Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs - 08 - Fiziopatologia Aparatului Reno Urinar I PDF
Curs - 08 - Fiziopatologia Aparatului Reno Urinar I PDF
Cuprins:
I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)
II. Uropatia obstructivă
III. Infecţiile urinare
IV. Nefropatiile tubulo-interstiţiale
V. Chistele renale
Rapel anatomic:
Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate între arteriola aferentă si eferentă, susţinute de ţesut interstiţial
(mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale şi o matrice extracelulară, în contact direct cu endoteliul
capilar.
În consecinţă, la nivelul membranei glomerulare în mod normal, se filtrează doar proteine cu masă moleculară mică
(sub 60.000 D şi diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite în tubul proximal în proporţie de 99% → o
proteinurie fiziologică minimă
1
- poate fi:
•Selectivă:
Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix
Consecinţă: pierdere exclusivă de albumine (albuminurie)
•Neselectivă:
Cauza: leziuni glomerulare avansate
Consecinţa: pierdere de albumine şi globuline
2. Proteinurie tubulară:
- determinată de scăderea reabsorbţiei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii
tubulointerstiţiale)
< 2,5 g/zi
- se caracterizează prin eliminarea de proteine cu masă moleculară mică (lizozim, α1 şi α2
globuline)
Sindromul Goodpasture este o afecţiune cu interesare concomitentă renală şi pulmonară, în care Atc
din clasa IgG sunt orientaţi împotriva Atg din:
- MB glomerulară (împotriva colagenului IV) → glomerulonefrită
- MB a capilarelor pulmonare → vasculită pulmonară
Observaţie:
În GN s-au descris numeroase tipuri de Atc ce produc leziuni glomerulare:
- Atc ANCA (Anti- Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) = anticorpi orientaţi împotriva citoplasmei neutrofilelor care
stimulează neutrofilele să genereze specii reactive ale oxigenului → leziuni endoteliale
Observaţie:
Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos).
In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelor
epiteliale sau subepitelial, fără activarea concomitentă a răspunsului imun celular. Leziunile
3
glomerulare sunt mai reduse, dar în absenţa unui răspuns inflamator important care să favorizeze
vindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile.
In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau în
mezangiu (structuri uşor accesibile celulelor sistemului imun) se asociază cu o reacţie inflamatorie
importantă care poate acţiona ca o sabie cu 2 tăişuri:
1. dacă este controlată, permite accelerarea vindecării, iar
2. dacă este exacerbată sau persistentă, va agrava leziunile glomerulare prin producţia
locală de citokine.
Etiologie:
● SN primar (idiopatic, ce apare în absenţa unei alte afecţiuni de bază):
- reprezintă 75% din cazuri
- clinic se manifestă prin:
a) GN cu leziuni minime (nefroza lipoidică), ce apare la copii, se caracterizează prin proteinurie
selectivă, răspunde la corticoterapie, determină un prognostic favorabil
b) Nefropatiile membranoase: apar la adulţi, răspund slab la corticoterapie şi au un prognostic
rezervat (evoluţie spre IR)
● SN secundar (unei afecţiuni subiacente): reprezintă 25% din cazuri; de exemplu GN acută
poststreptococica, din boli autoimune (LES, vasculite necrozante), din afecţiuni maligne, induse
medicamentos, sindromul Goodpasture, afectarea glomerulară NON-IMUNĂ din: diabetul zaharat,
amiloidoza renală, sarcină
Consecinţele hipoalbuminemiei:
- ↓ presiunii oncotice plasmatice → ↑ compensator sinteza de globuline → disproteinemia din
sindromul nefrotic caracterizată prin: hipoalbuminemie, ↑ α2-şi ß-globulinelor, ↓ gama-
globulinelor
Observatie: hipoalbuminemia nu se corelează cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza până la 50 g
albumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi)
3. Edemul:
Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu ↓ presiunii oncotice plasmatice (Pop)
Mecanisme: la apariţia lui mai contribuie 2 procese:
a. Trecerea apei din vase în interstiţiu (alterarea repartiţiei LEC) datorita scăderii Pop cu:
5
- creşterea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor
- scăderea presiunii de reabsorbţie la capatul venos al capilarelor sistemice
b. Scăderea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declanşează creşterea reabsorbţiei renale
de Na şi apă prin:
- activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron → ALDO stimulează primar reabsorbţia
tubulară distală de Na
- creşterea stimulării simpato-adrenergice → vasoconstricţie renală (favorizată şi de angiotensina
II) → ↓FG + ↑reabsorţia tubulară proximală de Na şi apă
- ↓ eliberarii şi a nivelului seric al factorilor natriuretici
Leziuni
glomerulare
↑ VLDL,
LDL
SINDROMUL NEFRITIC
Definiţie: manifestarea clinică a GN acute, caracterizată printr-o inflamaţie proliferativă acută, care
obstruează lumenul capilarelor glomerulare şi lezează peretele capilar, şi în care leziunile
glomerulare apar rapid (ore/zile) şi conduc la:
