PARTICULARITĂŢI LE PACIENTULUI PEDIATRIC

Clasificarea vârstelor pediatrice

• nou-născut: 0-1 lună
• sugar: 1 lună-1 an
• copil mic: 1-3 ani
• preşcolar: 3-6 ani
• şcolar: 6-12 ani
• adolescent: 12-18 ani
Dezvoltarea copilului neuro-motorie şi psiho-socială
Nou-născutul (0-1 lună):
- comportament normal: doarme, suge şi plânge când îi este foame sau simte disconfort
- nu există sau există prea puţin contact vizual (nu fixează cu privirea)
- disconfortul este de obicei nespecific şi de aceea cauza iritabilităţii sau plânsului poate
fi dificil de interpretat
Sugarul (1 lună-1 an):
– pe măsură ce creşte devine din ce în ce mai interactiv şi îşi îmbogăţeşte
repertoriul comportamental
– stopare achiziţiilor sau dispariţia comportamentului specific pot fi semn de
boală
– la 2-3 luni sugarul prezintă zâmbet social şi reacţionează la voce
– un sugar apatic, areactiv este uşor de diferenţiat de un sugar normal, care
urmăreşte lumina sau zâmbeşte
– în jurul vârstei de 6 luni apare anxietatea la separarea de mamă – sugarul va
plânge când este luat din braţele mamei
– la 6 luni nu înţeleg cuvintele, dar reacţionează pozitiv la un ton calm şi
liniştitor
– comportamentul normal la această vârstă include orice semn de curiozitate sau
anxietate, ca de exemplu plânsul; este anormal dacă nu reacţionează deloc la
prezenţa persoanelor străine
– copii peste 6 luni vor fi examinaţi cu răbdare, de preferat în braţele mamei,
distragerea atenţiei prin oferirea unei jucării este recomandată
Copilul mic:
– pe măsura dezvoltării limbajului, este importantă adresarea direct copilului
– lăudarea şi liniştirea acestuia în timpul examinării este importantă pentru
efectuarea consultului
– la această vârstă înţeleg mai mult decât pot exprima prin limbaj
– pot prezenta frică iraţională datorită percepţiei greşite asupra conceptului de
boală sau rană, percepţie dobândită din familie
– Afirmaţiile părinţilor (în special ale mamei) până la această vârstă, trebuie crezute
întotdeauna până la proba contrarie!
Preşcolarul (3-6 ani):
– adesea fabulează, mimează bolile anturajului
– diagnosticul la această vârstă poate fi influenţat greşit prin prisma acestui
comportament
– copilul trebuie crezut până la proba contrarie!
Şcolarul (6-12 ani):
– pentru o cooperare adecvată este important să i se explice investigaţiile,
tratamentul, să i se răspundă la întrebări cu sinceritate
– oricând este posibil copilul trebuie inclus în conversaţie, iar anamneza trebuie
trebuie luată şi de la copil şi de la părinţi
 – are tendinţa de a negocia privind procedurile neplăcute sau dureroase şi i se
pot oferi opţiuni, între anumite limite, care să nu influenţeze negativ
diagnosticul (exemplu – este lăsat să aleagă din care braţ să i se recolteze
sânge)
Adolescentul (12-18 ani):
– independent şi autonom
– presiunile anturajului sunt uneori mai importante decât limitele
comportamentale date de caracter
– adolescenţii îşi asumă frecvent riscuri inutile, netemându-se de pericol sau
rănire
– intimitatea şi confidenţialitatea trebuie întotdeauna respectate
– este recomandabilă îndepărtarea aparţinătorilor în timpul anamnezei şi
examenului obiectiv
Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale CĂILOR AERIENE
Căi aeriene Implicaţii
 Limba mare a sugarului ocupă o  Respiraţie predominant nazală
mare parte a oro-faringelui  Obstrucţia nazală preexistentă poate face
dificilă ventilaţia pe mască şi balon, lucru ce
poate necesita plasarea unei pipe oro-faringiene
 Bolta palatină insuficient dezvoltată  Particularitatea montării pipei oro-faringiene
la sugar (se introduce urmând curbura limbii)
 Se preferă lama dreaptă (Miller) pentru IOT

Căi aeriene Implicaţii

 Poziţie anterioară şi superioară a laringelui:  Vizualizare dificilă a laringelui
• orificiu glotic la sugar – C2-C3 (corzilor vocale)
• orificiu glotic la adult– C4-C5  IOT mai dificilă – se preferă
 Epiglota în formă literei Ώ lama dreaptă
 Corzile vocale – angulate mai puţin anterior decât
posterior la sugar

Căi aeriene Implicaţii

 Diametru mic al  Modificări minime ale diametrului (edem, secreţii) determină
căilor aeriene modificări semnificative ale rezistenţei la flux a căilor aeriene
(legea Poiseulle)
 Cartilajul  Se recomandă utilizarea sondelor de IOT fără balonaş
cricoid – cea  Sondele trebuie să aibă flux de aer retrograd la presiuni de ventilaţie
mai îngustă de 20-30 cm H2O
parte a căii  Sondele de IOT fără balonaş nu asigură etanşeitate perfectă a căii
aeriene la copil aeriene (necesită meşaj)!

