SPITALUL: JUDEȚEAN DE URGENTA MEDIC: I.N.

CONSTANȚA
SECTIA: CHIRURGIE

DOSAR
DE
INGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

NUME: V PRENUME: R
VARSTA: 27 SEXUL:F DOMICILIUL-LOC.: Tuzla
STRADA: Bălții NR.: 17 BL.:-
SC.: - ET.: - AP: - JUDETUL:Constanța

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII- ANUL: 2020 LUNA: 02 ZIUA: 09 ORA: 16:30

DARA EXTERNARII- ANUL: 2020 LUNA: 02 ZIUA: 14 ORA: 13:40
MOTIVELE INTERNARII: grețuri, vărsaturi, febră moderată (380 C), durere in fosa iliacă dreaptă
tahipnee, tahicardie, cefalee, insomnie.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: apendicită acută

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: căsătorită NR. COPII: 1

SITUATIA SOCIALA: angajată PROFESIA: funcționar public
CONDITII DE LOCUIT: bune,locuiește la casă, împreună cu soțul și copilul într-o casă cu 4
camere.
 PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: V. PRENUME: M.
ADRESA :Tuzla TEL:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE: neagă alte afecțiuni

PERSONALE-FIZIOLOGICE: neagă alte afecțiuni

PERSONALE-PATOLOGICE: neagă alte afecțiuni

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: fără importanță

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta declară că în urmă cu 5 zile au apărut grețurile și vărsăturile, iar de 24 de ore au început
durerile in fosa iliacă dreaptă. Sa prezentat la spital pentru consult si investigații.
Stare generala este alterata.
Tegumente si mucoase normal colorate.
Ţesut subcutanat normal reprezentat.
Ţesut muscular normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular: - integrumorfofunctional.
Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil
 PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: algocalmin
metroclopramid
ser fiziologic
glucoză de 5%

EXAMINARI: V.S.H, glicemie, RH, grup sanguin, uree

HLG, sumar urina, T.S , T.C., amilazemie, amilazurie, eco
abdominal, radioscopie pulmonara, elecrocardiograma

REGIMUL:

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: I: 172 CM G: 64 KG T.A.: 130/ 70 mm Hg

0
P: 96 b/min T: 38 C R: 23 r/min VAZ: bun AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
01.A RESPIRA: Pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre,torace normal
conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent, tahipnee cu o
frecventa a respiratiilor de 23/min. Mucoasa respiratorie umeda cu secretii reduse.
Cord situat in limite normale. Tahicardie- 96 pulsatii/min TA= 130/70 mmHg. Soc apexian situat
in spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculara.
Tegumentele sunt calde ,normocrome ,umede datorita febrei care ii cauzeaza transpiratii.
02.A MANCA, A BEA: Bolnava prezinta de cateva zile un apetit scazut datorita senzatiei de
greata si prezentei varsaturilor.
Consuma de regula 1800-2000 ml lichide / 24 ore,insa de la debutul bolii nu se hidrateaza
corespunzator din cauza varsaturilor .
03.A ELIMINA: Pacienta prezinta mictiuni spontane,fiziologice,cu o frecventa de 3-4/zi ;
urini hipercrome ,aspect clar si o diureza scazuta de 500ml/24 h(oligurie datorită
nehidratarii corespunzatoare și pierderilor prin transpiratie datorita febrei ).
Tranzitul intestinal este absent de trei zile, motiv pentru care bolnava simte disconfort datorita
abdomenului meteorizat.
04.A TE MISCA: Pacienta se misca cu dificultate din cauza durerii persistente in fosa iliaca
dreapta.
Adopta o pozitie antalgica .
05.A DORMI, A TE ODIHNI: Pacienta are perturbata perioada de odihna si somn din
cauza durerilor,a senzatiei de greata si a varsaturilor .

06.A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:

Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta .Se imbraca adecvat mediului
ambiant si al mediului social.In spital are vestimentatie proprie.

07.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

Bolnava prezinta febra moderata ( T = 380C ), tegumente calde, umede, transpirate .

08.A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:

Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic,este preocupata de aspectul fizic.Pielea este
curata, unghiile ingrijite.

09.A EVITA PERICOLELE: Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza ,stie sa evite
pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni.Se adapteaza usor unor situatii noi.Despre
starea sa actuala de sanatate este ingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta .
Prezinta usoara anxietate.
10.A COMUNICA:
Este o persoana sociabila, vorbeste cu placere despre familia sa , despre locul sau de munca .

11.A TE RECREEA:
Asculta muzica,ii plac emisiunile gen spectacol.
O delecteaza gatitul.

