CONCEPTUL CALITĂȚII ȘI

SIGURANȚEI
PACIENTULUI ÎN
SISTEMUL ÎNGRIJIRILOR
DE SĂNĂTATE

Elev: Andrieși Sebastian Manuel

An: III-C
Specializare: Asistent Medical Generalist
 Siguranța pacientului în sistemele de sănătate – cadrul
definitoriu
În prezent, siguranța pacientului este considerată aproape ca o disciplină
distinctă în cadrul sectorului de sănătate, care încearcă să reducă apariția
și impactul evenimentelor adverse și să maximizeze recuperarea după un
asemenea incident.
Literatura de specialitate menționează că un cadru sigur de furnizare a
serviciilor de sănătate are în vedere patru domenii în care trebuie luate
măsuri legate de siguranța pacientului:
1. Personalul care lucrează în sectorul de furnizare de servicii de
sănătate;
2. Consumatorii de servicii de sănătate;
3. Infrastructura sistemelor de intervenții terapeutice;
4. Îmbunătățirea continuă a metodelor de feedback.

În acest articol vom acorda o atenție mai mare responsabilității

personalului care lucrează în sistemul de sănătate și modalităților prin care
pot fi prevenite erorile la acest nivel. O primă modalitate prin care
profesioniștii pot preveni evenimentele adverse este de a identifica zonele
predispuse la erori. Intervenția proactivă prin diverse sisteme de
minimizare a apariției erorilor poate preveni evenimentele nedorite. Fiecare
profesionist poate menține un mediu de lucru sigur din punct de vedere
clinic, reacționând adecvat la apariția unor probleme.
Printre cele mai importante teme legate de siguranța pacientului sunt cele
legate de parteneriatul medic-pacient, prevenirea și controlul infecțiilor,
siguranța medicației și a procedurilor administrate, recunoașterea și
răspunsul rapid la apariția unor incidente și accidente în unitatea medicală.
Erorile pot fi administrative, de diagnostic, de medicație sau legate de
transmiterea unor infecții.
Erorile
Studiul erorilor se poate face atât la nivel organizațional, cât și la nivel
individual, prin raportarea incidentelor și analiza lor. Este necesară o
abordare sistemică, prin care să se favorizeze învățarea organizațională și
generarea de schimbări la nivelul sistemului.
Definiții ale erorii:
Bill Runciman afirmă că eroarea apare „atunci când cineva încearcă să
facă ceea ce este corect, dar de fapt face un lucru greșit”. Această definiție
 este valabilă mai ales la erorile fără intenție. James Reason definește
erorile ca fiind secvențe planificate de activitate mentală sau fizică, care nu
reușesc să conducă la rezultatele scontate, atunci când aceste eșecuri nu
pot fi atribuite întâmplării (Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge
University Press, 1990).
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește un eveniment legat
de siguranța pacientului ca fiind „un eveniment care a avut loc (sau s-ar fi
putut produce) și a produs un prejudiciu involuntar unui pacient, printr-un
act voluntar sau prin omisiune, și nu a fost datorat problemei medicale de
bază a pacientului”.
Se definesc două tipuri de erori:
 Eroare fără intenție: numită și eroare de execuție (numai cine nu
muncește nu greșește!). Poate fi observată sau poate trece neobservată. În
această categorie intră și greșelile din cauza unor scăpări din memorie,
când cineva uită să facă ceva.
 Eroare cu intenție: reprezintă acțiunea efectuată cu intenție, ceea ce
este mult mai grav. De obicei este numită greșeală. Este fie urmarea
încălcării unei reguli, fie o lipsă de cunoștințe. Include erorile de diagnostic,
care pot fi urmate de tratamente neadecvate. De obicei, acestea apar
atunci când furnizorul este confruntat cu situații clinice, cu care nu este
familiarizat.
Alte definiții ale erorilor întâlnite în literatură:
 Eroarea de judecată: eroare legată de un raționament eronat
(Zipperer și colab.).
 Eroare de procedură: o eroare care apare ca urmare a unei acțiuni
întreprinse. Exemplele includ: administrarea unui medicament la momentul
nepotrivit sau în doze incorecte, sau folosind o cale de administrare greșită;
intervenții chirurgicale efectuate pe partea greșită a corpului sau erorile de
transfuzie de sânge care implică o compatibilitate sanguină pentru un alt
pacient (JCAHO 2001).
 Eroare de neglijență: eroare din cauza neatenției sau a superficialității
(Zipperer și colab.).
 Eroare de omisiune: o eroare care apare ca urmare a faptului că nu
au fost efectuate acțiunile necesare; de exemplu, când din cauza întârzierii
în efectuarea unei intervenții cezariene survine moartea fetală, atunci când
o asistentă medicală omite o doză de medicament ce trebuie administrat,
sau atunci când sinuciderea unui pacient este asociată cu lipsa
 monitorizării într-o unitate de psihiatrie. Erorile de omisiune pot sau nu să
conducă la rezultate negative (JCAHO 2001).
OMS definește în mod distinct violarea ca fiind abaterea, devierea de la un
protocol, reglementări sau proceduri care sunt cunoscute.
 

