Curs 3- Patologie digestiva

Cancerul esofagian

Cancerul esofagian (C.E.) desi are tendinta relativ tarzie de diseminare, reprezinta o localizare
cu un prognostic relative nefast datorita dificultatilor tehnice si limitelor de extirpare chirurgicala.
C.E. este reprezentat de 2 tipuri histo-patologice:

 Carcinoame si adenocarcinoame (cu punct de plecare in epiteliu esofagian)

 Sarcoame (cu punct de plecare in tesutul conjunctiv din structura esofagului)

Epidemiologie si incidenta

La noi in tara C.E. ocupa locul 4 in cadrul localizarilor pe tubul digestiv, fiind de 4 ori mai
frecvent la barbati decat la femei. Perioada de varsta cea mai expusa este de 50-65 de ani.
Etiopatogenic se pare ca alimentatia bogata in nitrosamine si nitriti, deficitul alimentar de
molibden si zinc joaca un rol important. De asemenea, rolul nociv al alcoolului si fumatului este
luat in considerare. La multi pacienti s-a evidentiat carenta de fier, carenta de multiple vitamine,
care probabil scad rezistenta celulelor epiteliului esofagian la agresiunea carcinogena.

Anumite afectiuni sunt considerate adevarate stari precanceroase:

 Acalazia cardiei cu evolutie indelungata prin procesul de esofagita cronica de fermentatie;

 Leziunile de esofagita postcaustica,mai ales la pacientii ce prezinta o disfagie incompleta
si nu au suferit vreun procedeu de esofagoplastie,fiind incriminate traumatismul
alimentar repetat;
 Agresiunea virala- virusul papilomului uman ce induce papilomatoza si leziuni displazice;
 Tumorile benigne si leziunile de diverticulita pot degenera malign;
 Esofagul Barrett( apare ca stomac pe dinauntru si esofag pe dinafara) ce se intalneste la
circa 10 % din pacientii cu boala de reflux gastroesofagian

Caile de extensie si evolutia CE

Propagarea CE se face local prin contiguitate, loco-regional pe cale limfatica iar metastazele la
distanta apar prim embolizare vasculara neoplazica.

Drenajul limfatic al esofagului este foarte complex, explicand dificultatile de limfadenectomie

chirurgicala. Diseminarea la distanta pe cale vasculara induce metastaze de obicei in ficat si
plamani.

Simptomatologie
Simptomatologia se instaleaza de obicei insidios,sindromul esofagian clasic ( disfagie,
regurgitatii si sialoree) aparand in perioada de stare si perioada finala a bolii. La multi pacienti nu
se descrie disfagia, simptomatologia fiind data de invazia tumorii primare in organele vecine sau
de metastazele la distanta. Disfagia este la inceput intermitenta, apoi progresiva cu grade diferite

Grad Definitie Incidenta

II Deglutitie normala. Inghite lichide si anumite 11%

alimente
III Inchite semisolide dar nu anumite mancaruri solide 30%
IV Inghite numai lichide 40%
V Nu poate bea lichide, inghite saliva 7%
VI Sialoree 12%

Durerea in functie de localizare, poate fi cervicala, retrosternala sau epigastrica.

Alte semen clinice pot fi: regurgitatiile, varsaturi esofagiene, tulburari dispeptice, diaree, stare
subfebrila ( traduce suprainfectarea tumorii), raguseala, voce bitonala(in invazia directa a
laringelui sau paralizia nervului recurent).

Extensia bolii in arborele traheo-bronsic este tradat de stridor. Metastazele hepatice sunt
exprimate clinic prin hepatomegalie, icter si dureri. In cazul tumorilor de cardia, anorexia si
scaderea in greutate preced aparitia disfagiei.
Fistula traheo-bronsica este tradata de tuse insotita de sufocare dupa ingestia de lichide-fiind
semn patognomonic pentru comunicarea patologica cu caile respiratorii.

Semnele generale sunt starea subfebrila si scaderea in greutate.

