc de
decompensare de 5%/ an
✓ 1-5% = mor din cauza complicatiilor cirozei

Factori de risc ai cronicizarii

❖Varsta la infectare peste 25 ani
❖Genul masculin
❖Fara icter sau simptome in cursul infectiei acute
❖Infectie HIV
❖Imunosupresie
 Clinic/ evolutiv (2) – CDC, 2016
Hepatita acuta
o Asimptomatic (majoritatea)→ (20-30%) febra, urini
hipercrome, scaune acolice, dureri abdominale, inapetenta,
artralgii, mialgii, icter 25%
o Simptomele apar la 4-12 sapt. de la expunere
o Markerii apar:
✓ ARN-HCV: la 2-3 sapt
✓ Ac antiHCV: la 4-10 sapt
✓ AT crescute 6-12 sapt (maxim 1-26 sapt), in jur de 20-30 ori N
o Dureaza 2-12 sapt
o Insuficienta hepatica fulminanta este rara
 Clinic/ evolutiv (3)
Hepatita cronica
Dupa ce se stabileste dg de hepatita cronica (peste 6 luni),
sansa de clearance spontan este f. mica
Asimptomatic → astenie, greata, mialgii, artralgii, scedere
ponderala → semne de ciroza
Transaminazele variaza:
❖Majoritatea: usor crescute peste LSN
❖25% pac: 2-5 x N
❖Rar: peste 10 x N
Corelatia transaminaze/ histologie nu este obligatorie
 Manifestari clinice extrahepatice
• Factori de risc: genul feminin, varsta avansata, prezenta fibrozei
• Endocrine
 Tiroidita Hashimoto
 Insulino-rezistenta, DZ
 Deficit GH, vit D
• Reumatice
 Crioglobulinemie
 Vasculita crioglobulinemica
 GNMP, GN membranoasa
 Mialgii (15%)
 Artralgii reumatoide (23%)
 Sd. Sicca (11%)
• Hematologice
 Boli limfoproliferative
 PTI
 Gamapatii monoclonale
 Anemie hemolitica autoimuna
• Dermatologice
 Porfiria cutane tarda
 Lichen plan
 Prurit si urticarie (15%) - unii autori chiar recomanda testare VHC la pacientii cu prurit
• Altele
 Miopatii
 Fibroza pulmonara idiopatica
 Depresie
 Neuropatii senzoriala (9%)
 Factori asociati cu progresia
• Varsta la infectie peste 40 ani
• Gen masculin
• Raspuns imun (dependent de expresia HLA)
• Consum bauturi alcoolice (> 30 g la B, > 20 g la F)
• Coinfectii virale - HIV, HBV
• Gradul de inflamatie si fibroza
• Altele: imunosupresie, deficite de imunoglobuline,
insulino-rezistenta
 Diagnostic (1)
• Ac antiVHC
 prin EIA (enzyme immunoassay) sau enhanced chemiluminescence
immunoassay (CIA), specif. 97% – CDC 2016
Testele rapide pot fi folosite, dar nu oricare
Pentru confirmare, dupa EIA sau CIA se poate folosi RIBA
poate detecta infectia dupa 4-10 sapt. de la infectie
Fals pozitiv: FR, prevalenta scazuta VHC
Fals negativ: hemodializa, HIV, malignitati hematologice
!!!! Pot ramane crescuti multi ani dupa rezolutia unei infectii virale
acute C
• Ag core VHC
Specific 99.8%
Apare la 1-2 zile dupa ce viremia devine detectabila
Nu se determina de rutina
• ARN-VHC
Prin rtPCR – limita inferioara de 50 UI/ ml, prin TMA = 9,6 UI/ml
Apare la 2-3 sapt de la inoculare
• Genotipare
 Diagnostic (2)

Alte probe serice

❖HLG: trombopenie la 10% pacienti
❖Probe hepatice (in special ALT)
❖Excludere HIV, HBV
❖Profil tiroidian
❖Testare crioglobuline serice
❖Evaluare renala si cardiologica (inaintea initierii
tratamentului)
 Diagnostic (3)
PBH
❖ indicatii (nu se realizeaza de rutina)
o Diagnostic incert
o Coinfectii/ alte boli hepatice
o Pacient imunocompromis
❖ histopatologic
o Infiltrat limfocitic, moderat grad de inflamatie si necroza, bridging
fibrosis
o Se masoara activitatea (grading) si fibroza (staging)
o Exista 3 scoruri: Ishak (6 puncte), Knodell (18 puncte) si METAVIR (3
puncte grading si 4 puncte fibroza)