6
1. Proteinurie
2. Hematurie macroscopică
3. Edeme (periorbitale)
4. Oligurie
5. HTA
6. Retenţie azotată cu uremie.
Patogeneza:
- mecanismele lezionale PRIMARE imune (depozitarea glomerulară de complexe imune sau
formarea de Atc anti-MB)→ activarea mecanismelor lezionale SECUNDARE responsabile de
apariţia unei intense reacţii inflamatorii care explică simptomatologia de mai sus
- modificari glomerulare:
1.creşterea numărului de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative)
-proliferarea celulelor endoteliale şi mezangiale
-infiltrarea leucocitară (neutrofile, monocite, limfocite)
-formarea de depozite semilunare (celule epiteliale, leucocite) în spaţiul Bowman
→ OBLITERAREA lumenului capilar
2. îngroşarea membranei bazale (membranoase): depunerea de material dens, noncelular pe MB
3. modificări ale componentelor noncelulare
-SCLEROZA: producţie excesivă a matricei mezangiale→ creştera materialului extracelular în
ţesutul mezangial, subendotelial sau subepitelial glomerular
-FIBROZA: depunerea de fibre de colagen
Manifestări:
- debut acut sau insidios
- poate fi prezentă o pierdere importantă a funcţiei nefronilor înainte de apariţia simptomelor
- pot fi uşoare, moderate, severe (oligurie, encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar)
- reducerea RFG pota fi evidenţiată de creşterea: ureei, creatininei, Cl creatinină, cistatinei C
Observaţie:
Majoritatea afectărilor glomerulare pot produce un sindrom mixt: nefritic şi nefrotic, fiind necesară biopsia renală
pentru diagnostic.
Glomerulii pot fi afectaţi şi prin alte mecanisme în afara celor inflamatorii:
-creşterea presiunii în capilarele glomerulare (hipertensiune arterială, tromboză venoasă renală, insuficienţă cardiacă
dreaptă)
-hiperfiltrare: în nefropatia diabetică, IRC
-scăderea perfuziei: ATS
-depunere glomerulară de proteine: mielomul multiplu.
PATOGENIA GNA CI
activarea complementului
hematurie
proteinurie (cilindrii
blocarea capilarelor glomerulare eritrocitari)
SRAA
↓ FSR HTA
↓ FG
oligurie
Etiologie:
Condiţiile care produc obstrucţia tractului urinar sunt: calculii renali, tumori care comprimă ureterul,
stricturile ureterale, sarcina, hiperplazia sau cancerul de prostată, etc.
8
Obstrucţia poate fi anatomică (uropatia obstructivă) sau funcţională.
1. Litiaza renală
Reprezintă cea mai frecventă cauză o obstrucţiei tractului urinar.
Calculii renali pot apare în orice parte a tractului urinar, dar cel mai frecvent se dezvoltă la nivelul
rinichilor. Calculii conţin substanţe excretate în mod normal prin urină.
Sunt structuri policristaline ce conţin un nucleu (nidus) de iniţiere a cristalizării. Mediul urinar
favorizează precipitarea şi cristalizarea componentelor urinare cu creşterea dimensiunilor calculilor.
Patogeneza:
Litogeneza necesită:
1. suprasaturării urinii cu una sau mai multe săruri: concentraţie ce depăşeşte capacitatea de
dizolvare a urinii pentru a menţine un echilibru
2. precipitarea sărurilor: suprasaturarea urinii cu componentele prezente în calculi favorizează
cristalizarea
3. creşterea prin cristalizare SAU agregare: cristalizarea este procesul prin care calculii cresc
pornind de la un nucleu, în prezenţa unei urini suprasaturate; sunt suficiente perioade intermitente
de suprasaturare după ingestia de alimente sau în perioadele de deshidratare. Tubii renali şi papilele
pot atrage calculii şi pot adăuga material biologic (matrice).
4. deficitul inhibitorilor: deficit de inhibitori endogeni ai litogenezei (nefrocalcina, citrat de K
urinar, Mg, mucoproteina Tamm-Horsfall, pirofosfatul). Aceste componente sunt capabile să inhibe
creşterea cristalelor prin împiedicarea precipitării fosfatului sau oxalatului de calciu.
Citratul este un produs normal al ciclului acidului citric în celulele renale, el leagă Ca şi inhibă nucleaţia şi creşterea
cristalelor. Consumarea lui este favorizată de acidoza metabolică. Se recomandă suplimentarea cu citrat de Ca în
tratamentul unor forme de calculi hipocitraturici.
