266

Capitolul 14.
Traumatismele nervilor periferici
14.1. Consideraţii anatomice ale nervilor periferici
14.1.1.Nervul periferic este un nerv mixt, fiind constituit din ramificaţiile protoplasmatice
ale neuronilor dispuşi în coloanele medulare sau în ganglionii spinali.
 Rădăcina anterioară a fiecărui nerv spinal este alcatuită din fascicule gracile,
formate din 5-6 fibre nervoase ce emerg din şanţul antero-lateral medular
(majoritatea fibre motorii din celulele cornului anterior, dar şi fibre vegetative ce
provin din coloana cenuşie laterală a măduvei).
 Rădăcina posterioară este formată din fibre mai groase, senzitive, ce provin de la
ganglionii spinali.
Cele două rădăcini, senzitivă şi motorie se unesc în foramenul intervertebral ieşind din
canalul spinal ca un nerv unic, cu compoziţie mixtă: motorie-senzitivă. İmediat după
emergenţă, nervul se divide în două diviziuni primare: dorsală - pentru inervaţia
tegumentelor şi a muşchilor dorsali şi anterioară - dând iniţial ramuri lanţului simpatic,
apoi formează la nivelul rădăcinii membrelor plexuri nervoase. Fibra nervoasă (axonul)
conţine  90% din volumul axoplasmatic al neuronului, dar el depinde de celula nervoasă
atât pentru supravieţuire, cât şi pentru funcţionalitatea sa.
14.1.2.Structura microscopică a nervului periferic este constituită din mănunchiuri de
fascicule nervoase (fig.1)
-la exterior nervul este învelit de un manşon de ţesut conjunctiv: epinervul sau
“epineurium”, format din fibre colagene de 200-1000 angstromi diametru, dispuse
longitudinal sau oblic în raport cu axul nervului, care protejează fasciculele nervoase, dar
şi “alunecarea nervului” în timpul mişcărilor extremităţilor: 6,8 mm pentru nervul ulnar şi
median distal de tunelul carpal, respectiv până la 15 mm pentru plexul brahial.
-fiecare fascicul de fibre este învelit în perinerv “perineurium” – manşon conjunctiv
format din straturi de celule turtite, dispuse circular, fibre conjunctive de 200-800
angstromi diametru cu dispoziţie longitudinală, ce oferă o structură elastică şi în acelaşi
timp rezistenţă la compresiune şi întindere. În condiţii normale perinervul este sub
tensiune circumferenţial având o presiune interstiţială de 1,2-1,5 mm Hg, ceea ce explică
aspectul “în ciupercă” al fibrelor nervoase dupa transecţiunea perineurală. Perinervul are
o permeabilitate selectivă fiind una din componentele barierei sânge-nerv, cealaltă fiind
joncţiunile strânse endoteliale ale capilarelor în endoneurium. Presiunea endoneurală
creşte enorm după compresiune sau ischemie.
-endonervul, “endoneurium”, conţine fibrele mielinice sau amielinice, celule Schwann,
endotelii capilare, periciţi, fibroblaste cu bogat reticul endoplasmatic, mastociţii cu
granulaţii metacromatice. În endonerv se capilarizează vasa nervorum şi îşi au originea
capilarele limfatice ale nervului.
-se găsesc, de asemenea, fibre nervoase vegetative destinate musculaturii netede a vaselor
sau alăturate nervului somatic pe un traiect determinat, pentru a se distribui elementelor
vegetative din teritoriul său: glande, muşchiul neted al firului de păr.
 267

Fig. 1 Structura nervului periferic

-vascularizaţia fibrei nervoase periferice este realizată printr-un sistem extensiv

