Biroul electoral al secţiei de votare nr.

______

CERERE

Subsemnatul(a)__________________________________ anul naşterii* _____________,

(numele, prenumele)

posesorul (posesoarea) actului de identitate _________________________________________,

(seria, numărul)

cu domiciliul /reşedinţa valabilă pe adresa __________________________________________,

în legătură cu faptul că nu mă pot prezenta la secţia de votare din motivul__________________

____________________________________________________________________________
(se indică motivul)
____________________________________________________________________________,

rog să-mi acordaţi posibilitatea de a vota la locul aflării. Confirm faptul că cererea va fi depusă

de către**__________________________________________________________________.
(numele/prenumele, statutul persoanei)


___ ____________ 20__ _________________ _______________________
(data) ( ora) (semnătura)


* Persoanele care împlinesc vârsta de 18 ani în anul în care au loc alegerile, indică ziua, luna şi anul naşterii.
** Se va completa în cazul în care cererea va fi depusă la organul electoral de către o altă persoană”

Anexa nr. 1 modificată prin hot. CEC nr. 1823 din 25.09.2018