Retenţia cristalelor se produce iniţial la nivelul ductelor colectoare. Ele sunt "spălate" cu ajutorul
urinii. Staza urinară, anomaliile anatomice şi inflamaţiile epiteliului tractului urinar cresc riscul
formării calculilor, împiedicând acest proces de eliminare.
Mucopolizaharidele eliberate din celulele epiteliale tubulare se comportă ca nidusuri pentru
formarea calculilor.
Relaţia infecţie-calculi
Frecvent infecţia este produsă de microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacteriană
hidrolizează ureea în amoniac. Amoniacul împreună cu ionii de hidrogen generează ionul amoniu
cu creşterea pH-ului urinar. În urina alcalină creşte concentraţia de fosfat care formează cu
magneziul calculi de struvit (fosfat de magneziu). Aceşti calculi cresc proporţional cu creşterea
numărului de bacterii, şi ating dimensiuni foarte mari (calculi coraliformi).
Manifestări clinice:
1. Colica renală
- se datorează unor calculi cu diametrul de 1-5 mm care se pot deplasa în ureter, dar pot produce şi
obstrucţie
- se caracterizează prin:
- dureri acute, intermitente, în flancuri
± iradiere în: cadranul abdominal inferior, zona vezicală, perineu, scrot
± piele rece, umedă, greţuri, vărsături
± blocarea căilor urinare → distensie, reflux urinar spre bazinet si tubii renali→reducerea
filtrării glomerulare (prin ↑ presiunii capsulare)
- este posibil pasajul spontan al calculilor
9
Tabelul 1. Tipurile de calculi renali (în funcţie de substanţele minerale conţinute) şi factorii
favorizanţi ai formării lor.
2. Durerea necolicativă
- este produsă de calculi ce produc distensia calicelor şi a pelvisului renal
- durere surdă, în flancuri, ce variază în intensitate
- exagerată de ingestia unor mari cantităţi de lichide
OBSTRUCŢIE
HIPERtrofie şi
presiune perturbarea
HIPERfuncţie
retrogradă compensatorie fluxului urinar
Fibroză
hidroureter tubulointerstiţială ischemia
mucoasei Reducerea RFG
hidronefroză Apoptoză în vezicale
nefronul distal
stază Reducerea
DURERE capacităţii de
INFECŢIE
concentrare,
Conservarea Na,
bicarb
Excreţia H, K
Refluxul urinar
11
În mod normal, porţiunea distală a ureterelor este situată între musculara şi mucoasa peretelui
vezical, formând o supapă. În timpul micţiunii, supapa este închisă (prin compresiunea peretelui
vezical asupra porţiunii terminale a ureterelor), împiedicând refluxul urinii în uretere.
Dacă ureterele intră în vezică sub un unghi drept (defect congenital), creşterea presiunii
intravezicale în cursul micţiunii, forţează refluarea urinii în uretere.
12
Infecţia apare când un agent patogen depăşeşte mecanismele de apărare ale gazdei şi se reproduce
rapid.
Cateterele urinare sunt tuburi de latex sau plastic, care se introduc în vezică prin uretră cu scopul de
a drena urina. Pot produce iritaţii uretrale, pot reprezenta căi de pătrundere a microorganismelor
patogene la nivelul tractului urinar, pot duce la septicemii cu germeni gram negativi. Bacteriile
aderă la suprafaţa cateterului formând un biofilm (le protejează de antibiotice).
Germeni incriminaţi:
- E. Coli (80-85%)
- Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas
- Staphylococcus saprophyticus (10%)
- Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
- Herpes simplex (uretrită)
- Trichomonas vaginalis, Schistosomiază
- Candida
Manifestari clinice:
- Bacteriuria asimptomatică: prezenţa de bacterii în urină care NU provoacă infecţie (se intervine
terapeutic doar la GRAVIDE)
- Uretrita: Neisseria gonorrhae: disurie (arsuri la debutul micţiunii), secreţii purulente la
nivelul meatului urinar
- Cistită (infecţie urinară joasă): disurie, polakiurie, urini tulburi, dureri suprapubiene
Tipuri: cu inflamaţie uşoară, cistită hemoragică, cistită supurativă, cistită ulcerativă, cistită
gangrenoasă
- Pielonefrită (infecţie urinară înaltă).