microvascular interconectat în epineurium, perineurium şi endoneurium, cu o
componentă extrinsecă în care sunt implicate vasele segmentare regionale şi una
intrinsecă formată dintr-un plex vascular în epi-, peri- şi endoneurium. Cele două
componente sunt în echilibru una cu cealaltă, capabile să compenseze tulburările
funcţionale. Vasele epineurale se anastomozează intim cu plexurile vasculare în
perineurium constituind o unitate vasculară fasciculară. Ţesutul endoneural este perfuzat
excedentar, ceea ce explică vascularizaţia posibilă a trunchiului nervos când vasele
extrinseci sunt excluse prin mobilizarea nervului, când este o lipsă nervoasă importantă.
-fibra nervoasa mielinică sau amielinică este expansiunea neuronală protoplasmatică,
axon sau dendrită, înconjurată de o succesiune de celule Schwann.
-fibrele nervoase amielinice-denumite impropriu întrucât ele conţin puţină mielină, sunt
constituite din fascicule de axoni înconjurate de citoplasma multor celule Schwann.
Grosimea fibrelor amielinice este de 0,1-2 microni. Axonul acestor fibre apare ca fiind
suspendat de suprafaţa celulei printr-un mezaxon scurt şi drept sau lung şi spiralat, după
ce a înconjurat elementul axonal de mai multe ori.
-fibrele nervoase mielinice apar ca fiind constituite dintr-un singur axon mielinizat,
înconjurat de celule Schwann. Mielina are o structură spiralată şi o compoziţie mixtă
lipidoproteică. Mielina apare prin înfăşurarea progresiva a mezaxonului, paralel cu
creşterea în lungime atât a prelungirii neuronale, cât şi a celulelor Schwann, având rol
atât de izolator în conducerea impulsului nervos, cât şi de participare la formarea unor
substanţe active: acetilcolina, ioni de K+. Teaca de mielină înconjoară membrana axonală
până la intrarea în muşchi, loc unde nevrilema fuzionează cu sarcolema muschiulară, iar
ramificaţiile terminale axonale sunt înconjurate de sarcoplasmă constituind placa motorie
terminală, capabilă să transmită muşchiului impulsul nervos.

14.2. Fiziopatologia traumatismelor nervilor periferici

Traumatismul nervului periferic produce transferuri ionice prin membrana axonală, din
care cel mai dezastros este cel al ionilor de calciu. İnfluxul masiv al acestor ioni
generează activarea catepsinelor lizozomale şi a unei enzime specifice intra-axonale
calpaina, ce contribuie la proteoliza intra-axonală a filamentelor şi tubulilor. În acelaşi
timp supravieţuirea părţii distale a fibrei nervoase este dependentă de celula nervoasă prin
creşterea sintezei proteice necesare dezvoltării axonale în tubii endoneurali. La locul
traumei se produce degenerescenţa walleriană cu dezintegrare axonală, a mielinei care
 268

este fagocitată de celulele Schwann şi de macrofage, până la primul sau al doilea nod
Ranvier. Proliferarea fibroblastelor şi a celulelor endoteliale permite apariţia noilor vase
intraneurale în trunchiul nervos. Dacă tubii endoneurali, perineurium sau endoneurium
sunt afectaţi se produce o cicatrice ceea ce realizează o barieră în creşterea axonală,
întârziere în atingerea plăcii motorii, respectiv producerea atrofiei musculare. Celula
Schwann este necesară regenerării nervoase periferice inducând teaca de mielină,
axolemma fibrelor amielinice, factorul de creştere nervoasă NGF, fibronectina şi
laminina.

14.3. Etiologic traumatismele nervilor periferic se produc prin:

- traumatisme deschise, directe, cu interesarea trunchiului nervos concomitent cu
ţesuturile nervoase dilacerate.
- traumatisme închise cu compresiune acută ce produc leziuni mai des de tip
neurapraxie sau axonotmesis: ex: leziunea de nerv radial în fracturile de humerus,
leziunea plexului brahial în fracturile de claviculă.
- traumatismele prin tracţiune; de exemplu elongaţiile de plex brahial, de plex lombo-
sacrat
- traumatismele iatrogene prin puncţionarea directă a nervului în timpul unor injecţii,
tracţiune exagerată pe nervi, poziţionare defectuoasă pe masa de operaţie, prin
compresiune, prin lezare directă în timpul unui gest chirurgical, prin imobilizarea
unui segment de membru în poziţii vicioase.