Non-invaziv
❖FibroMax, FibroTest
❖FibroScan (liver stiffness)
❖12.2014, FDA: Hepatiq radiologic image processing
system (aplicatie software)
 Tratament
• Scop: eradicarea virusului + prevenirea
progresiei bolii hepatice
• Evaluarea eficientei tratamentului = viremie
nedetectabila la 12 sau 24 sapt de la
terminarea tratamentului
• Indicatii (EASL 2016)
❖Toti pacientii indiferent de status evolutiv
❖Primoridial: F2,3,4, ciroza decompensata, manif.
extrahapatice, recurenta HCV dupa transplant, cei care
au riscul de a transmite mai departe HCV
❖Ciroza decompensata (MELD peste 18): transplant, apoi
tratament antiviral
• Biterapie
PEG-IFN + RBV - 24-48-72 sapt. in functie de viremie,
genotip, experimentare anterioara
RVS de cca 54-63%
• Tripla terapie (din 2011) – cu inhibitori de
proteaza
Peg-IFN + RBV + boceprevir/ telaprevir
RVS de pana la 88% la cei experimentati anterior
• Interferon-free – peste 95% RVS
Hepatita cronica virala D
 Generalitati
• Descoperit in 1977
• Virus ARN satelit = necesita un helper-virus pentru
transmitere si multiplicare (AgHBs)
• cel putin 5% din purtatorii AgHBs au si HDV
• 3 genotipuri; in Europa = genotipul I
• 2 posibilitati:
❖Coinfectie = IHA la 1%
❖Suprainfectie = IHA la 5%
• Transmitere: droguri, transfuzii. Rar pe cale sexuala.
Foarte rar perinatal (nici un caz raportat in USA)
• 90% pac = asimptomatici
• Incubatie = 21-45 zile
 Diagnostic
• ARN-VHD
• Apare cel mai precoce
• Viremie mare = afectare hepatica severa
• AgVHD
• Determinare prin imunohistochimie in hepatocit
• Determinarea serica nu este recomandata pentru diagnostic,
intrucat exista anticorpi neutralizanti ce interfera cu antigenul
• Ac antiVHD
• Cei mai importanti pentru diagnostic
• Nu confera protectie
• Se pot detecta IgM sau IgG sau ambii
• Unii pacienti cu IgG anti HDV pot sa nu aiba infectie acuta si
viremia sa fie nedetectabila
Coinfectia cu rezolutie
• Hepatita acuta autolimitata
• Markeri: anti-HBc, IgM anti-HDV (ulterior IgG antiHDV), HDV
RNA, HBV DNA, Ag HBs
• De obicei hepatita dispare dupa cateva saptamani, cu
scaderea treptata a viremiilor si aparitia Ac antiHBs dupa
disparitia AgHBs
• Persistenta AgHBs = hepatita cronica HBV + HDV

Superinfectia
• Diferentierea o face IgM antiHBc (pozitivi in coinfectie,
negativi in superinfectie)
Tratament
• PEG-IFN pentru 48-72 sapt.
• Se monitorizeaza viremia HDV la 3-6 luni
• 25-40% din pacienti au raspuns virologic sustinut,
in timp ce o minoritate pierd AgHBs

Preventie
= vaccinare HBV
 Co-infectia HBV-HCV
• HBV si HCV se replica in acelasi hepatocit fara
interferente
• De obicei, viremia HBV este mica sau nedetect, HCV
fiind responsabil de activitate la majoritatea
pacientilor
• La pacientii cu dominanta HCV
Se trateaza ca hepatita cronica HCV
• La pacientii cu dominanta HBV
IFN +/- inhibitor polimeraza
Analogi nucleosidici/ nucleotidici (dar cu risc reactivare a HCV
de 12%)
NU EXISTA UN TRATAMENT CLAR STABILIT
• La pacientii HCV + HBV ocult: tratament HCV + NAs