1. Pielonefritele
Definiţie: = inflamaţii ale parenchimului şi pelvisului renal (infecţiile tractului urinar superior)
Clasificare:
A. Pielonfrite acute (PNA Fig.4)
B. Pielonefrite cronice (PNC)
Germeni incriminaţi :
-bacterii gram negative: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonoas
-bacterii gram pozitive : Stafilococci, Streptococcus faecalis (mai rar)
Factori predispozanţi :
- litiaza renală : obstrucţia şi staza renală contribuie la bacteriurie şi hidronefroză
- refluxul vezico-uretral
- sarcina : dilatarea şi relaxarea ureterului, cu hidoureter şi hidronefroză ; obstrucţie datorită
dimensiunilor mărite ale uterului, relaxare ureterală datorită nivelului crescut de progesteron
- vezica neurogenă : interferă cu contracţia sfincterelor, reziduu vezical, infecţii ascendente
- manevre instrumentale
Infecţia determină:
- infiltrarea medularei cu leucocite (focare inflamatorii în interstiţiu)
- abcese medulare, corticale
- vindecare cu formare de ţesut cicatriceal, fibroză, atrofie tubulară
Observaţie: Medulara renală este vulnerabilă datorită: acidităţii sale crescute, hipoxiei, tonicităţii,
concentraţiei de amoniac.
14
Diagnosticul de laborator:
- leucociturie cu cilindrii leucocitari
- detectarea Atc care acoperă bacteriile prin imunofluorescenţă
B. Pielonefrita cronică,
Definiţie: infecţie renală persistentă sau recurentă, cronică cu scleroza interstiţiului renal si atrofie
tubulară, leziuni cicatriceale şi deformări ale calicelor si pelvisului
Patogeneza: infecţii bacteriene + obstrucţii/reflux vezico-ureteral
Manifestări:
± simptomele PNA
-consecinţele lezării segmentelor medulare ale nefronului: ansa lui Henle şi ductul colector
• pierderea capacităţii de concentrare a urinii: poliurie, nicturie
• afectarea acidifierii urinii → urină alcalină
± consecinţele afectării tubului proximal: glicozurie, aminoacidurie (tardiv)
± reducerea reabsorţiei tubulare de Na
± afectare glomerulară (tardivă)
- proteinurie
- HT severă ce contribuie la evoluţia afecţiunii
→ IR (11-20% din cauzele de IR)
Observaţii:
Nefrite interstiţiale pot apare şi datorită altor cauze:
- medicamente: prin nefrotoxicitate tubulară directă (aminoglicozide: gentamicină, AINS, analgezice, citostatice) sau
reacţii imunoalergice (sulfamide, diuretice, beta-lactamine)
-depunere de săruri de calciu (nefrocalcinoză) în hipervitaminoza D, hipercalcemiile tumorale
-depunerea de acid uric
-radiaţii
-reacţia de rejet a rinichiului transplantat
-siclemie
15
- intervenţia sistemului tampon osos → pierderea Ca din oase → hiperparatiroidism secundar,
calculi renali, deficit de creştere la copii
Sindromul Fanconi:
- este o disfuncţie generalizată a tubului proximal (TP)
- defecte multiple ce intereseaza reabsorbţia glucozei, AA, fosfaţilor, ac. uric, bicarbonatului
- manifestari:
= la copii: tulburări de creştere şi rahitism
= la adulţi: osteomalacie
= acidoză moderată
= poliurie, polidipsie
V. Chistele renale
16
Chistele simple apar pe măsura înaintării în vârstă, datorită dializei sau datorită unor afecţiuni
tubulare. Chistele pot fi prezente concomitent şi în alte organe: ficat, pancreas şi se pot asocia cu
anevrisme vasculare.
Rinichiul polichistic
- În forma transmisă dominant autozomal există 2 tipuri:
•Tipul I: mutaţii ale genei PKD1 (85%)→ defect al polilicistinei 1
•Tipul II: mutaţii ale genei PKD2 (15%)→ defect al policistinei 2
Cele 2 proteine (policistina 1 şi 2) sunt inserate la nivelul membranei celulare epiteliale şi au rol în:
proliferarea, diferenţierea şi apoptoza celulară, producţia de matrice de către celulele tubulare,
secreţia de lichid (extensia chistului). Este vorba de defecte de formare a celulelor epiteliale şi ale
cililor lor.
Se formează chiste în fiecare segment tubular, care se separă de nefron.
- În forma transmisă recesiv autozomal
Cauza: mutaţia genei PKHD1→ defect al fibrocistinei (fibrocistina este implicată în reglarea
proliferării şi adeziunii celulare).
Hiperplazia epitelială şi hipersecreţia de lichid determină formarea unor chiste mici, alungite, în
ductul colector; îşi păstrează contactul cu nefronul de origine.
În toate formele de rinichi polichistic: rinichii sunt de dimensiuni MARI, cu un contur extern
deformat de numeroasele chiste.
Chiste renale
chiste
expansiun
compresiunea ţesutului
e renal
HTA
COLICĂ
sângerări renală
HEMATURIE
18