14.4. Clasificarea leziunilor nervoase

Sub acţiunea diverşilor agenţi lezionali şi în funcţie de diametrul lor, fibrele nervoase pot
suferi diferite grade de alterare.
14.4.1.Seddon în 1943 împarte leziunile nervoase din punct de vedere clinic în:
 neurotmesis – leziunea traumatică a nervului ce provoacă întreruperea anatomică a
nervului, fără revenire funcţională spontană. Termenul se refera atât la situaţiile în
care la locul secţiunii s-a produs un ţesut cicatricial exuberant – regenerarea fiind
imposibilă fără gestul chirurgical, dar şi la situaţiile în care nervul apare aparent în
continuitate, dar regenerarea este imposibilă din cauza cicatricii intraneurale.
 axonotmesis – leziunea traumatică a nervului exprimată prin întreruperea anatomică
a axonilor şi a tecilor de mielină, stroma ramâne în continuitate, degenerescenţa
walleriană apare, epinervul şi uneori perinervul ramân intacte. Revenirea funcţională
prin regenerare nervoasă, se produce spontan.
 neurapraxia – leziunea traumatică a nervului ce induce întreruperea funcţională
axonală fără nici o modificare anatomică vizibilă, fără degenerescenţă walleriană,
probabil prin deteriorarea tecilor mielinice; recuperarea este în ore-luni, în medie 6-8
săptămâni.
14.4.2.Sunderland în 1969 propune o clasificare anatomo-patologică a leziunii traumatice
nervoase, completată ulterior la 6 "grade":
- trauma de gradul 1 corespunde neurapraxiei lui Seddon: nervul este în continuitate.
Prin compresiune sau ischemie se produce blocajul conducerii locale, se poate
constata demielinizare focală. Recuperarea este uzual completă în 2-3 săptămâni.
- trauma de gradul 2 corespunde axonotmesisului lui Seddon: axonul este lezat, dar
endonervul este intact, se produce degenerescenţa walleriană. Recuperarea fibrei
 269

nervoase se face de-a lungul tubulului axonal în ritmul de 1 mm pe zi, fiind dificilă în
leziunile ce depăşesc > 18 luni, timp necesar fibrei nervoase să ajungă la placa
motorie a muşchiului.
- trauma de gradul 3 macroscopic nervul poate să pară a nu fi serios afectat, dar
endonervul rupt, epinervul şi perinervul fiind intacte. Se poate constata hemoragie
intrafasciculară, edem, ischemie, factori ce produc tardiv fibroză intrafasciculară, ce
împietează regenerarea nervoasă. Recuperarea poate fi deficitară sau completă, în
funcţie de gradul de fibroză intrafasciculară.
- trauma de gradul 4 - epinervul intact, cu aspect macroscopic al nervului în
continuitate; nervul este indurat, largit, dar cu dezorganizare completă a fasciculelor
nervoase, ceea ce conduce la apariţia nevromului.
- trauma de gradul 5 leziune completa a nervului.
- trauma de gradul 6 - nu se găseşte în clasificarea originală Sunderland, a fost
introdusă de Mackinnon şi Dellon în 1988, constă în combinaţii a traumelor 1-4,
unele fascicule pot fi conservate (prezenţa lor explică posibilitatea producerii
semnului Tinel: apariţia de parestezii în teritoriul senzitiv al nervului lezat prin
percuţia cu degetul a trunchiului nervos la nivelul leziunii, prezenţa acestui acestui
semn indică şi procesul de regenerare nervoasă prin fibrele nervoase neoformate).

14.5.Clinica leziunilor nervilor periferici:

14.5.1.se consemnează momentul apariţiei simptomatologiei neurologice: paralizii
posttraumatice imediate, paralizii post traumatice în 2 timpi – deficitul neurologic apare
după ore, zile de la aplicarea unei traume indirecte pe un nerv superficial printr-un chist
intraneural sau prin pseudonevrom ce impun gestul chirurgical, paralizii post traumatice
tardive – deficitul neurologic apare după luni, ani de la traumatism, de regulă prin
modificările locale post traumatice: calus, hematom organizat, fibroză.
14.5.2.precizarea deficitelor motorii separat pentru fiecare muşchi, după gradarea
internaţională din 1943: 0 = lipsa oricărei contracţii, 1 = contracţie foarte redusă, 2 =
mişcarea este posibilă eliminând gravitaţia, 3 = efectuarea mişcării împotriva gravitaţiei,
4 = efectuarea mişcării împotriva gravitaţiei şi rezistenţei, 5 = motilitate normală
14.5.3.în evaluarea unui deficit motor trebuie ţinut cont de variabilităţi de inervare: ex
scurtul flexor al policelui de median sau cubital; aşezarea membrului într-o poziţie
avantajoasă pentru a executa mişcarea. Se vor evita erori determinate de false mişcări
prin acţiunea gravitaţiei sau prin acţiunea compensatorie a agoniştilor sau muşchilor
învecinaţi, iar în cazul paraliziilor “psihogene” (simulărilor) imposibilitatea efectuării
mişcării solicitate de examinator cu forţa corespunzătoare rezistenţei opuse de
examinator.
14.5.4.se vor examina toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică,
mioartrokinetică şi vibratorie; în leziunile nervilor periferici predomină hipoestezia
tactilă. În neurotmesis, axonotmesis se constată tulburări de sensibilitate în teritoriul
nervului afectat ce constau în hipoestezie, anestezie. În neurapraxie, precum şi în
secţiunile incomplete se constată parestezii – la percuţia leziunii. Este de remarcat, în
general absenţa durerii în leziunile nervilor periferici. Durerea poate apare fie imediat
după traumatism, fie tardiv după traumatism sub forma cauzalgiei (senzaţie de arsură,
sfâşiere). Cauzalgia apare în leziunile parţiale: nervul median la membrul superior, sciatic
popliteu intern la membrul inferior având ca patogenie probabilă: o sinapsă artificială
 270