12.A FI UTIL: Afirmativ din spusele ei releva ca este multumita de ceea ce a realizat pana in
momentul respectiv in viata ei .Doreste sa se vindece cat mai repede posibil sa poata pleca
acasa sa fie alaturi de familie .

13.A INVATA:
Pacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere ,pentru informatii personalului
medical care se ocupa de ingrijirea sa.

14.A-TI PRACTICA RELIGIA:

Este de religie ortodoxa ,merge regulat la biserica ,se roaga si se inchina zilnic pentru
sanatatea ei si a familiei sale.

ALERGIC LA: NU SE STIE ALERGIC LA UN MEDICAMENT.

ASPECTE PSIHOLOHGICE
STAREA DE CONSTIENTA: conștientă,orientată spațio-temporal

COMPORTAMENT: cooperant

MODUL DE INTERNARE-SINGUR: X SALVARE: FAMILIA: ALTUL:

PARTICULARITATI: este o persoana sociabilă

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIATA-SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:

MEDIUL (HABITAT)-RURAL: X URBAN:
OCUPATII (HOBBY): gradinăritul

PARTICULARITATI: este o persoana sociabilă, bine integrată în familie și societate

PROBLEME SOCIALE: -

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE.DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

1.Alterarea respirației din cauza durerii manifestată prin tahipnee.

2.Alimentație alterată cauzată de vărsături manifestata prin lipsa apetitului.
3. Eliminarea intestinală afectata din cauza bolii manifestată prin lipsă scaunelor.
4. Alterarea mobilitați cauzată de dureri în fosa iliacă dreaptă manifestată prin postură
inadecvată.
5.Insomnie cauzata de dureri manifestată prin dificultatea de a se odihnii.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE:
STABILIZARE,AMELIORARE: dupa intervenția chirurgicală boala se va ameliora vizibil.
AGRAVARE:

DECES:

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

,
1. acceptarea intervenției chirurgicale în cel mai scurt timp
2. să se reia tranzitul pentru gaze și materii fecale în 2-3 zile după operații
3. să părăsească spitalul în 7 zile
4. să demonstreze că știe regimul de viată

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

09.02.2020- pacienta se interneaza, i se recolteaza pentru exagemenele de laborator, I se fac

investigațiile pentru fixarea diagnosticului
10.02.2020 - pacienta este pregatita de operație și dusă în sala de operatie. Se incepe
tratamentul
cu antibiotice.
11.02.2020 - pacienta are scaun
12.02.2020 - se reia tranzitul intestinal
13.02.2020 - i se scoate sondă naso-gastrică și cea urinară
14.02.2020 - se scot firele, pacienta se externează

OBIECTIVUL GLOBAL

Pacienta să revină la nivel optim de sănătate, să-și reia rolul dau obișnuit în familie și societate,
 sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale, sa
înteleaga
importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale.

NUME: V. SECTIA: chirurgie

PRENUME: R. DIAGNOSTIC: apendicită acută

ALIMENTE PERMISE: : lapte, brânză de vaci, supe de legume, supe mucilaginoase,

peste slab fiert sau fript, caș dulce, fulgi de ovăz, compot neîndulcit, ceai
ALIMENTE INTERZISE: grasimi, muraturi, dulcuri, ceapa, usturoi

PREFERINTE ALIMENTARE: sarmale, pilaf, ciorbă

ALIMENTATIA

DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVATII

10.02.2020 18:00 P.E.V.
11.02.2020 07:00 P.E.V.
12:00 P.E.V.
18:00 P.E.V.
12-14.02.2020 Lapte
Supa de pui Tolereaza foarte bine
Iaurt lactatele.
Piure de cartofi
Brânză de vazi
Legume la cuptor
Compot neîndulcit
Ceai
NUME: V. SECTIA: chirurgie
PRENUME: R. DIAGNOSTIC:apendicită acută

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA

09.02.2020 Algocalmin f.I I:M.
Vitamina C fi
Metroclopramid f.I I.M.
Glucoza 5% I.V.
10.02.2020 Algocalmin f.I I.M.
Mialgin fI
Metroclopramid f.I I.M.
Glucoza 5% I.V.
Diazepam ½ f.
Vitamina C fi
11.02.2020 Algocalmin f.I IM.
Glucoza 5% I.V.
Mialgin fI
Vitamina C fi
12.02.2020 Algocalmin f.I IM
Glucoza 5% I.V.
Mialgin fI
Vitamina C fi
13.02.2020 Algocalmin f.I IM
Glucoza 5% I.V.