 
Factorii care pot influența apariția erorilor în medicină
sunt: în inadecvarea în proiectarea unor echipamente sau
amplasamente;
 factori de mediu;
 erori cognitive prin omisiune sau voluntare, precipitate prin:
o informații inadecvate;
o prelucrare necorespunzătoare a informațiilor;
o factorii situaționali, cum ar fi stresul/volumul de muncă crescut;
 decizii contraproductive sau inadecvate (Bogner M.S. Human Error in
Medicine. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates, 1994),
OMS subliniază situații care cresc riscul de producere a erorilor și
sugerează o serie de modalități pentru a evita apariția lor:
 Lipsa de experiență. Deși medicina bazată pe dovezi pune pe ultimul
loc experiența în luarea deciziilor, personalul medical trebuie să se
informeze și să deprindă efectuarea unor manevre și proceduri înainte de a
le aplica pacienților, eventual să fie supervizați în perioada de început.
 Graba (presiunea timpului). Așa cum știm cu toții, presiunea timpului
poate fi frecvent generatoare de greșeli. Uneori poate avea rezultate grave.
Alteori poate avea rezultate negative peste un timp îndelungat. Exemplul
banal este lipsa rutinei de spălare a mâinilor după orice intervenție sau
consultație. Unele cadre medicale consideră că din lipsă de timp se poate
sări peste acest mic amănunt, dar care poate avea urmări negative legate
de transmiterea unor agenți patogeni.
 Situațiile de urgență. În unitățile medicale mai mici, deși asigurarea
urgențelor nu este o activitate de rutină, cazurile deosebite pot aduna
întreaga echipă pentru acordarea unui prim ajutor. În lipsa unor proceduri
clare, echipele ad-hoc pot reacționa diferit, lăsând loc producerii unor erori.
Exemplul clasic în literatură este legat de acțiunile în caz de dezastru, în
care intervenția nu este bine coordonată sau participă echipe care nu au o
experiență comună.
 Verificarea neadecvată. Orice acțiune efectuată pacientului, mai ales
cele cu risc crescut, trebuie făcută după o atentă verificare a datelor. Chiar
și în practica curentă de medicină de familie, trebuie în permanență avute
în vedere toate informațiile legate de un tratament, doze, frecvență,
comorbidități etc. Mai ales atunci când reglementările CNAS sunt atât de
încurcate, verificările trebuie efectuate. Un sistem informatic poate fi util,
dacă este conceput ergonomic, dacă include regulile atât medicale, cât și
cele administrative.
 Lipsa de proceduri. Desfășurarea unei activități medicale de calitate
se poate face doar într-un mediu în care există proceduri clare și ele sunt
respectate. Acesta este de fapt scopul adoptării unor sisteme de calitate,
care încearcă să pună ordine în cele mai importante puncte ale activității
cabinetului medical. Din păcate, în România, acest lucru este departe de a
fi implementat, atât din lipsa de viziune a politicii sanitare, cât și din
continua hărțuire a medicilor de către sistemul de asigurări. Lipsa unor
 proceduri clare conduce la erori care pot fi descoperite peste ani buni, și
ele pot pune în pericol întreaga funcționare a echipei medicale.
 Informațiile neadecvate și insuficiente. Întreaga activitate medicală
implică și un transfer impresionant de informații în toate direcțiile. Se poate
discuta aici despre acuratețea cu care se înregistrează informațiile
pacientului în evidența primară a cabinetului (pe hârtie sau electronic), dar
și de transferul de informații între medic și pacient. Presiunea timpului
intervine și aici, favorizând apariția erorilor. De asemenea, informarea
pacientului privind deciziile medicale și mai ales modalitatea de aplicare a
tratamentului pot fi insuficiente, ceea ce conduce la rezultate mai slabe ale
actului medical, uneori punând chiar în pericol pacientul. Un aspect
important este reprezentat de eroarea prin omisiune, din nou favorizată de
presiunea timpului, care poate conduce la temporizări inutile sau întârzieri
în actul medical.
Există o serie de factori individuali care predispun la erori, unii legați de
personalul medical, alții de pacient:
 Lapsusul. Medicii, de obicei, au o memorie bună, dar până la urmă
capacitatea de memorare este și ea limitată. Mai ales când informațiile sunt
legate de aspecte marginale sau externe practicii medicale (a se citi
reglementări și legislație prost concepute), erorile pot apărea frecvent.
Dacă ele nu sunt corectate la timp, se pot perpetua. Oricum, un serviciu
medical modern trebuie să fie dotat cu sisteme informatice bune, care să
ajute personalul medical în multiple feluri (să ofere informații ușor de
accesat, algoritmi, ghiduri de practică, materiale informative, calculatoare
medicale, sisteme de alerte și chemare a pacienților la control).