între fibrele somatice pentru durere şi fibrele simpatice eferente (Doupé 1944), iar după
Barnes (1954) impulsurile eferente simpatice se transmit la nivelul leziunii nervoase
fibrelor senzitive somatice, de unde se raspândesc atât centripet, cât şi centrifug-
antidromic cu eliberare de substanţe histaminice la periferie care scad pragul durerii.
14.5.5.Tulburările vegetative în leziunile nervilor periferici apar predominant în leziunile
nervilor: sciatic, median, ulnar, fiind excepţionale sau inexistente în leziunile altor nervi,
caracterizând leziunile complete şi proximale pentru sciatic şi median sau indiferent de
sediul leziunii pentru cubital. Tulburările vegetative sunt mai întinse dacă leziunea
traumatică implică pe lângă nervi şi vase importante. Se constată:
-tulburări de sudoraţie: abolirea sudoraţiei în neurotmesis şi axonotmesis; în leziunile
parţiale se poate întâlni hipohidroză sau hiperhidroză,
-tulburări vasculare: iniţial după secţiunea nervului apare prin vazodilataţia paralitică:
piele caldă, roşietică, apoi după 3-4 saptămâni pielea devine rece, cianotică,
-tulburările trofice cutanate: tegumente netede lucioase după traumatism, apoi urmează
faza de descuamare pielea devine groasă, uscată, unghiile îşi pierd luciul, apar
neregularităţi pe suprafaţa lor; edemele apar în leziunile complete de sciatic, excepţional
la membrele superioare; ulceraţiile şi flictenele apar prin pierderea sensibilităţii în zona
respectivă, dispariţia reflexului de producere a neurokininei - polipeptidă cu rol
vazodilatator.

14.6.Examenele paraclinice în diagnosticul leziunilor traumatice ale nervilor periferici.

14.6.1.Examenul electric: electromiograma (fig.2), viteza de conducere nervoasă
constituie principala metodă de obiectivare a leziunii, permite urmărirea evoluţiei,
pronosticul. Electromiograma înregistrează biocurenţii ce iau naştere în muşchi în
momentul contracţiei. Dacă în mod normal se constată potenţiale de unităţi motorii,
denervarea musculară determină apariţia potenţialelor de fibrilaţie relativ precoce  la 2
săptămâni după întreruperea nervului. Potenţialele de fibrilaţie dispar dupa ce începe
reinervarea. Potenţialele de denervare au frecvenţă variabilă în funcţie de tensiunea de
contracţie musculară. Potenţialele de unităţi motorii de aspect polifazic, însoţite de
tendinţa de dispariţie a activităţii de fibrilaţie caracterizează regenerarea nervoasă.

A B

C D
 271

Fig. 2 Electromiograma în leziunile nervilor periferici: A aspect electromiografic normal:

potenţiale de unităţi motorii, B potenţiale de fibrilaţie, C potenţiale de denervare, D
potenţiale polifazice

Examenele electrice pot diferenţia neurapraxia de alte tipuri de leziuni, dar nu pot
distinge leziunile care pot recupera complet (trauma de grad 1 şi 2), parţial (trauma de
gradul 3), respectiv cele ce necesită tratament chirurgical.
14.6.2.Testele de sudoraţie : testul cu ninhidrină-Moberg 1958.
14.6.3.Termometria cutanată
14.6.4.Reflexul de axon: injectarea intradermică de histamină provoacă la pielea normală
o triplă reacţie: vazodilataţie, roşeaţă în formă de “flacără”, zone edemaţiate rotunde.
Metoda permite diagnosticul diferenţial între o leziune nervoasă distal de ganglion (în
care tripla reacţie este abolită sau este incompletă - fără roşeaţă) şi o leziune
preganglionară (în care răspunsul la histamină se menţine normal).
14.6.5.Blocarea nervoasă cu procaină se foloseşte uneori pentru nervii învecinaţi celui
presupus lezat pentru înlăturarea falselor mişcări şi evaluarea deficitului motor.

