VLASICI DRAGHITA

ANUL III
AMG STUDIU DE CAZ
Accident vascular cerebral

Culegere de date:
Nume: S
Prenume: S
Varsta: 65 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: casatorita
Ocupatie: pensionara
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu sotul; int-o casa cu patru camere, incalzire cu lemne. Munceste in
gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: emisiuni TV

Date antropometrice
Greutate:58kg
Talie:1,60m
Grup sanguine:B III
Rh:+
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit
Eliminari: incontinenta urinara
Antecedente personale
-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 15ani;
-menopauza –la 50 ani;
-sarcini:1;nasteri :1
PATOLOGICE:
-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

INFORMATII LEGATE DE BOALA

MOTIVELE INTERNARII
-deficit motor hemicorp stang

ISTORICUL BOLII
Pacienta S.S , in varsta de 65 ani care prezinta in cursul diminetii deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgenta
pentru investigatii si tratament de specialitate.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: AVC, hemiplegie stanga , HTA
DATA INTERNARII: 01.10.2020

EXAMEN CLINIC PE APARATE:

STARE GENERALA: mediocra
STARE DE NUTRITIE: buna
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza
SISTEM MUSCULAR: normal
SISTEM OSTEO - ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=185/95 mmHg, P- 69/min
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu ,
FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi nepalpabili , urini normo- crome

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

FUNDAME
NTALA
Alterarea Pacienta sa -masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia TA=185/69mmHg
A respire si a circulatiei prezinte functii de temperatura AV=105/min
avea o buna vitale in limite -recoltez sange pentru VSH, HLG, 18.08.2010
circulatie fiziologice in proteine, glucide, bilirubina, cholesterol, TA=190/110mmHg
termen de aproxim trigliceride, fibrinogen, timp HOWEL. AV=75/min
ativ 3-4 zile. -administrez medicatia prescrisa. 18.08.2010
TA=120/80mmHg
AV=75/min
A se misca si Alterarea Pacienta : Asigur o pozitie fiziologica a membrelor A inceput sa miste
a avea o buna mobilitatii fizice - sa efectueze pacientei cu bratele pe langa corp dar nu membrul stang
postura legata de deficitul miscari active cu lipite de corp. nferior.
membrulinferior si Asez membrele inferioare departe unul de Deficitul motor
motor
superior stang; celalat cu colaci de vata sub calcaie. ameliorat
manifestata prin: - sa se deplaseze Solicit cooperarea pacientei la schimbara semnificativ la
- incapacitatea de cativa pasi cu pozitiei. nivelul membrul
miscare(hemicor ajutor in termen de In decubit lateral sprijin spatele pacientei superior stang;
p stang); aprox 10-15 zile cu patura rulata sau cu o perna, bratul pacienta se ridica in
apoi pana la deasupra in semiflexie pe abdomen iar pozitie semisezand.
- lipsa toaleta in decurs celalalt pe langa corp. Pacienta ajutata, se
coordonarii de aprox 15 zile. Efectuez masajul spatelui si membrelor la deplaseaza incet la
miscarilor; fiecare schimbare de pozitie. toaleta.

- diminuarea
fortei de miscare

A se imbraca Deficit de Pacienta sa fie Particip la efectuarea toaletei respectand Pacienta a fot
si dezbraca autoingrijire din capabila sa-si urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, alimentata pasiv.
cauza deficitului satisfaca partial gatul si urechile, apoi bratele si mainile, Pacienta este
nevoile de partea anterioara a toracelui, abdomen, fata alimentata acti la
motor manifestat
autoingrijire in anterioara a coapselor, se intoarce pacienta pat in decubit
prin incapacitatea decurs de aprox o in decubit lateral si se spala spatele, fesele lateral stang.
de a se spala, de a saptamana. si fata posterioara a coapselor, din nou in Pacienta incearca in
se imbraca, de a decubit dorsal se spala gambele si permanenta sa
se alimenta, de a picioarele, organelle genitale externe. execute miscari cu
se deplasa la Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale. mana si piciorul
toaleta. Dupa spalarea intregului corp se stang,.
frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi
regiunile expuse la escare.
 Ajut pacienta in alimentative – alimentare
pasiva.
A elimina Incontinenta Pacienta: Ii explic pacientei care este cauza Pacienta suporta
urinara legata de - sa prezinte incontinentei si ca este o situatie sonda.
perturbarea diminuarea remediabila. Dupa scoaterea
episoadelor de Ii explic necesitatea sondajului vezical. sondei episoadele
sfincteriana(lipsa
incontinent; Efectuez sondajul medical la indicatia de incontinent sunt
controlului - sa redobandeasca medicului in conditii de asepsie atat a mai rare.
nervos) partial continenta pacientei si instrumentelor cat si a mainilor Pacienta respecta
manifestata prin urinara in decurs asistentei medicale. programul.
emisie de 10-15 zile. Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta
involuntara de un program de eliminare din 2 in 2 ore cu
urina. cresteri progressive a intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica.
A bea si a Risc de alterare a Pacienta: Evaluez in permanenta capacitatea de -pacienta nu
manca nutritiei prin -sa-si mentina deglutitie prezinta semen de
deficit legat de starea de nutritive Incerc administrarea orala de lichide deshidratare.
prezenta , sa fie alimente semisolide prin administrarea de Pacienta bea din
tulburarile de
alimentata si cantitati mici la interval mici de timp. cana cu pai. Se pot
deglutitie hidratata Institui la indicatia madicului perfuzii administra pe cale
corespunzator zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii orala alimente
cantitativ si explic pacientei ca este necesara avand in lichide in cantitate
calitativ pe toata vedere aportul alimentar mic pe cale orala. de 1000 ml pe zi si
durata spitalizarii semisolide.
Pacienta este
hidratata
corespunzator.