Complicatii si prognostic

In functie de zona invadata manifestarile pot fi foarte variate.

Invazia prin contiguitate a laringelui si traheei poate determina tulburari de fonatie, dispnee,
fenomene asfixice.

Invadarea nervilor recurenti induce paralizia corzilor vocale. Din esofagul toracic superior se
pot produce fistule esofago-traheale si esofago-brosice cu supuratii cronice pulmonare de
aspiratie.

Disfagia progresiva aduce bolnavul in final in stare de casexie.

 Prognosticul CE este in general nefavorabil, considerandu –se ca de la debutul
simptomatologiei speranta de viata a pacientului depaseste rar un an. Descoperirea CE in stadiu
in situ il face curabil avand un prognostic mult mai favorabil decat formele avansate.

Diagnosticul paraclinic

1. Tranzitul baritat esofagian si esogastric: este un examen important, se recomanda a fi

efectuat in strat subtire. Semiologia radiologica este foarte bogata descriindu-se multiple
modificari
 Modificari in mecanismul deglutitiei;
 Spasme peristaltice;
 Reflux baritat in laringe, trahee si bronhii;
 In forma ulcerata, semnul caracteristic este nisa maligna (leziune ovalara inconjurata de
burelet, situate inauntrul conturului esofagian);
 In cancerele proliferative, gigantice se pot observa imagini ulcero-vegetante.
2. Examenul endoscopic esofagian si biopsia dirijata trebuie efectuat de cate ori examenul
clinic si radiologic suspecteaza existent unui CE.
3. Tomografia computerizata determina existenta metastazelor hepatice si pulmonare,
apreciaza invazia locala si eventualele metastaze limfatice.
4. Examenul citologic esofagian ca tehinca de screening la populatia cu risc crescut permite
descoperirea CE. in faza presimptomatica, intodeauna rezecabila cu indice mare de
supravietuire la 5 ani.

Tratamentul chirugical al cancerului esofagian

Selectia cazurilor ce se preteaza la tratamentul chirurgical se bazeaza pe localizarea

tumorii,virsta pacientului,extensia bolii si stadiul de evolutie.

Pentru rezultatul esofagectomiei este important statusul nutritional la bolnavului. Nivelul scazut
al proteinelor serice ( albumine serice sub 3,4g/dl) , afectarea sistemului cardio-vascular si o
stare nutritionala precara afecteaza rezistenta la infectie a pacientului si cicatrizarea
anastomozelor.

Tumorile cervicale,ce invadeaza zona toracica superioara sint de obicei greu rezecabile.
Tumorile treimii medii ce nu penetreaza dincolo de peretele esofagian si nu au metastaze
limfatice sint potential curabile.Tumorile esofagului inferior si cardiei sint frecvent
adenocarcinoame-tratamentul este curative si consta in rezectia in bloc.Din cauza propagarii
longitudinale pe cale submucoasa este necesara o rezectie de 10cm de esofag normal de deasupra
tumorii si ablatia a 50% din stomacul proximal, refacerea continuitatii digestive necesitind o
interpozitie colica.

Virsta pacientului- peste 75ani nu se mai practica rezectie din cauza riscului anestezico-
chirurgical.
Stadiul avansat al bolii, cu complicatii(paralizie de nerv recurrent, fistula esofago-traheala,
revarsat pleural malign, metastaze hepatice, vertebrale, pulmonare), tumori cu extensie
longitudinala peste 8cm, exclude cura chirurgicala radical.

Daca exista posibilitatea esofagectomiei este nevoie de reconstructie esofagiana. Reconstructia se

poate realiza cu stomac sau folosind colonul.

Tratament complementar in CE

1. Radioterapia nu ofera rezultate foarte bune, ameliorarea disfagiei este pe termen scurt.
2. Chimioterapia permite medicului sa trateze atat tumora primara cat si metastazele.

Combinatia chimioterapie+iradiere+chirurgie evidentiaza un numar mare de pacienti cu regresie

completa a tumorii uneori chiar inaintea tratamentului chirurgical.