14.7.Consideraţii terapeutice în leziunile nervilor periferici

14.7.1.Degenerescenţa walleriană defineşte procesul ce implică axonii, cât şi tecile de
mielină aproape simultan, din a treia zi de la traumatism, întâlnit în axonotmesis şi
neurotmesis, constâ în fragmentarea axonilor iniţial de la nodurile Ranvier apoi de-a
lungul fibrei nervoase. Tecile de mielină se fragmentează în formaţiuni elipsoidale ce
conţin un fragment de axon – “camerele digestive” (Ramon y Cajal). Mielina
dezintegrată în granule lipidice este fagocitată de elemente histiocitare provenite din
modificarea celulelor Schwann. La nivelul secţiunii nervoase prin proliferarea marcată a
celulelor Schwann se formează gliomul pe capătul distal, iar pe capătul proximal al
secţiunii se constată nevromul proximal format prin proliferarea axonală anarhică, prin
ţesut cicatricial, precum şi o degenerare retrogadă de câtiva centrimetri.
14.7.2.Regenerarea apare la nivelul extremităţii proximale a nervului secţionat, la 1-3 zile
de la traumatism prin neoformare axonală terminală (prelungirea axonului de-a lungul
axului său) şi prin emiterea de colaterale de neoformaţie, dacă apare ţesutul cicatricial ce
constituie un obstacol. Se apreciază grosolan prin testul Tinel: percuţii distal de leziune
induc în caz că regenerarea este prezentă parestezii în teritoriul distal al nervului. În caz
de axonotmesis sau după sutura nervului regenerarea continuă în fragmentul distal al
nervului secţionat – celule Schwann proliferarează din ambele capete ale leziunii
nervoase orientând creşterea axonală - dupa un timp ( 6 săptămâni) în funcţie de: felul
traumei, prezenţa infecţiei, amploarea cicatricii locale. Se consideră că tubii endoneurali
 272

rămân permeabili timp de un an de la leziune, permiţând regenerarea nervoasă, după

care ei se îngustează progresiv prin depunere de colagen.
14.7.3.Pe de altă parte aprecierea evoluţiei unei leziuni nervoase se stabileşte pe
competiţia între viteza de crestere axonală – în medie 1 mm/zi (Seddon) - caracteristică
fiecărui nerv, perioada de latenţă până la pătrunderea axonilor în capătul distal al
nervului şi limita de timp în care tubii endoneurali mai sunt permeabili sau placa neuro-
motorie funcţionează (20-24 luni). Rezultatul funcţional depinde şi de capacitatea
creierului de a se adapta impulsurilor aferente inadecuate ce corespund nealinierii
axonale la locul de sutură – aceasta stă la baza conceptului actual de “reeducare
senzorială”.
14.7.4.Regenerarea axonală depinde de: topografia leziunii - leziunile proximale ale
nervilor periferici recuperează mai repede decât leziunile distale, tipul fibrelor ce
caracterizează nervul respectiv: predominent motor (radialul, cruralul) cu pronostic mai
bun decât nervii micşti (medianul, cubitalul), unde confuzia în timpul regenerării axonale
este posibilă: axonii motori pot trece în tubii endoneurali de fibre senzitive, de felul
regenerării la nivelul plăcii motorii: fibre pentru agonişti pot ajunge la antagonişti
afectând pronosticul. Regenerarea axonală se apreciază clinic, electromiografic, prin teste
sudorale, vazo - motorii.
14.7.5.Protecţia tegumentului, a muşchilor şi a articulaţiilor pentru evitarea tulburărilor
trofice, a contracturii muşchiului afectat, a anchilozele articulare. De aceea se recomandă
masajul muşchilor, mobilizarea pasivă a articulaţiilor.
14.7.6.Precizarea corectă a tipului de leziune în traumatismele închise între axonotmesis
şi neurotmesis. Rezecţia nejustificată a nervului este evitată prin utilizarea studiilor
electrice intraoperatorii – Kline 1991, care folosesc stimularea bipolară şi electrozi de
înregistrare a potenţialului de acţiune. Absenţa acestuia în segmentul nervos explorat
impune rezecţia leziunii.
14.7.7.Restabilirea continuităţii anatomice a nervului se face “per primam” doar în cazul
secţionării accidentale a unui nerv periferic intraoperator. Deşi sutura “per primam” nu se
face pentru că: epinervul este mai puţin rezistent la sutură imediat după traumatism, riscul
infecţiei, lipsa personalului şi a instrumentarului adecuat, în cazul unei plăgi cu interesare
nervoasă este utilă identificarea şi fixarea capetelor nervoase, care altfel se pot retracta.
Sutura “per secundam” se face după vindecarea aseptică a plăgii, la 21-30 zile de la
traumatism.
14.7.8.Este obligatorie utilizarea instrumentarului microchirurgical, a microscopului
operator, a coagulării bipolare. Nervul trebuie expus pe o suprafaţă largă, ceea ce
permite mobilizarea capetelor nervoase, dar şi respectarea excursiei longitudinale a
nervului în timpul mişcărilor, excizia ţesuturilor cicatriciale până se ajunge la ţesut
sănătos, disecţia nervului va fi suficientă evitând devascularizaţia lui.
14.7.9.Există tehnici diferite de sutură adaptate tipului de nervi (monofasciculari - un
fascicul cu mulţi axoni ex: ramul terminal al nervilor digitali, oligofasciculari - axoni
micşti senzitivi şi motori ex: nervul cubital la cot, polifasciculari - multe fascicule mici la
locul de secţiune). Astfel sutura se poate face: prin anastomoza capetelor nervoase cap la
cap utilizând sutura epinervului cu fire separate sau în surjet (utilă nervilor
monofasciculari şi polifasciculari), sutura interfasciculară (utilă tipului oligofascicular -
Milesi), grefa nervoasă (homogrefa, respectiv autogrefa cu segment de nerv prelevat din
nervul sural, nervii cutani antibrahiali; capătul distal va avea o grosime de 2-5 mm).
 273