PRENUME: R. SECTIA: chirurgie

NUME: V. DIAGNOSTIC: apendicită acută

EXAMENE BIOLOGICE
DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA
09.02.2020 HLG
Grup sanguin şi Rh
V.S.H.
Glicemie
Uree
Hemoglobina
Leucocite
Hematocrit
Hematii
Time Quick
T.Howell
 Sumar urina
Amilazemie
Amilazurie
T.S.
T.C.

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

09.02.2020 Eco Abdominară
Radioscopie pulmonară
Electrocardiogramă
 NUME: V. SECTIA: chirurgie
PRENUME: R. DIAGNOSTIC: apendicită acută

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP PULS RESP T.A. DIUREZA SCAUN SEMNATURA

09.02.2020 16.5 380C 96 23 135/7
0 0
20.3 370C 88 29 125/7 1500
0 0 ml/24 h
10.02.2020 08.0 37,20C 80 20 110/7
0 0
20.0 37,10C 92 18 120/7 1500
0 0 ml/24 h
11.02.2020 08.0 370C 92 18 120/7 scaun
0 0
20.0 37,10C 80 19 110/6 1500
0 0 ml/24 h
12.02.2020 08.0 370C 91 22 120/7 scaun
 0 0
0
20.0 37,2 C 90 21 110/6 1500
0 0 ml/24 h
13.02.2020 08.0 37,10C 87 20 120/6
0 0
20.0 370C 89 18 110/7 1500 scaun
0 0 ml/24 h

OBSERVATII / EVOLUTIE

DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII

Pacienta se interneaza cu durere in fosa iliaca dreapta, greturi si
varsaturi. Diagnostul este Apendicita acuta.
Se recolteaza probe biologice pentru examenul de laborator si se fac
investigatiile necesare.
Se pregateste pacienta pentru preoperator si se intervine chirugical.
Interventia chirurgicala decurge fara complicatii.
Postoperator se supravegheaza plaga, periada de trezire, monitorizarea
 functiilor vitale, care se mentin normale, se monteaza sonda urinara.
Se controleaza diureza si scaunul, diureza este normal 1500ml/24h,
scaunul apare.
Primeste calmante si se supravegheaza plaga.
Pacienta este afebrila, pansamentul este curat, starea generala este
ameliorata.
Se scoate sonda urinara.
Se reia tranzitul.
Se scot firele.
Pacienta se externeaza, avand o stare genereala înbunatatita.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

Pentru recuperarea completă a pacientei se recomanda:

Control peste 2 zile pentru pansarea plăgii și pentru a preveni riscul unor complicații
A se evită efortul fizic in urmatoarea perioada
Respecarea regimului alimentar, evitarea alimentelor iritante, mestecarea îndelung a
alimentelor,
respectarea orarului de mese, evitarea alcoolului, renunțarea la fumat

MODUL DE EXTERNARE-SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:

OBSERVATII LA EXTERNARE

Pacienta a înțeles necesitatea respecatrii regimului de viață după externare.

Pacienta s-a declarat mulțumit de îngrijirile pe toată perioadă spitalizării.

CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale,tratamentul si efectele, evolutia

valorilor examenelor medicale, etc.
Pacienta V.R. in varsta de 27 de ani se prezinta la sectia de urgenta cu greata, varsaturi,
constipatie
si dureri in fosa iliaca dreapta.
Este internata, I se recolteaza probe biologice pentru examenul de laborator, I se fac investigatiile
necesare pentru punerea unui diagnostic corect.
Este operata, i se monteaza sonda urinara.
Evolutia postoperator este una favorabila, primeste tratament cu antibiotice pentru prevenirea
infectiei.
La internare pacienta are urmatoarele nevoi afectate: a respiră, a mânca, a bea, a elimină, a
dormi
a evită pericolele.
După operație pacientei i se administrează Glucoză pe cale parenterala și trepatat se introduce
un
regim alimentar adecvat bolii.
La internare pacienta nu a avut scaun de 3 zile și prezintă meteorism abdominal.
Pacienta are scaun.
Sonda urinara este scoasa pe 13.02.2020 iar pacienta mictioneaza spontan.
La internare, din cauza stării generale alterate și a durerii, pacienta este imobilizata la pat. După 2
zile de la operație pacienta se poate mișca, poate face scurte deplasări, urmând că la externare
să
se miște și să se deplaseze fără nici o problemă.
La internare pacienta are un facies obosit din cauza insomniilor, provocate de durerea
abdominala
Pacienta se externează pe data de 14.02.2020, având o stare vizibil ameliorată