DOMNULE PREŞEDINTE,

Subsemnatul(a)………………..……...…………………………născut(ă)
la data de ………….……C.N.P/.../…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/ cu
domiciliul stabil în localitatea …………...…………………..……….…… str.
……………………………………….. nr. ………….. bl. …………., sc. ….,
ap. …, tel…………………………, e-mail……………………..absolvent(ă)
al(a)………………………………………..……………., promoţia
…………………., cu diploma seria ………., nr…………….., salariat (ă) /
pensionar (ă) la ………………………………………………… secţia
………….……………., vă rog să-mi acordaţi „ Certificat de membru”,
pentru a-mi putea desfăşura activitatea medicală în specialitatea
……………………………………….., în unităţile medicale publice sau
private recunoscute de Ministerul Sănătăţii în conformitate cu OUG NR. 144 /
2008, privind executarea profesiei de asistent medical şi a profesiei de moaşă
precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali
Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România.

Am luat la cunoştinţă de obligaţiile profesionale ce-mi revin în

activitatea pe care o voi desfăşura.
Mă oblig că nu voi efectua alte prestaţii în afara celor avizate de
dumneavoastră.

Data, Semnătura,

Domnului Preşedinte al Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti,

Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România Filiala Botoşani.
„Datele dumneavoastră personale sunt prelucrate de O.A.M.G.M.A.M.R., potrivit notificării nr. 11308, în conformitate cu
Legea nr. 677/2001, în scopul eliberării certificatelor de membru. Datele pot fi dezvăluite unor terţi în baza unui temei legal
justificat. Vă puteţi exercita drepturile de acces, de intervenţie şi de opoziţie în condiţiile prevăzute de Legea 677/2001,
printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, trimisă pe adresa instituţiei.”

................................cu prelucrarea datelor cu caracter personal, în conformitate cu dispoziţiile

Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu
caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, de către Ordinul Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi
Asistenţilor Medicali din România – filiala Botoşani în scopul îndeplinirii obligaţiilor legale ce-i revin conform
Ordonanţei de urgenţă nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de
moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali
Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România, aprobată prin Legea nr. 53/2014, cu modificările şi
completările ulterioare.

Data Semnătura