Nu există o metodă universală de sutură în caz de transsecţiune a nervului, de asemenea

nu există nici o dovadă clinică sau experimentală asupra superiorităţii unei tehnici de
sutură. Nervii membrului superior sunt polifasciculari în porţiunea superioară a braţului,
oligofasciculari la nivelul antebraţului şi monofasciculari la nivelul mâinii. O altă
trăsătura anatomică este excursia longitudinală a nervului. De exemplu în cazul suturii
nervului median în 1/3 distală a antebraţului este necesară utilizarea unei grefe nervoase
de 15 mm pentru a facilita mişcările de flexie şi extensie a mâinii pe antebraţ.
Sutura epineurală (fig.3) are avantajele următoare: se poate face atât în segmentele
proximale, cât şi distale ale nervului, se execută uşor, implică o disecţie nervoasă
minimă, este tehnica de sutură ce oferă rezistenţa maximă la tracţiune, implică păstrarea
alinierii tubilor endoneurali din capătul proximal şi distal, ca şi respectarea vascularizaţiei
epineurale. Dezavantajele metodei: este o sutură a întregului nerv, care poate ascunde
nealinierea corespunzătoare a capetelor nervoase.
Sutura interfasciculară este potenţial mai precisă decât sutura epineurală pentru
considerentul teoretic al unei alinieri mai precise a fasciculelor nervoase, mai ales pentru
fibrele motorii, fiind de preferat în segmentele distale ale nervilor periferici, unde există o
definire precisă a fibrelor nervoase, mai ales a fibrelor motorii. Dezavantajele metodei
sunt legate de trauma operatorie a fibrelor nervoase, materialul de sutură suplimentar ce
poate genera cicatrici postoperatorii.
Arhitectura fasciculară a nervului, nivelul traumei, calitatea ţesutului epineural dictează
alegerea tehnicii. Uneori se folosesc ambele tehnici de sutură sau sunt situaţii când doar
una din tehnici poate fi folosită (Milesi 1990).
14.7.10.İndiferent de tehnica adoptată se recomandă respectarea orientării fasciculare
pentru a permite trecerea axonilor din tubul endoneural proximal în cel distal, evitarea
suturii în tensiune a capetelor nervoase.
14.7.11.Se folosesc fire de sutură din nylon 8.0 – 9.0, clei de fibrină, laserul cu argon (ce
permite conversia hematiilor dupa absorbţia derivaţiilor de porfirină într-un adeziv) sau
dioxid de carbon (realizarea unui film de fibrină adeziv), tehnica tubulării (Gluck 1880),
interpunerea de muşchi. În cazul nevromului, după secţionarea acestuia cu lama de ras,
dacă din cauza lipsei substanţei nervoase nu se pot apoziţiona capetele nervoase se poate
recurge la transpoziţie nervoasă (ex: cubitalul), grefa autologă (fig.4) cu nerv sural,
cutan femural lateral, nervul cutan antebrahial, nervul cutan antebrahial lateral sau
ramul cutan posterior al nervului ulnar; allogrefe (ce depind de statusul de
histocompatibilitate al donatorului şi al gazdei), grefe nervoase libere vascularizate (Ham
1976) utile dacă lipsa de substanţă nervoasă este de peste 10 cm. Tehnicile de viitor fiind
elongaţia nervului, chirurgia “celulei nervoase”
14.7.12.Rezultatele neurorafiei diferă după autor, metoda şi instrumentarul folosit,
folosind tehnica microchirurgicală se obtin rezultate bune în 94% din cazuri.
14.7.13.Recuperarea intensă postoperatorie pentru evitarea atrofiilor musculare, a
anchilozelor, pasivă, dar şi activă este obligatorie.
14.7.14.În cazul leziunilor posttraumatice nervoase definitive, corectarea deficitelor
motorii se poate face prin transpoziţii, artrodeze, eventual chiar pentru o reinserţie socială
optimă proteza membrului afectat.
 274