 Oboseala. Este una din marile probleme ale serviciilor medicale, mai
ales în sistemele de sănătate prost organizate. Oboseala afectează atenția,
studiile arătând că efectele deprivării de somn sunt similare cu ale
consumului de alcool.

 Stresul, foamea, boala. Starea de sănătate a personalului medical

poate influența, desigur, calitatea serviciilor și siguranța pacientului.
Continuarea peste o anumită limită expune personalul la apariția
sindromului de burnout.

 Limbajul (bariera lingvistică). Comunicarea cu pacientul poate fi

îngreunată de barierele lingvistice, dar și de cele culturale, nivelul de
educație etc. Personalul medical trebuie să găsească cea mai bună cale de
 comunicare, astfel încât pacientul să înțeleagă informațiile primite. În caz
contrar, rezultatele îngrijirilor medicale pot avea mult de suferit.

 Atitudinile periculoase. Mai ales începătorii, până la instalarea unor

rutine, s-ar putea hazarda să încalce reguli, unele chiar elementare, în
special când acționează fără supervizare. Cu timpul, înțelegerea și intrarea
în rutină pot duce la reducerea situațiilor în care sănătatea lor sau chiar a
pacientului este expusă riscurilor.

DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care

induc costuri mari pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate
de mai multe cauze: tehnologii medicale sauservicii de sănătate puţin
eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi rezultatelor
între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia
pacienţilor faţă de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru
primirea serviciilor de sănătate. În aceste condiţii, calitatea serviciilor
medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate,
manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele guvernamentale în aceeaşi
măsură. Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale
bine dotate.
Pacienţii sunt interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu
respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din
partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să introducă
standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control
costurile.
De asupra tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze
sistemul sanitar printr-o legislaţie care să favorizeze aplicarea
managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând munca furnizorului şi
apărând pacientul de deficienţele din sistem.
De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem
de controversat, cu implicaţii atât la nivel economic, financiar, tehnologic,
cât şi în domeniul resurselor umane şi organizaţionale. Modalitatea în care
managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie deexperienţa
şi pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea
continuă a calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a produce aceste
servicii. în acest sens, un bun management al calităţii constă în
planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor necesare
modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent
tuturor nevoilor principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).
Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în
momentul de faţă, experţii în domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni
fundamentale:
- calitatea profesională - produsul/ serviciul îndeplineşte toate
condiţiile stabilite de profesioniştii de top ai domeniului medical (standarde
de practică);
- calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) -
ce aşteaptă pacientul să obţină de la un anumit serviciu;
- managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă
modalitate deutilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorităţi/
cumpărători (eficienţa).
 DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în
funcţie de dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere. Astfel,
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte "Calitatea sistemului de
sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de
sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la
aşteptările generale ale populaţiei".
Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate,
Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri
care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând
în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în
toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate'" (Donabedian, 2003 ).
Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au
fost definite nouă dimensiuni ale calităţii, ce formează baza furnizării
serviciilor medicale:
 competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei
medicale, ale managerilor şi ale echipei de suport;
 accesibilitatea furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată
de bariere geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau
economice;
 eficacitatea procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea
rezultatelor dorite;
 eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la
costurile cele mai mici;
 relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori
şi pacienţi (clienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori, precum şi
între echipa de îngrijiri şi comunitate;
 continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de
sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără
întrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament;
 siguranţa risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse
aletratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de
sănătate;
 infrastructura fizică şi confortul curăţenie, confort, intimitate şi alte
aspecte importante pentru pacienţi;
  alegerea pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de
asigurare sautratamentul.
ASPECTE ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE
Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de
calitate prezentate încapitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale
are următoarele componente: calitatea profesională , satisfacţia pacientului
şi managementul calităţii totale.

