_______________________________________________________________________________________________________

(tipul scrutinului)
_____ _______________ 20____
(data desfăşurării scrutinului)

COMISIA ELECTORALĂ CENTRALĂ

A REPUBLICII MOLDOVA

BIROUL ELECTORAL AL SECŢIEI DE VOTARE

__________________________________________ nr. ________

АСТ
de anulare a certificatelor pentru drept de vot neutilizate
la ___________________________________________ din ___ ___________20__
(tipul scrutinului)

Subsemnaţii,___________________________________________________________________
(numele, prenumele)
____________________________________________________________________________________________ ,

membri ai Biroului electoral al secției de votare_______________________ nr.____ , am anulat

_____________________________________________________________________________
(numărul cu cifre şi litere)

certificate pentru drept de vot cu numerele _________________________________________ .

de la nr.____ pînă la nr. ___ .

Membrii biroului electoral

al secției de votare _________________ _____________________
semnătura numele, prenumele

L.Ş. __________________ _____________________

semnătura numele, prenumele

__________________ _____________________
semnătura numele, prenumele

_____ ___________________ 20_____

data întocmirii actului