Fig. 3 Sutură epineurală a fibrei nervoase

Fig 4. Modalităţi de grefe autologe în 1/3 distală a antebraţului

14.8.Paraliziile posttraumatice de plex brahial apar prin elongaţie sau după plăgi
penetrante. Este de remarcat că majoritatea traumatismelor de plex brahial indică
maximum deficit la debut. Paraliziile posttraumatice de plex brahial sunt:

14.8.1.paralizii posttraumatice de plex brahial prin ruptura fibrelor - leziunea este

postganglionară, deci atât fibrele senzitive, cât şi cele motorii sunt interesate în
degenerarea walleriană.

14.8.2.paralizii posttraumatice de plex brahial prin avulsia fibrelor - leziunea este

preganglionară, deci proximală de ganglionul spinal, iar fibrele senzitive distale menţin
conductivitatea fără a fi implicate în degenerarea walleriană, spre deosebire de fibrele
motorii care sunt afectate. Argumente pentru o leziune preganglionară: sindromul Horner
(o leziune preganglionară întrerupe fibrele comunicante albe), paralizia muşchilor
serratus anterior - nervul toracic lung şi a romboizilor - nervul dorsal scapular, durerea
neuropată precoce este un argument pentru avulsia nervului, EMG peste 3 săptămâni
indică potenţiale de denervare în muşchii paraspinali prin absenţa input-ului neural,
decelarea potenţialelor nervoase de acţiune senzoriale normale chiar în teritorii
anestezice - dovadă ca axomul şi ganglionul spinal sunt intacţi, prezenţa meningocelului
pe mielografie poate sugera diagnosticul.
 275

14.8.3.Leziunile de plex brahial în 1/3 din cazuri se însoţesc şi de leziuni vasculare

asociate.
14.8.4.În identificarea componentelor plexului brahial afectat, anamneza este utilă pentru
a preciza poziţia braţului în accident: braţul tras în jos - trunchiul superior este afectat,
braţul tras lateral - trunchiul lateral, braţul tras în sus - trunchiul inferior.

14.8.5. În clinică se întâlnesc:

-paralizia completă a plexului brahial: atitudinea membrului este "în limbă de clopot":
membrul superior este balant pe lângă corp, nu se constată mişcări active, reflexele sunt
abolite, atrofia muşchilor este globală, uneori tulburări trofice şi cianoză.
-paralizia porţiunii superioare a plexului, de tip Duchenne-Erb - interesând rădăcinile
C5-C6, prin accidente de motocicletă, traumatisme obstetricale în expulzie. Se constată
paralizia şi atrofia muşchilor deltoid, biceps, brahial anterior, lung supinator, marele
dorsal, marele pectoral, marele dinţat. Mişcările sunt abolite sau limitate în articulaţia
scapulo-humerală, dar cele în articulaţia carpiană şi a degetelor este posibilă, cu tulburări
de sensibilitate în teritoriul nervilor lezaţi.
-paralizia de tip mijlociu în leziunea rădăcinii C7, întâlnită rar izolat, implică teritoriul
nervului radial asociată uneori cu leziunea nervului axilar.
-paralizia de tip inferior, de tip Klumpke-Dejerine, prin leziunea C8-T1, implică
predominenent muşchii inervaţi de nervii median şi ulnar, uneori şi sindrom Claude
Bernard Horner prin interceptarea fibrelor simpatice ale ganglionului cervical superior.

Paralizia de plex brahial la nou născuţi are o incidenţă de 0,3-2/1000 nou născuţi, este
predominent de tip superior C5-C6; paraliziile de tip superior şi inferior se constată în
20%, paraliziile de tip inferior sunt rare 2%; leziunile bilaterale sunt întâlnite în 4%.
Majoritatea paraliziilor de plex brahial la nou născuţi se remit spontan în 90-95%.