Calitatea îngrijirilor medicale. Calitatea tehnică/profesională

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la

competenţa tehnică, respectarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor de
practică, folosirea măsurilor de control al infecţiilor, informare şi consiliere,
integrarea serviciilor de sănătate, management eficient.
Existenţa acesteia conduce către un mediu de muncă eficace şi
eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacţia
pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului.
Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului
medical, dar derivă şi din condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar
existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. În concluzie, acesta
este un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate
fi folosit drept criteriu de evaluare a calităţii acestora

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

In mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele
necesare evaluăriicompetenţei tehn ice a furnizorului saufelului în care au
fost folosite măsurile de control alinfecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au
fost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite.
Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, şi pot
aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.
Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente
pozitive din partea pacientul ui (acceptarea recomandărilor, complianţă
crescută la tratament, continuitatea tratamentului, scăderea ratei
abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi,
cel mai important, satisfacţia clientului/pacientului.
Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta poate da.
Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce
el consideră drept o mixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia
pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o consecinţă decât un atribut
al îngrijirilor de sănătate.
Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al
sănătăţii psihologice careinfluenţează rezultatele îngrijirilor şi impactul lor.
Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu medicul şi să accepte mai
uşor recomandările acestuia.
Satisfacţia pacientului influenţează accesul la serviciile medicale - un
client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară
respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei
pacientului să fie diferite de cele ale evaluării profesioniştilor.
Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe
relaţiile interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi
sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe
care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care
furnizorul vine în întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.

Modelul calităţii

După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un

nou model tridimensional al calităţii - modelul structură – proces - rezultat,
în acelaşi timp dând şi definiţia următoarelor componente:
-„structură" - caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri,
ale tehnicilor, instrumentelor şi resurselor pe care le are la dispoziţie,
caracteristicile organizaţiei şiinfrastructurii unde munceşte;
-„proces"- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între
furnizor şi pacient;elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun
calitate doar în momentul în care a fost stabilită o relaţie cu starea de
sănătate dorită.
-„rezultat"- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a
pacientului, care poate fi atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.

Modele de îmbunătăţire a calităţii

Există patru principii importante care stau la baza procesului de

îmbunătăţire a calităţii,rezumate în:
 focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului)
îmbunătăţirea calităţii începe cu definirea noţiunii de client şi
înţelegerea necesităţilor/ aşteptărilor acestuia; în cadrul noţiunii de
 "client", fiecare angajat joacă roluri complementare, în servirea
clienţilor şi în rolul de client pe care el însuşi îl are în cadrul
organizaţiei;
 focalizarea pe sisteme şi proceseproblemele apărute în domeniul
calităţii sedatorează adeseori deficienţelor existente în cadrul
proceselor derulate în cadrul sistemului, saueşecului în coordonarea
proceselor aflate în interrelaţie; dacă procesele sunt deficitare,
rezultatele vor fi pe măsură; îmbunătăţirea calităţii necesită
înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor acceptabile de
variaţie în cadrul acestora;
 focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza
luării deciziei îmbunătăţirea proceselor necesită existenţa informaţiei
privitoare la modul de funcţionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv
de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;
 focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea
calităţii pentru îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe
în procesele de schimbareiniţiate la nivelul sistemelor şi al
proceselor. In procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe
modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent
utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming), modelul în 10 paşi
(JointCommission of Accreditation), modelul FADE (Organizational
Dynamics).

Criteriile

Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii

care reprezintă elemente descriptive ale performanţei,
comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commission
of Accreditation of Health Care Organization).
Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al
calităţii. Caracteristicile unui criteriu:
 să fie măsurabil, concret;
 să fie specific standardului pe care îl ilustrează;
 să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului,
procesului cerut sau dorit;
 să fie uşor de identificat;
  să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;
 să fie realist, posibil de atins;
 să fie clar, uşor de înţeles;
 să suporte o eventuală modificare periodică.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în
criterii de:

 structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii

desuport, farmacie, laborator, tehnolo gie, resurse umane,
expertiză,abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);
 proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi
tratament,documentare, relaţie medic-pacient etc);
 rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o
anumită procedură etc)

Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau

nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experţii care au creat
standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul înregistrărilor,
observarea directă, ancheta pacienţilor.
Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că
standardizarea pune accentul pe documentaţie,uneori creând un sistem
birocratic, şi faptul că deseori asigurarea complianţei personalului la
sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii, creează
puncte slabe în relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor
putea fi depăşite în momentul în care conducerea spitalelor va înţelege
obligativitatea standardizării şi necesitatea introducerii sistemelor de
calitate.