Căi aeriene Implicaţii

  Lungimea mai scurtă a traheii la
sugar şi copil
 Traheea este mult mai pliabilă şi mai
mobilă (inele traheale imature)
 Bronhiile principale la copil sunt mai
puţin angulate decât la adult
 Este necesară plasarea precisă a sondei de IOT
 Hiperextensia sau hiperflexia capului poate
obstrua parţial sau total calea aeriană
 Corpii străini aspiraţi pot fi prezenţi atât în
dreapta, cât şi în stânga

Formule folosite pentru alegerea sondei de IOT

Diametrul intern al sondei de IOT – (vârsta în ani/4) + 4
Nou-născut 3-3,5
1 an 4-4,5
4 ani 5-5,5
8 ani 6
Lungimea introducerii sondei (reper arcada dentară)
Diametrul intern al sondei înmulţit cu 3
Toate formulele sunt strict orientative!

Lama Macintosh
• Curbă
• Vârful se amplasează în vallecula, ridicând baza limbii care la rândul ei ridică
epiglota, permiţând vizualizarea corzilor vocale
• Se utilizează mai frecvent în cazul copiilor mari şi a adulţilor

Lama Miller
• Dreaptă
• Vârful încarcă epiglota şi o ridică, permiţând vizualizarea corzilor vocale
 • Se preferă în cazul sugarilor şi a copiilor mici (boltă palatină insuficient dezvoltată)

Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale PLĂMÂNILOR

Plămâni
 Capacitate funcţională reziduală
scăzută
 Complianţă crescută a peretelui
toracic şi ţesutului pulmonar
 Atelectazie preexistentă
Implicaţii
 Desaturare rapidă după instalarea apneei
 Scăderea capacităţii pulmonare aproape de
capacitatea funcţională reziduală
 Inducţie şi IOT rapidă

Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale SISTEMULUI NERVOS

SNC
 Imaturitate la naştere, maturare pe
măsura creşterii în vârstă
Implicaţii
 Doze anestezice mai mici la nou-născut, apoi
crescânde până la un maxim la vârsta de 6 luni,
după care dozele scad pe măsura creşterii în
vârstă

Sistem nervos vegetativ Implicaţii

 Imaturitate la naştere,  Tonus simpatic redus în repaus
maturare pe măsura creşterii  Predominanţa tonusului parasimpatic

Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale SISTEMULUI CARDIO-VASCULAR

Sistem cardio-vascular
 Complianţă ventriculară scăzută
 Reticul sarcoplasmic imatur
 Imaturitate a baroreceptorilor
Implicaţii
 Volum-bătaie relativ constant
 Debit cardiac dependent de frecvenţă
 Tahicardie şi vasoconstricţie compensatorie
relativ limitată în caz de hipotensiune

Valori de referinţă ale semnelor vitale în funcţie de vârstă

Vârsta (ani) Frecvenţa respiratorie/min Frecvenţa cardiacă/min
<1 an 30-60 100-160
1-2 24-40 90-150
2-5 22-34 80-140
6-12 18-30 70-120
>12 12-16 60-100

• Pulsul central la sugar şi copilul mic în cazurile critice, se măsoară la artera brahială
(de preferat) sau la artera femurală (mai greu abordabilă în cazul unei urgenţe majore)
• Arterele carotide sunt greu abordabile din cauza particularităţilor anatomo-fiziologice
ale copilului la această vârstă (cap mare, gât scurt), iar palparea pulsului central la
 acest nivel în cazurile critice poate determina sau accentua obstrucţia de cale aeriană
superioară
• Măsurarea timpului de recolorare capilară (TRC) oferă informaţii asupra perfuziei
periferice
• Valoarea normală a TRC este sub 2 secunde
• Măsurarea trebuie făcută într-un mediu cald, la temperatură de confort
• Măsurarea se poate face la nivelul antebraţului, călcâiului sau patului unghial
• Este important ca membrul la care se face măsurarea să fie situat deasupra planului
cordului!
Limita inferioară a TA sistolice în funcţie de vârstă
Vârsta TA sistolică (mm Hg)
Nou-născut (<1 lună) 60
1-12 luni 70
1-10 ani 70 + (2 x vârsta în ani)