14.8.6.İnvestigaţii paraclinice
-rx. col cervicală - în prima zi de la accident, poate indica o fractură cervicală cu avulsia
procesului transvers C4-C7
-rx. apex pulmonar pentru a evidenţia prima coasta - fractura primei coaste se însoţeste
adesea de lezarea trunchiului inferior şi de leziuni vasculare importante
-rx. cord pulmon pentru a exclude o paralizie a diafragmului
-electromiograma se va efectua după 3 saptămâni de la accident pentru muşchii perferici
şi para spinoşi (de exemplu romboidul este inervat de n. scapular dorsal C 5). Se poate
dovedi denervare pe muşchii care clinic sunt paralizaţi.
-determinarea vitezei de conducere nervoasă,
-determinarea potenţialelor evocate somato-senzoriale permit diagnosticul diferential
între o leziune preganglionară, de cea postganglionară.
-la 8 săptămâni de la accident mielografie, explorare prin RM (Nagano 1989): se pot
evidenţia pseudomeningocele, contuzie medulară asociată, chiar avulsie radiculară (fig.5)
 276

Fig 5 Explorare prin RM în avulsiile radiculare

14.8.7.Tratamentul in leziunile de plex brahial posttraumatice

14.8.7.1.conservator:
-la pacienţii care se prezintă la medic după un an,
-la cei cu leziuni multiple proximale,
-în caz de leziuni ale plexului brahial inferior şi mediu la adulţi: acestea sunt şi
contraindicaţiile gestului chirurgical,
-în leziunile prin tracţiune cu interesare postganglionară incomplete, în leziunile prin
armă de foc care de obicei nu secţionează nervii.
Se va aprecia remisiunea deficitului proximal, utilizând tratament conservator/fizioterapic
după primele 3-5 luni de la accident, în caz de persistenţă a simptomatologiei se
recomandă explorarea chirurgicală.

14.8.7.2.chirurgical:
-se adresează cazurilor cu deficite progresive, expresie frecventă a leziunilor vasculare:
pseudoanevrism, fistulă arterio-venoasă, hematom, care trebuie explorate imediat
-în leziunile iatrogene induse de bisturiu se recomandă explorarea în primele 72 ore şi
sutura fără tensiune;
-în leziuni complete (fără ameliorare clinică sau EMG în 2-5 luni, ce excepţia leziunilor
de plex brahial inferior care sunt fără indicaţie neurochirurgicală),
-în leziunile incomplete ce nu răspund la tratamentul medical,
-în cazul nevroamelor în continuitate,
-în cazul durerilor severe rezistente la tratamentul medicamentos, precum şi în caz de
cauzalgie.
14.8.6.3.Tehnicile chirurgicale sunt:
-abordul direct: neuroliză, neurorafie prin apoziţie primară a capetelor nervoase, grefă;
-neurotizare: intraplexală (nervul toracic lung, subscapular), extraplexală (nervi
intercostali, spinalul accesoriu),
-transpoziţii musculotendinoase (ex: trapezul şi latissimus dorsi pe deltoid, tricepsul pe
biceps),
-artrodeza umărului,
 277

-amputaţia,
-tratamentul durerii prin deaferentare: neuroliză, DREZ (dorsal root entry zone ce
vizează distrugerea neuronilor din cornul dorsal medular de la stratul 1 la 5, folosind
tehnica microchirurgicală cu coagulare bipolară, termocoagularea prin radiofrecvenţă,
laserul, ultrasunetele), stimularea nucleului ventro-lateral talamic.
Tratamentul chirurgical precoce se recomandă în avulsiile radiculare (fig.6.), ca şi în
cazurile selecţionate de explorare a plexului brahial (Magalon 1988, Narakas 1993). În
leziuni contuze se recomandă tratamentul “per secundam” la 2-4 săptămâni, ceea ce
permite delimitarea ţesutului neural sănătos.

Fig. 6 Aspecte intraoperatorii în avulsiile radiculare

În explorarea ramurilor nervoase se recomandă electrostimularea bipolară şi înregistrarea

potenţialului de acţiune nervoasă. Rezultatele cele mai bune la sutură sunt ale trunchiului
superior, ale fasciculului lateral, ale nervilor: axilar, radial, musculocutan.
Pronosticul depinde de: vârstă, cauza şi tipul de leziune (leziuni infraclaviculare au un
pronostic mai bun decât cele supraclaviculare, iar la nivel supraclavicular rădăcinile
proximale suturate au un pronostic mai bun decât cele distale), momentul operator,
tehnica folosită, numărul şi lungimea grefelor.