A fi Perturbarea Pacienta sa-si Explic pacientei ca foarte mult conteaza Avand in vedere
preocupat in stimei de sine din accepte vointa ei de a se face bine, pentru a depasi evolutia favorabila,
vederea cauza modificarea aceasta faza grea. pacienta este mai
realizarii imaginii corporale Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei linistita, optimista,
hemiplegiei
tranzitorie. deoarece efectul ar putea fi negative pt ea. increzatoare,
manifestata prin incearca sa se
neliniste, agitatie, adapteze la noua
anxietate. situatie.

A dormi si a Perturbarea Pacienta sa Discut cu pacienta cauzele disconfortului. Pacienta nu mai

se odihni somnului din beneficieze de Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare prezinta discomfort
cauza confort fizic si obtinerii starii de satisfactie. fizic si psihic,,
psihic pe durata Observ si notez schimbarile. prezinta buna
disconfortului
spitalizarii. dispozitie.
manifestat prin
 stare neplacuta
fizica si psihica.

A invata cum Deficit de Pacienta sa capete Explorez nivelul de cunostinte al pacientei Pacienta este
sa-ti pastrezi cunostinte cunostinte despre privind boala, modul de manifestare, cooperanta,
sanatatea boala, regimul de masurile preventive si curative, modul de receptiva, prezinta
viata pentru a participare la recuperare interes pentru
preveni un nou -identific manifestarile de dependent, acumularea de noi
accident vascular interactiunile lor cu alte nevoi cunostinte despre
-stimulez dorinta de cunoastere boala, tratament,
-motivez importanta acumularii de noi mod de recuperare,
cunostinte prevenirea
recidivelor.

EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL MOD DE RECOLTARE VALORI VALOAREA

CERUT NORMALE OBTINUTA
Leucocite p.v.-2ml sange/EDTA 4000-8000/mm 7800/ mm
vacutainer cu capac mov
Hemiglobina p.v.-2ml sange/EDTA 12-15 g% 14 g %
vacutaner cu capac mov
Hematocrit P.v.-2 ml sange/EDTA 40-45% 42 %
Vacutainer cu capac mov
trombocite P,v.-2ml sange/EDTA 150.000- 240.000/mm
Vacutainer cu capac mov 400.000/mm
VSH 0,4 citrat de Na 3,8/ 5-10mm/1h 6 ml / 1h
Steril +1,6 ml sange,Fara staza venoasa
Vacutainer cu capac
negru
Cholesterol 5ml sange simplu Nehemolizat 140-220 mg% 202 mg %
Vacutainer cu capac
Rosu sau portocaliu
T.G.O. p.v.-5 ml sange simplu 5-17u.i. 28u.i.
nehemolizat
vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
T.G.P. p.v.-5 ml sange simplu 4-13u.i. 20u.i.
nahemolizat
 vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
Uree p.v.-2 ml sange simplu 20-40mg% 36%
nehemolizat ;vacutainer
cu capac rosu sau
portocaliu
Triglyceride p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat 50 mg% 50 mg %
vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
Fibrinogen p.v. 4,5 mg sange +0.5 ml citrate de sodiu 200-400 mg % 220 mg %
vacutainer cu capac bleu

cretinina -10 ml din prima urina -b=1-1,5gr% 0,57 gr %

-f=0,5 gr%

glicemie Punctie capilara –glucotest 80- 120 mg % 124 mg%

Punctie capilara -2 ml sange / florura de Na- 4mg

Timp HOWEL p.v. 4,5 ml sange / 0,5 ml oxalate de sodium 90”-150” 220”
vacutainer cu capac rosu sau portocaliu

EPICRIZA
Pacienta a fost internata pe sectia de neurologie cu manifestari de deficit motor al membrelor pe partea stanga, pareza faciala stanga, fara
tulburari de limbaj. In timpul internarii s-au facut investigatii clinice si paeaclinice si confirmandu-se diagnosticul de AVC, in urma unui examen
CT. I s-au administrat medicamente diuretice si hipotensoare si reechilibrare hidroelectrolitica, Starea pacientei este favorabila si se externeaaza
in stare ameliorata cu recomandarile:
Recomandarile:
-regim igieno-dietetic
-control ambulator si medic de familie;
-continua tratamentul initial