Particularităţi anatomo-fiziologice
• Cooperarea dificilă în cazul sugarului şi copilului mic face măsurarea TA dificilă
• Când se impune, TA trebuie măsurată la aceşti pacienţi, fără a pierde însă timpul din
cauza cooperării dificile (eventual sedare)
• Un sugar alert, care plânge viguros, cu puls periferic bun şi status mental nealterat, se
presupune a avea o TA în limite normale

Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale METABOLISMULUI HEPATIC

Metabolism hepatic Implicaţii
 Imaturitate sistemului enzimatic la nou-născut  Metabolism mai lent al
(sistemul microzomal hepatic, UDP-glucuronil- anestezicelor intravenoase,
transferaza etc.) anumite miorelaxante şi opioide
 Concentraţie scăzută a albuminelor plasmatice la  Susceptibilitate crescută la
nou-născut, ce atinge valorile de referinţă la câteva toxicitate medicamentoasă
luni (sindromul cenuşiu la
 Concentraţie scăzută a antioxidanţilor (vitamina E, cloramfenicol)
superoxid-dismutază, glutation-peroxidază)  Toxicitate crescută a radicalilor
oxidanţi

Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale SISTEMULUI RENO-URINAR

Sistem reno-urinar Implicaţii
 Scăderea ratei de filtrare glomerulară în  Eliminare întârziată a anestezicelor
primele săptămâni de viaţă intravenoase, miorelaxantelor şi
 metaboliţilor opioidelor

Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale TERMOREGLĂRII

Termoreglare
 Imaturitatea centrilor termoreglării la nou-
născut
 Suprafaţa corporală mare raportată la
greutate la nou-născut şi sugarul mic
Implicaţii
 Fluctuaţii mari ale temperaturii la
schimbările mediului ambiant –
predispoziţie la hipotermie

Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale SISTEMULUI OSOS

Sistem osos
 Craniul este relativ mai mare
comparativ cu restul corpului la
sugar şi copilul mic
 Fontanela anterioară neosificată
până la vârsta de aproximativ 1 an
 Oasele sunt mai elastice,
comparativ cu ale adultului
Implicaţii
 TCC mai frecvent
 Tolerează mai bine HIC până la un anumit nivel
(somnolenţă)
 În caz de traumă toracică, coastele nu absorb din
forţa şocului, ci o transmit mai departe organelor
intratoracice sau din abdomenul superior,
producând leziuni ale organelor interne, uneori
fără semne vizibile exterioare

Sistem osos Implicaţii

 Cartilajul de creştere reprezintă partea cu
cea mai slabă rezistenţă a oaselor lungi
 Cartilajul de creştere este destul de
frecvent lezat
 Diagnosticarea şi tratarea corectă a
leziunilor posttraumatice ale cartilajului
de creştere este vitală pentru evitarea
sechelelor

Particularităţi anatomo-fiziologice şi implicaţii ale SISTEMULUI IMUN

Sistem imun Implicaţii
 Sistem imun imatur, imunitate în formare  Susceptibilitate crescută la infecţii virale
şi bacteriene

Semne de alarmă
• Există câteva semne clinice care trebuie urmărite în cazul pacientului pediatric,
indiferent de vârsta acestuia – semne de alarmă
• În prezenţa oricăruia dintre acestea este de luat în considerare intervenţia terapeutică
imediată şi agresivă pentru prevenirea instalării stopului cardio-respirator!
• Frecvenţa respiratorie > 60 de respiraţii/min
• Detresă sau insuficienţă respiratorie
 • Bătaia aripioarelor nazale
• Zgomote anormale în timpul respiraţiei
• Cianoză
• Tegumente marmorate
• Paloare generalizată
• Hemoragie semnificativă
• Traumă severă
• Alterarea stării de conştienţă
• Convulsii
• Febră / istoric de febră cu erupţie cutanată generalizată
• Frecvenţă cardiacă > 180 de bătăi/min
• Frecvenţă cardiacă < 60 de bătăi/min
Concluzii
• Dezvoltarea continuă neuro-motorie şi psiho-socială a copilului face necesară
cunoaşterea “normalului” pentru vârstă
• Pacientul pediatric prezintă anumite particularităţi anatomice şi fiziologice care
trebuie cunoscute
• Este importantă recunoaşterea aspectului de “copil bolnav”
• Trebuie recunoscute semnele de alarmă care fac necesară terapia imediată şi agresivă